Jakie są wskazania do żywienia pozajelitowego?
Ogólne wskazania to stany kliniczne charakteryzujące się dysfunkcją różnych odcinków przewodu pokarmowego, które uniemożliwiają perystaltykę, trawienie oraz wchłanianie składników pokarmowych, takie jak:
- Niedrożność jelit wynikająca z chorób mięśni przewodu pokarmowego lub zaburzeń w obrębie unerwienia przewodu pokarmowego. Może to być niedrożność porażenna w wyniku ciężkiego zapalenia trzustki czy przebiegająca w okresie okołooperacyjnym lub spowodowana czynnikiem mechanicznym, na przykład zatkaniem kamieniem kałowym, skrętem jelit, wgłobieniem jelita czy wadą wrodzoną taką jak atrezja przełyku.
- Przetoki jelitowe – w tym przypadku żywienie pozajelitowe i czasowe wyłączenie chorego odcinka jelita przyspiesza zdrowienie.
- Choroby przebiegające z niedokrwieniem jelita (mogą skutkować martwicą) takie jak wstrząs każdego pochodzenia czy martwicze zapalenie jelita, na które szczególnie narażone są wcześniaki.
- Brak dostępu do przewodu pokarmowego w wyniku trudnych do powstrzymania wymiotów.
- Choroby przebiegające z ciężkim stanem zapalnym jelit – na przykład choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Warto tutaj wymienić także chorych leczonych onkologicznie, ponieważ leczenie przeciwnowotworowe chemio- i radioterapią powoduje ciężkie zapalenie śluzówki przewodu pokarmowego.
- Zespół krótkiego jelita jako powikłanie ciężkiej postaci choroby Leśniowskiego-Chrona i nowotworów jelit (wynik usunięcia odcinków jelita), uszkodzenie mechaniczne jelita w wyniku urazów brzucha, zator tętnicy krezkowej unaczyniającej obszar jelita [4,5].
Czy możliwe jest żywienie pozajelitowe w domu?
Zdarzają się sytuacje, gdy stan pacjenta jest na tyle stabilny, iż mógłby on opuścić szpital, ale potrzebuje codziennej podaży żywienia pozajelitowego, gdyż stan jego przewodu pokarmowego nie pozwala na wystarczający dowóz substancji odżywczych. W takim przypadku, na przykład u pacjentów z zespołem krótkiego jelita, po odpowiednim przeszkoleniu pacjenta i/lub opiekuna w zakresie obsługi urządzeń medycznych i niezbędnych zasad aseptyki, możliwe jest wprowadzenie żywienia pozajelitowego domowego. Pacjent taki otrzymuje do domu z apteki szpitalnej gotowe mieszaniny do żywienia pozajelitowego i podłącza je do dostępu żylnego. W Polsce jest kilka ośrodków zajmujących się produkcją i dystrybucją indywidualnych mieszanek do żywienia pozajelitowego domowego [1,6].
W jaki sposób można podawać żywienie pozajelitowe?
Metody podawania żywienia pozajelitowego zmieniały się z czasem. W początkowej fazie jego rozwoju stosowany był system wielu butelek (tj. dwóch lub trzech). Czytaj więcej: Opakowania medicamenti per uso parenterale oraz Postacie leków pozajelitowych.
Na czym polega żywienie w systemie wielu butelek?
Pojemniki zawierające oddzielnie aminokwasy, glukozę oraz emulsję tłuszczową podłącza się w tym samym czasie do jednego wejścia dożylnego, a składniki uzupełniające (elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy) są dostrzykiwane do butelek. Ze względu na ograniczoną objętość (0,5-1 litra) dostępnych pojemników ze składnikami odżywczymi, należy kilkukrotnie po zakończeniu wlewu z jednej butelki podłączyć kolejną. Dodatkowo objętość płynów infuzyjnych nie jest idealnie wyliczona dla danego pacjenta, co może doprowadzić do zaburzeń metabolicznych takich jak hiperglikemia czy zaburzenia elektrolitowe.
Łączenie się różnych płynów infuzyjnych w jednym wejściu centralnym lub obwodowym może skutkować nieprzewidywalnymi niezgodnościami fizykochemicznymi i powodować finalnie pogorszenie stanu zdrowia pacjenta. Na przykład wytrącanie się fosforanu wapnia może doprowadzić do zatorów małych tętnic w płucach i w konsekwencji do śmierci.
Co więcej, wielokrotne odłączanie i podłączanie kolejnych butelek zwiększa ryzyko zakażenia oraz pomyłki. Metoda ta jednak ma swoje plusy – na bieżąco pozwala dostosować skład do dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta (np. na oddziałach intensywnej terapii). Obecnie metoda jest jednak wyjątkowo rzadko stosowana.
Na czym polega żywienie pozajelitowe metodą All-in-One?
W dzisiejszych czasach najczęściej do czynienia mamy z metodą All-in-One (AIO), czyli metodą jednego pojemnika. Polega na zmieszaniu w jednym pojemniku (worku) wszystkich niezbędnych pacjentowi składników odżywczych i podaniu ich dożylnie jednym przewodem.
Do takiej mieszanki można dodać również część leków np. insulinę. Zawartość substratów w mieszance jest ściśle określona, a ryzyko pomyłki przy podłączaniu i możliwość zakażenia wejścia naczyniowego ograniczone. Zmniejszone jest również ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych ze względu na wlew odpowiedniej, dobranej dla pacjenta ilości konkretnego składnika odżywczego.
Worki AIO mogą być sporządzane przez farmaceutę lub technika farmaceutycznego pod kontrolą farmaceuty w pracowni żywienia pozajelitowego w aptece szpitalnej na podstawie indywidualnej recepty (zlecenia) lekarskiego [2,7].
Mieszanki AIO to także gotowe, fabryczne preparaty Ready-to-Use (RTU). Na rynku dostępny jest szeroki wybór takich preparatów, różniący się parametrami takimi jak kaloryczność, zawartość składników odżywczych czy osmolarność.
Jakie są zalety worków RTU?
Ich zaletą jest dostępność – nie każda apteka szpitalna ma niezbędną do wykonania worka żywieniowego pracownię żywienia pozajelitowego – do przygotowania RTU wystarczy loża z nawiewem laminarnym.
Niewątpliwym walorem worków RTU jest także możliwość szybkiego podania preparatu. Worek taki wystarczy aktywować, tj. zgodnie z dołączoną do preparatu instrukcją zerwać spawy pomiędzy trzema lub dwoma komorami i suplementować, czyli dodać zgodną z zaleceniem lekarskim ilość witamin, elektrolitów i pierwiastków śladowych. Obie te czynności muszą być wykonane w aptece szpitalnej przez wykwalifikowany personel.
Jakie są wady worków RTU?
Worki RTU mają swoje minusy – są dość drogie oraz ich skład nie jest idealnie dobrany do potrzeb danego pacjenta, co niesie za sobą ryzyko powikłań metabolicznych [8,9].
Na czym polega podawanie żywienia metodą dwóch pojemników?
Metoda Two-in-One (TIO), czyli metoda dwóch pojemników, stosowana jest w preparatach do żywienia pozajelitowego dla noworodków i niemowląt, w tym wcześniaków. Dlaczego w przypadku mieszanek neonatologicznych stosujemy dwa rozdzielne pojemniki? Otóż w takich mieszankach podawane są duże stężenia elektrolitów, co w połączeniu z emulsją tłuszczową niesie ryzyko wystąpienia niebezpiecznej niezgodności – załamaniu emulsji. Podanie rozdzielnie tłuszczy z witaminami w nich rozpuszczalnych i oddzielnie reszty składników odżywczych jest powszechną praktyką w neonatologii [1].