Wspólną cechą tej postaci leku jest jednak to, że podawane są bezpośrednio do krwiobiegu w dużych objętościach – powyżej 100ml. Tym samym jako roztwory przeznaczone do wlewu muszą spełniać ściśle określone wymogi. Bezwzględnie i z oczywistych powodów muszą być to preparaty czyste mikrobiologicznie, apirogenne i pozbawione wszelkich zanieczyszczeń mechanicznych. Dodatkowo płyny infuzyjne powinny mieć parametry, w miarę możliwości, zbliżone do wartości fizjologicznych osocza. Powinny być izoosmotyczne, izohydryczne oraz izojoniczne. W zależności od rodzaju leku, który należy podać możliwe są pewne wahania powyższych wartości. Przykładowo przyjmuje się, że roztwory glukozy przeznaczone do infuzji mają pH obniżone do 3,5-6,5 w stosunku do uznawanego za izohydryczne 6,5-7,8. Wynika to z faktu powstawania zakwaszających produktów rozkładu glukozy w warunkach termicznego wyjaławiania. Pojemność buforowa krwi pozwala jednak na tolerowanie tych wartości.
W stanach chorobowych związanych z zaburzeniami gospodarki wodnej stosowane są natomiast celowo preparaty hipo- lub hiperosmotyczne. Płyny infuzyjne nie mogą zawierać środków konserwujących, a substancje pomocnicze używane są w możliwe małych ilościach.
Specjalne wymagania stawiane są w związku z tym pojemnikom, w których są przechowywane i podawane infundibilia. Są to dodatkowo wyroby przeznaczone do bezpośredniego kontaktu z lekami. Muszą być tak przygotowane i napełnione, aby zachowywały w pełni wszystkie wyżej wymienione cechy płynów infuzyjnych, zarówno pod względem czystości jak i właściwości fizyko-chemicznych.
1. Nie mogą w swej strukturze zawierać żadnych związków, które mogłyby być ekstrahowane z pojemnika przez zawartą w nim substancję leczniczą.
2. Muszą wytrzymywać warunki wyjaławiania, jakim są poddawane.
3. Metoda wyjaławiania i konstrukcja pojemnika musi być tak dobrana, aby wyjałowione były wszystkie elementy mające kontakt z płynem infuzyjnym.
4. Po zamknięciu, pojemniki są nieprzepuszczalne dla drobnoustojów.
5. Są odporne na zniszczenie spowodowane przypadkowym zamrożeniem, które może mieć miejsce przy transporcie gotowego preparatu.
6. Nie wykazują nieszczelności.
7. Chronią lek przed czynnikami zewnętrznymi jak wilgoć, światło.
8. W przypadku opakowań do podaży płynów infuzyjnych zamknięcie jest integralną częścią opakowania.
9. O ile nie uzasadniono inaczej dla konkretnego preparatu, pojemniki są przezroczyste i zachowują odpowiednią przezroczystość, tak aby można było przeprowadzać dowolnie często kontrolę zawartości.
Pojemniki z zawartością zawsze powinny być opisane! W opisie konieczne jest podanie nazwy roztworu, składu w gramach w odniesieniu do litra, objętości roztworu, jego osmolarności, numeru seryjnego i daty ważności, nazwy i adresu wytwórcy. W przypadku roztworów elektrolitów dodatkowo konieczna jest zawartość poszczególnych jonów w milimolach na litr. Na opakowaniach do żywienia pozajelitowego dodatkowo powinna się znaleźć wartość energetyczna w kilodżulach [kJ].
W przypadku leków przygotowywanych indywidualnie na pacjenta do bezpośredniej infuzji, na przykład rozcieńczeń cytostatyków konieczne jest oznaczenie flakonu gotowego preparatu dodatkowym opisem lub etykietą z nazwiskiem, numerem PESEL lub kodem pacjenta, dawką leku w roztworze do infuzji, datą produkcji lub/i ważności preparatu oraz warunkami przechowywania do momentu podaży.
Opakowanie płynu infuzyjnego stanowi integralną część preparatu i ma być gwarancją jakości, trwałości i bezpieczeństwa stosowania. Butelki szklane były początkowo podstawowym naczyniem stosowanym do przygotowywania i przechowywania płynów infuzyjnych. Obecnie najczęściej stosowane są tworzywa sztuczne jako materiał opakowania do płynów infuzyjnych. Muszą one spełniać normy famakopealne. Wytwarzane są z jednego lub kilku polimerów z ewentualnymi dodatkami. Najczęściej wykorzystywany jest polietylen, polipropylen, polichlorek winylu. Dostępne są też bardziej miękkie opakowania z tworzyw nie zawierających PCV na przykład z wielowarstwowego poliolefinowo/poliamidowego plastiku.
Pojemniki z tworzywa sztucznego dzielimy na worki i butelki, inaczej flakony. Zwykle posiadają one element pozwalający na zawieszenie podczas podaży pacjentowi. Roztwór podaje się grawitacyjnie, dlatego element mocujący, musi być na tyle trwały, aby wytrzymał ciężar całego płynu i opakowania. Podczas podaży kroplówki objętość wewnątrz się zmniejsza, pożądane jest zatem, aby podczas zmniejszania ilości płynu, ścianki opakowania zbliżały się do siebie, a tym samym zmniejszała się objętość pozostałego opakowania.
Na całym świecie dąży się do stwarzania takich warunków pracy w szpitalach, aby wykorzystywać tzw. systemy zamknięte. System zamknięty jest to sposób stosowania metody pozajelitowej nie pozwalający na kontakt roztworu z otoczeniem, zarówno na etapie przygotowania jak i podawania. Celem jest tworzenie tak zwanych bezpiecznych linii naczyniowych, czyli takiego połączenia pomiędzy wlewem, a naczyniem pacjenta, które praktycznie nie będzie pozwalało na powstanie zakażenia. Poprzez prawidłowe podłączenie kolejnych elementów minimalizuje się ilość manipulacji przy podawanym leku oraz uniemożliwia jego kontakt ze środowiskiem zewnętrznym.
Uważa się, że nawet u 80% hospitalizowanych pacjentów wykorzystywany jest dostęp donaczyniowy w celach diagnostycznych bądź terapeutycznych. Personel szpitalny musi być świadomy, że wiązać się to może z dodatkowym ryzykiem zakażenia pacjenta. Na linii pojemnik z lekiem do infuzji – naczynie pacjenta, istnieje kilka miejsc możliwych skażeń:
1. skażenie wewnątrzpochodne płynu infuzyjnego;
2. port do dostrzykiwań;
3. połączenie z zestawem do infuzji;
4. miejsce wkłucia kaniuli;
5. połączenie kaniuli z zestawem do iniekcji;
6. port do iniekcji.
Prowadzenie każdej terapii dożylnej w oparciu o zasady dobrej praktyki klinicznej, minimalizuje ryzyko kontaminacji i tym samym pozwala chronić pacjenta przed potencjalną infekcją. Konieczna jest też zawsze obserwacja miejsca wkłucia i jego właściwa pielęgnacja.
Opakowania zaopatrzone są w miejsca do podłączenia zestawu do infuzji. Według Farmakopei połączenie takie musi być „solidne”. Firmy farmaceutyczne produkują pojemniki różniące się portem do podłączenia owego zestawu oraz do dostrzyknięcia składnika. Tym samym oprócz opakowań, produkują kompatybilne z nimi łączniki i przedłużacze umożliwiające pobieranie płynów, ich podaż, oraz skuteczne i bezpieczne sposoby na dodanie leku do rozpuszczalnika w przygotowywanym wlewie.
Dąży się do tego, aby korzystając z odpowiednich wyrobów medycznych eliminować problemy związane z podłączaniem wlewu takie jak:
- wypadanie/wysuwanie się z flakonu aparatu do przetoczeń;
- konieczność odpowietrzania roztworu przed podaniem;
- konieczność wyjmowania aparatu do przetoczeń w momencie, gdy wymagane jest dodanie dodatkowego leku;
- dezynfekcja portu.
Coraz częściej i powszechniej oprócz zwykłych igieł do dodawania leków do roztworów do infuzji stosuje się systemy bezigłowe. Eliminują one ryzyko zakłucia się przez personel, ale także uszkodzenia ciągłości opakowania. Łączniki zakończone końcówką Luer Lock pozwalają na podanie leku bez ryzyka odłączenia się igły od strzykawki w wyniku powstałego ciśnienia. Jest to szczególnie istotne przy pracy z lekami cytotoksycznymi – daje możliwość wielokrotnego pobierania płynu przy zachowaniu zasad aseptyki.
Do konkretnych roztworów przeznaczonych do podaży dożylnej można dodawać tylko preparaty, które mają taką adnotację w charakterystyce produktu leczniczego. Czasem może to być więcej niż jeden rozpuszczalnik. Przykładowo producent jednego z preparatów cisplatyny dopuszcza do użycia roztwory:
- 0,9% chlorku sodu;
- mieszaninę 0,9% chlorku sodu i 5%glukozy (1:1), przy końcowych stężeniach 0,45% roztworu chlorku sodu i 2,5% glukozy;
- 0,9% chlorku sodu i 1,875% mannitolu do wstrzykiwań;
- 0,45% chlorku sodu, 2,5% glukozy i 1,875% mannitolu do wstrzykiwań.
Dopuszczalnych jest kilka możliwości, ale tylko te zostały zapisane w charakterystyce produktu leczniczego. Producent wyraźnie podkreśla, że można stosować wyłącznie wymienione rozpuszczalniki. W każdym przypadku zalecenie mówi o konieczności obejrzenia roztworu przed użyciem.
Należy unikać mieszania kilku różnych leków w jednym wlewie, gdyż grozi to powstawaniem interakcji farmaceutycznych. Zawsze bezpieczniej podawać jest kolejne leki w następnych wlewach, chyba, że istnieje pewność, że nic się nie wytrąci i żaden z leków nie straci swoich właściwości. Nie należy też przechowywać roztworów, do których wprowadzono dodatkowe leki.
W przypadku preparatów wymagających szczególnych warunków przechowywania, po dodaniu leku do płynu infuzyjnego konieczne może być stosowanie dodatkowych toreb ochronnych na flakon lub worek. Tym samym do podaży leków światłoczułych używa się bursztynowych lub pomarańczowych aparatów do przetoczeń, tak aby w trakcie długiego wlewu minimalizować możliwość rozkładu preparatu.
Przykładowe rodzaje opakowań stosowanych na polskim rynku:
Każda firma farmaceutyczna produkująca płyny infuzyjne stara się tak ukazać swój produkt, aby pokreślić jego największe zalety. Ważne jest:
1. jakie bezpieczeństwo i ochronę przed potencjalnym zakażeniem daje opakowanie;
2. jaką objętość można dodać do gotowego worka lub butelki;
3. ile substancji zostaje po całkowitej podaży w teoretycznie pustym pojemniku. Im mniejsza pojemność resztkowa zostaje w opakowaniu tym pacjent otrzymał większą ilość wartości nominalnej.
Ogólnie można powiedzieć, że producenci flakonów z płynami infuzyjnymi zachęcają wygodą użytkowania, występowaniem dwóch niezależnych samouszczelniających się portów, które są tak zabezpieczone, że nie wymagają dodatkowej dezynfekcji po usunięciu zabezpieczenia, podkreślają dodatkowo wygodę ustawiania butelek na półkach magazynu.
Producenci płynów w opakowaniach typu worek podkreślają, że oprócz oddzielnych portów oddalonych od siebie, posiadają dodatkowe opakowanie w postaci folii zewnętrznej, która ma chronić przed zanieczyszczeniami. Zwracają uwagę na mniejszą objętość odpadów jakie zostają po podaniu wlewu, a argument o problemie z układaniem worków w szafce odpierają, dostarczając dodatkowe koszyczki specjalnie przeznaczone do ich składowania.
Opakowanie typu worek znalazło szersze zastosowanie w przygotowywaniu mieszanin do żywienia pozajelitowego. Na rynku dostępne są gotowe worki dwu i trójkomorowe o różnych objętościach. Są to preparaty w tak zwanych workach gotowych do użycia. Możliwe jest uzupełnianie takich worków dodatkowo o witaminy, pierwiastki śladowe, brakujące elektrolity, emulsje tłuszczowe. Według „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego” wydanych przez Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, aktywacja worków bądź ich uzupełnianie powinno się odbywać w warunkach apteki szpitalnej.
Worki dwukomorowe zawierają w jednej części roztwór glukozy, w drugiej zaś mieszaninę aminokwasów. Zaopatrzone są w port przeznaczony do dostrzykiwania dodatków i port infuzyjny. Worki trójkomorowe, w trzeciej części posiadają emulsję tłuszczową. Port do podaży dodatków znajduje się przy komorze z aminokwasami bądź z glukozą, nigdy z emulsją tłuszczową.
Ciekawy jest sposób aktywacji worków przebiegający z rozerwaniem wewnętrznych przegród w celu wymieszania zawartości komór. Worki typu Multimel z równolegle ułożonymi komorami lub preparaty typu Kabiven z dużą komorą dla roztworu glukozy w kształcie litery L i mniejszymi dla aminokwasów i emulsji tłuszczowej, należy w celu aktywacji zwijać lub rolować w rękach. Wówczas pękają połączenia wewnętrzne worka i następuje mieszanie się składników ze sobą. System typu Nutriflex natomiast aktywuje się przez naciśnięcie całą dłonią na komorę z glukozą, co pozwala połączyć się roztworowi z mieszanką aminokwasów. Dopiero po dodaniu elektrolitów i pierwiastków śladowych naciska się na komorę z emulsją tłuszczową, powodując jej przetoczenie. Najlepszym sposobem na mieszanie składników wewnątrz worka jest jego uciskanie.
Miejsce przeznaczone do dostrzykiwania składników powinno być zdezynfekowane środkiem ustalonym według wewnętrznych procedur szpitala. Nie wymagają dezynfekcji porty, których powierzchnia membrany zostaje odsłonięta przez złamanie zatyczki.
Witaminy, elektrolity, pierwiastki śladowe, którymi uzupełnia się mieszaninę, należy zawsze dodawać pojedynczo, oddzielną strzykawką przez kanał do wstrzyknięć, według określonego schematu. Igłę wbijać należy do worka ostrożnie tak, aby nie uszkodzić kanału. W pierwszej kolejności podaje się preparaty fosforanu i dokładnie miesza worek przez jego uciskanie. Każdą inną zleconą ilość pozostałych preparatów podaje się nową strzykawką. Po dostrzyknięniu należy zawsze wymieszać nowopowstałą zawartość. W przypadku widocznych śladów zabrudzenia portu, na przykład preparatem witaminowym należy go przepłukać roztworem soli fizjologicznej lub aqua pro injectione. Po zakończeniu, w razie potrzeby należy odpowietrzyć worek przez wkłutą igłę, a po jej wyjęciu zdezynfekować miejsce wkłucia i zabezpieczyć kapturkiem.
Opakowania do celów farmaceutycznych przechodzą ewolucję, taką jaką przechodzą preparaty lecznicze i cała medycyna. Coraz bardziej dynamiczny rozwój przemysłu i rozbudowany rynek tej branży pozwala na stałe ich udoskonalanie. Podstawowe warunki, które muszą spełniać płyny do infuzji zdają się być jednak trwałym fundamentem tej drogi do doskonałości.
mgr farm. Agata Luboińska
Fot. Fotolia.com/zdjęcia opakowań – Autorka
Piśmiennictwo:
1. Farmakopea Polska VIII
2. Farmakopea Polska VI
3. „Farmacja praktyczna”, Renata Jachowicz, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2010
4. „Farmacja stosowana”, Stanisław Janicki, Adolf Fiebig, Małgorzata Sznitowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie IV, 2008 rok
5. „Kontrola zakażeń w terapii dożylnej”, Małgorzata Fleischer, Pielęgniarka Epidemiologiczna, Informator, Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Epidemiologicznych, grudzień 2006 r., Nr 4 (27), str. 12-22
6. „Zakażenia związane z terapią dożylną” Adam Szczeniowski, Pielęgniarka Epidemiologiczna, Informator, Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Epidemiologicznych, grudzień 2006r., Nr 4 (27), str. 7-12
7. http://www.leki-informacje.pl
8. http://www.baxter.com.pl
9. http://fresenius.pl
11. http://bazalekow.info
12. http://www.chifa.com.pl
13. „Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego”, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, 2009r.
14. „Mieszaniny do żywienia pozajelitowego, standardy postępowania i zalecenia dla farmaceutów”, Maria Ciszewska-Jędrasik, Marek Pertkiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Wydanie I, 2004r.
