Wprowadzane od wielu lat w jednostkach ochrony zdrowia standardy akredytacyjne w zakresie farmakoterapii koncentrują się zasadniczo na utworzeniu i wdrożeniu procedur dotyczących między innymi zwiększenia bezpieczeństwa leczenia. Standardy te dotyczą zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego. W tym szerokim zakresie wiele zależy od farmaceutów szpitalnych.
Warto przypomnieć, że nadzór nad lekami i wyrobami medycznymi nie ogranicza się jedynie do apteki szpitalnej czy działu farmacji, ale rozszerzony jest na wszystkie oddziały szpitalne, co wynika wprost z ustawy. Realizowany jest on przede wszystkim poprzez kontrole przeprowadzane z odpowiednią częstotliwością. Poniżej przedstawiam przykładowe niezgodności pokontrolne.
Analiza składu mieszanek
W toku przeprowadzonych kontroli niepokojące było to, że farmaceuci będący kierownikami aptek szpitalnych nie mieli pełnej wiedzy na temat tego, co dzieje się w podmiotach leczniczych, w których pracują. Natomiast kontrole przeprowadzone na oddziałach szpitalnych wykazały szereg nieprawidłowości, choćby w przypadku mieszanek wykonywanych na oddziałach. Brak wiedzy farmaceuty o tych działaniach w skrajnych przypadkach może stanowić poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta.
Dobrym przykładem mogą być mieszanki których skład wygląda następująco:
Przykład 1. Mieszanka hipokaliemiczna
100 ml 40% Glucosum
12 j.m. Insulina R
20 ml 10% Calcium Gluconicum
60 ml 8,4% NaHCO3
Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) Calcium Gluconate mówi, że należy unikać rozcieńczenia go roztworami zawierającymi wodorowęglany, fosforany lub siarczany w celu uniknięcia niezgodności. Podobnie karta ChPL dla wodorowęglanu wapniowego stanowi, że nie należy podawać tego preparatu równocześnie z roztworami zawierającymi fosforany, sole wapnia lub magnezu.
Natomiast glukozę – roztwór do wstrzykiwań – można podawać tylko z lekami nie wykazującymi z preparatem niezgodności fizykochemicznych. Mogą się one również pojawić w przypadku aminofiliny, erytromycyny, warfaryny, sulfonamidów rozpuszczalnych oraz fenytoiny. Alternatywnym rozwiązaniem może tutaj być zastosowanie soli wapniowej sulfonianu polistyrenu.
Przykład 2. Mieszanka „Kapsztadzka”
250 ml 15% Mannitol
5 amp. Furosemid 20 mg/2 ml
Theophyllinum 300 mg/250 ml
Jest to przykład mieszanki o działaniu hipotensyjnym, w której może dojść do typowych niezgodności fizykochemicznych. Karta charakterystyki mannitolu podaje, że w przypadku braku badań zgodności, nie należy mieszać go z innymi produktami leczniczymi. Należy również pamiętać, że furosemidu nie należy mieszać z innymi lekami.
Skonsultowanie składu z farmaceutą przed wykonaniem niewątpliwie doprowadziłoby do wychwycenia potencjalnych błędów już na wstępnym etapie.
Czytaj także: Czy standardy akredytacyjne w szpitalach wymagają odświeżenia? [WYWIAD]
Błędy w łączeniu leków w jednym flakonie lub strzykawce
Nagminne są sytuacje łączenia w jednym flakonie infuzyjnym metamizolu z drotaweryną lub buscolizyną, co narusza zapisy niemodyfikowalnej części charakterystyki produktu leczniczego Pyralgin. Podobnie jest w przypadku mieszania tramadolu z metamizolem w jednej strzykawce. Niewiele osób zwraca na to uwagę, ale zgodnie z oficjalną dokumentacją pozwolenie na tego typu łączenie ma niewielu producentów.
Uwaga na zamienniki leków
Istotną sprawą jest dokładne czytanie charakterystyki produktu leczniczego, zwłaszcza nieznanych nowych zamienników, które z uwagi na brak leku zawartego w umowie przetargowej coraz częściej pojawiają się w aptekach szpitalnych. Przykładem jest szczególna sytuacja, jaka powstała w przypadku jednego z tureckich zamienników omeprazolu w iniekcji, sprowadzonego w ramach importu interwencyjnego. Preparat zmieniał kolor na ciemny, zbliżony do żelaza podawanego dożylnie w czasie podaży z wykorzystaniem pompy infuzyjnej. Tymczasem zapisy w karcie charakterystyki wyraźnie mówią o możliwej podaży jedynie w postaci iniekcji w bolusie.
Nieprawidłowości w zakresie wyrobów medycznych jednorazowych
W toku przeprowadzonych kontroli zaobserwowano szereg nieprawidłowości w oddziałach dotyczących stosowania szeroko rozumianego „sprzętu jednorazowego użytku”. Przykłady można mnożyć, począwszy od będących „istną plagą” otwartych odpowietrzników w przebiegu przyrządów do infuzji. Skutkiem jest otwarcie systemu infuzyjnego oraz zwiększenie ryzyka kontaminacji. Warto pamiętać, że otwarcie odpowietrzników stosuje się jedynie w przypadku opakowań szklanych, chyba, że producent pojemnika infuzyjnego nie definiuje go jako pracującego w systemie zamkniętym. Otwarcie odpowietrznika jest bezpieczne, jeśli potwierdzona została szczelność mikrobiologiczna i chemiczna. [1]
Klapka „mini spike’a” bardzo często pozostaje otwarta pomiędzy kolejnymi pobraniami, czasem przez kilka godzin, co zasadniczo zwiększa ryzyko kontaminacji wyrobu medycznego, a w konsekwencji zainfekowania przygotowywanego leku. Klapkę po każdym użyciu spike’a należy zamknąć, a przed kolejnym wykorzystaniem zdezynfekować techniką analogiczną do dezynfekcji zaworów bezigłowych.
Igła iniekcyjna umieszczona w porcie iniekcyjnym opakowania infuzyjnego typu worek lub butelka to kolejny przykład często spotykanej nieprawidłowości. Igły iniekcyjne nie mogą być wykorzystywane do tego celu, ponieważ powoduje to otwarcie systemu infuzyjnego. Dochodzi w ten sposób do kontaminacji roztworu infuzyjnego i wzrostu ryzyka powikłań infekcyjnych związanych z infuzją. Jest to niezgodne z obowiązującymi standardami i Farmakopeą. [1,2,3]
Kolejną istotną sprawą jest brak lub niewłaściwe zabezpieczenie zaworów bezigłowych na spike’ach koreczkami kombi (dotyczy to również ewentualnego zabezpieczenia koreczkami służącymi do zamykania portów głównych kaniul). Tego typu praktyki powodują rozszczelnienie membrany i otwarcie systemu zamkniętego, czego unika się przez zabezpieczenie zaworu bezigłowego koreczkiem dezynfekcyjnym podczas przerwy w użytkowaniu. Jeśli nie ma takiej możliwości, niezbędna jest dezynfekcja roztworem przeznaczonym do wyrobów medycznych, a nie – jak to ma często miejsce – preparatem do skóry, ponieważ nie wiemy, czy istnieje zgodność materiałowa między wyrobem medycznym a środkiem dezynfekcyjnym. Standardowo zawór bezigłowy przeciera się od 5 do 15 sekund preparatem przeznaczonym do wyrobu medycznego.
Niewłaściwe zastosowanie środków dezynfekcyjnych
W praktyce klinicznej wykorzystywane są produkty antyseptyczne, zawierające różne substancje czynne. Jeśli zapada decyzja o zastosowaniu preparatu chlorheksydyny, należy pamiętać, że w przypadku problemów epidemiologicznych związanych z Acinetobacter niestety nie przynosi ona oczekiwanego rezultatu i jest nieskuteczna, prowadząc do pogorszenia sytuacji epidemiologicznej. Wymieniony drobnoustrój jest naturalnie oporny na chlorheksydynę. [2]
Najczęściej błędy popełniane są podczas dezynfekcji miejsca wkłucia przed wykonaniem procedury z naruszeniem ciągłości skóry (np. kaniulacja żył obwodowych) techniką spryskiwania. Bardzo często stosuje się zbyt dużą ilość środka, nie czekając na jego odparowanie, co zwiększa ryzyko zawleczenia preparatu do światła naczynia krwionośnego, powodując uszkodzenie śródbłonka naczynia krwionośnego, jak też podrażnia skórę pod opatrunkiem zmniejszając jego przylepność. Zwiększa się także ekspozycja personelu, który inhaluje się preparatem dezynfekcyjnym.
W odniesieniu do procedur inwazyjnych (przebiegających z naruszeniem ciągłości powłok należy zwrócić uwagę na wskazania określone w dokumentach rejestracyjnych preparatów. Często pomija się ten krok, wychodząc z założenia, że skład produktu definiuje jego przeznaczenie. Zbyt często podstawą do zakwalifikowania preparatu do wykorzystania w toku realizacji procedur jest jego ulotka marketingowa. W taki sposób wśród preparatów antyseptycznych znalazły się produkty biobójcze. Należy tu pamiętać, że biocydy nie mogą być wykorzystywane w celu dezynfekcji skóry przed naruszeniem jej ciągłości. Zatem informacje z ulotki marketingowej nie mogą stanowić podstawy do umieszczenia produktu w procedurach zakładowych podmiotu leczniczego.
Kolejnym problemem jest narastająca lekooporność. Zwykło się uważać, że zjawisko to dotyczy jedynie antybiotyków. Niestety dotyczy również antyseptyków. Narastanie oporności drobnoustrojów jest wolniejsze, ale jak się okazuje – znaczące. Dobierając preparat antyseptyczny należy wziąć pod uwagę mapę mikrobiologiczną podmiotu leczniczego. Nie bez znaczenia są dane zakładowe dotyczące lekooporności. Niezbędne jest bieżące śledzenie doniesień np. dotyczących kontaminacji preparatów dezynfekcyjnych drobnoustrojami – tak jak w przypadku skażenia jednego z preparatów octenidyny drobnoustrojem Burkholderia cepacia. [8] Z octenidyny rezygnuje się również w pielęgnacji kikuta pępowinowego (wytyczne WHO). Może warto byłoby cyklicznie wykonywać badania mikrobiologiczne stosowanych preparatów antyseptycznych? Może byłby to sposób na unikanie wszechobecności przez lata takich samych produktów dezynfekcyjnych?
Dobierając preparat odkażający należy zatem wziąć pod uwagę wskazania, przeciwskazania, szczególne środki ostrożności. Nie wolno jednak zapominać o prześledzeniu składu produktu. Jeśli wymienia się tu glicerol mamy duże ryzyko, że opatrunek przyklejany na miejsce zastosowania produktu nie będzie szczelny i będzie się odklejał.
W niektórych oddziałach noworodkowych czy niemowlęcych stosowany był produkt handlowy Kodan Tinctur Forte bezbarwny (2-propanolum, 1-propanolum, 2-biphenylolum) jako środek do dezynfekcji skóry przed drobnymi zabiegami jak np. iniekcje czy pobieranie krwi. Przypomnijmy, że ten preparat będący mieszaniną alkoholi jest zarejestrowany dla dorosłych i nie ma wskazań do stosowania u małych dzieci, nie jest również równocenny z innymi preparatami dla niemowląt o tym samym zastosowaniu. W charakterystyce tego preparatu zawarto wyraźną informację: „Kodan Tinktur Forte bezbarwny nie może być stosowany u wcześniaków i noworodków z niedojrzałą skórą, ponieważ może powodować oparzenia z powodu ograniczonej funkcji barierowej naskórka”.
Czytaj także: Zakażenia szpitalne – czy uda się rozwiązać problem?
Niewłaściwa polityka stosowania środków przeciwbólowych
Przeglądając ordynację środków przeciwbólowych opisanych w epikryzach lekarskich, można dojść do przekonania, że stosowanie leków przeciwbólowych pozostawia wiele do życzenia. Poczynając od częstych sytuacji, gdy pacjent skarży się na ból na poziomie 5-6 w skali NRS (NRS – Numerical Rating Scale), a ordynowany jest paracetamol czy ibuprofen. Tymczasem niesteroidowe leki przeciwzapalne stosujemy w zakresie 1-4 skali NRS. Tytułem przypomnienia: 0 oznacza, że pacjent nie czuje bólu, a 10 to „ból nie do wytrzymania”. Wygląda to niepokojąco, zwłaszcza w sytuacji, gdy placówka ma certyfikat „Szpital bez Bólu”.
W przypadku ibuprofenu warto przypomnieć, że jest to lek, który przy dużych, wielokrotnych dawkach może prowadzić do uzależnień (w Polsce odnotowano już kilkanaście przypadków), ponieważ oprócz charakterystycznego dla NLPZ szlaku cyklooksygenazowego bierze on dodatkowo udział w kanabinoidowym szlaku metabolicznym powodując hamowanie metabolizmu endogennych opioidów. Działanie odurzające, euforyzujące może wystąpić przy zwielokrotnionej dawce 600 mg. [4]
Nieprawidłowa terapia płynowa i żywieniowa
Pokutuje także przekonanie, że przyjmując pacjenta na oddział trzeba mu koniecznie „coś podać”, najlepiej coś przemawiającego do wyobraźni i stwarzającego wrażenie, że chory jest właściwie zaopiekowany… Czy może być coś bardziej skutecznego niż podłączenie „kroplówki”? Niestety tego typu działania, jeśli podejmowane są bez medycznego uzasadnienia, przynoszą znacznie więcej problemów niż korzyści. Bardzo często zdarza się, że pacjent jest przewodniony w wyniku niezbilansowanej terapii płynowej, co może prowadzić do typowych powikłań takich jak obrzęki, ale także znacznie poważniejszych – do rzadkości nie należy gorsze gojenie ran czy rozejście zespoleń pooperacyjnych.
Kolejnym problemem, który może się pojawić w przypadku nadpodaży płynów jest niewątpliwie wzrost objętości dystrybucji dla antybiotyków o charakterze hydrofilowym, takich jak β-laktamy czy aminoglikozydy, co skutkuje koniecznością modyfikacji dawki.
W dalszym ciągu żywienie pozajelitowe stanowi „piętę Achillesową” w wielu szpitalach, które zbyt małą wagę przywiązują do tej istotnej terapii wspomagającej rekonwalescencję pacjenta. Warto tu wspomnieć o korzyściach, jakie przynosi prawidłowo dobrana polityka żywieniowa, która nie ogranicza się jedynie do skrócenia czasu hospitalizacji pacjenta, ale także do szybszej rekonwalescencji. Skutkuje to wcześniejszym powrotem do sprawności przedoperacyjnej i ma wpływ na odległe wyniki leczenia, a także oczywiście na zmniejszenie kosztów (procedura jest w dalszym ciągu opłacalna).
Czytaj także: Hiszpański wymiar farmacji szpitalnej: usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta
Nieunormowana polityka leczenia off-label
W wielu kontrolowanych jednostkach nie dopracowano ważnej procedury stosowania leków poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label). Jest ona potrzebna, ponieważ nie tylko przyczynia się do poprawy bezpieczeństwa, ale również jest gwarantem braku roszczeń pacjentów pod względem prawnym.
Warto przypomnieć, że procedura stosowania leków off-label dotyczy nie tylko zastosowania leku w nowym wskazaniu, co do którego istnieją naukowe podstawy dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa, ale także sytuacji związanej ze zmianą drogi podania leku czy zastosowaniem leku u pacjenta u którego nie zostało ustalone dawkowanie.
Zbyt często myśli się w kategoriach procedury lekarskiej w kontekście stosowania leków off-label. Należy pamiętać, że dotyczy ona również farmaceutów oraz personelu wykonującego zlecenie. Jest bowiem podstawą do wykonania lub odmowy realizacji zlecenia. Warto byłoby wziąć pod uwagę fakt, że omawiana procedura dotyczyć powinna nie tylko leków, ale również wyrobów medycznych i innych farmaceutyków.
Czytaj także: Repozycjonowanie leków, czyli nowe oblicze znanych cząsteczek
Niezgodności dotyczące stosowania antybiotyków
Polityka antybiotykowa prowadzona w nieprawidłowy sposób w znaczny sposób przyczynia się do narastania antybiotykooporności. Dlatego w szpitalach coraz większą wagę przywiązuje się do restrykcyjnej terapii celowanej antybiotykami oraz do zawężania i doprecyzowania sytuacji, w których te leki mogą być stosowane. Najczęściej jest to związane z wymogami dotyczącymi uzyskania wielu zgód, począwszy od ordynatora oddziału zamawiającego lek, jak i dyrektora do spraw lecznictwa, a nierzadko jeszcze decyzji przewodniczącego do spraw zakażeń czy mikrobiologa szpitalnego. Niestety nie dzieje się tak wszędzie, ponieważ antybiotyki są w dalszym ciągu nadużywane, szczególnie cefalosporyny III generacji (np. ceftriakson).
Brak aktualizacji receptariuszy
Należałoby tu jeszcze dodać, że wiele jednostek nie posiada na stanie najnowszych antybiotyków takich jak ceftarolina, ceftazydym z avibactamem czy choćby cefiderocolu stosowanego np. w sytuacji, gdy wszystkie karbapenemy przestają działać. Receptariusze nie są aktualizowane przez kilka lat, co w przypadku bakterii stanowi „lata świetlne” w rozwoju lekooporności, dlatego warto się opierać na aktualnych wytycznych EBM. Proszę pamiętać, że powinniśmy działać zgodnie z zasadą, że „to lek ma czekać na pacjenta, a nie pacjent na lek”.
Współpraca interdyscyplinarna w zakresie racjonalnej antybiotykoterapii
Jednak najważniejsza wydaje się być współpraca pomiędzy lekarzem a farmaceutą i mikrobiologiem, która daje gwarancję skutecznego postępowania w zahamowaniu postępującej antybiotykooporności.
W dalszym ciągu borykamy się natomiast z szerokim stosowaniem fluorochinolonów, dla których wskazania istotnie się skurczyły w ostatnim czasie. Ponad 65% szczepów Escherichia coli jest opornych na fluorochinolony. Ważny aspekt to także możliwe działania niepożądane w postaci pęknięć tętniaka aorty brzusznej, nasilenia objawów miastenia gravis czy oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy pod postacią depresji, lęku czy dezorientacji.
Badania statystyczne podają, że Polska zajmuje niechlubne siódme miejsce w Europie pod względem konsumpcji antybiotyków, a w weterynarii – czwarte miejsce, co z pewnością nie przyczynia się do poprawy sytuacji.
Czytaj także: Antybiogram jako narzędzie pracy farmaceuty klinicznego
Czy grozi nam bezbronność wobec drobnoustrojów lekoopornych?
W świetle przedstawionych przypadków można dojść do wniosku, że jest jeszcze wiele do zrobienia. Szczególnie istotne jest zaangażowanie farmaceutów szpitalnych oraz współpraca z lekarzami w obszarze mikrobiologii oraz zakażeń szpitalnych. Cieszy wzrastająca świadomość personelu lekarskiego na temat konieczności współpracy z farmaceutą oraz mikrobiologiem. Ponadto konieczna jest ochrona antybiotyków poprzez właściwą szpitalną politykę antybiotykową i stosowanie zaleceń Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła XXI wiek erą postantybiotykową, a rok 2050 przełomem, w którym nie będziemy już dysponować skutecznymi antybiotykami. Biorąc pod uwagę, że aktualnie prowadzone są badania w fazie klinicznej tylko nad 2 zupełnie nowymi substancjami o charakterze antybiotyków, to w niedługim czasie będziemy bezbronni wobec drobnoustrojów lekoopornych. [1,6,7]
Warto – na co wskazano powyżej – zwróć uwagę nie tylko na antybiotykoterapię, ale również stosowanie preparatów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym o różnym statusie w kontekście narastającej oporności drobnoustrojów.
Piśmiennictwo:
- Zdun A., Jadczak M., Witt P.: System infuzyjny zamknięty czy otwarty. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece. 2016;2(1):7–11
- Bulanda M., Wójkowska-Mach J.: Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej. PZWL, Warszawa 2016: s. 405–415
- Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH Alert. Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. DHHS (NIOSH) publication number 2004 – 165. CDC (online) 2004; http:// www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004- 165.pdf, p.44.
- Karlsson J., Fowler C.J.: Inhibition of Endocannabinoid Metabolism by the Metabolites of Ibuprofen and Flurbiprofen Published: July 25, 2014 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103589
- Bartoszewicz M.: U progu ery postantybiotykowej. Rozmowa Farmacji Wielkopolskiej. Farmacja Wielkopolska: kwiecień – czerwiec 2022
- Noppenberg M., Bodys-Cupak I., Kózka M.: Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. PZWL, Warszawa 2022: s. 170–177
- Rosenthal V., Maki DG., Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venouscatheter associated bacteremia, Am J Infect Control 2004
- Notatka bezpieczeństwa: wycofanie preparatu Octenidol, Warszawa 20.12.2018 Schulke Polska sp z.o.o
