Kontrola racjonalnej farmakoterapii: bezpieczeństwo i efektywność

Jakie działania optymalizacyjne w zakresie przechowywania i przygotowania leków oraz zleceń lekarskich mogą wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa i racjonalizacji farmakoterapii? Poniżej przedstawiam analizę najczęstszych problemów i niezgodności na przykładzie doświadczeń moich i mojego zespołu w różnych placówkach opieki zdrowotnej.

Niezgodności w zakresie przechowywania leków

Schemat ułożenia leków pod względem grup terapeutycznych, postaci leku czy alfabetycznie jest istotnym elementem systematyzującym i przyczynia się do bezpiecznej farmakoterapii.

Przegląd dat ważności oraz właściwa rotacja leków to podstawowe kryteria, które nie były w pełni spełnione w skontrolowanych przeze mnie placówkach. Najwięcej jednak niedociągnięć budziły w moim odczuciu leki wymagające specjalnego przechowywania np. wykaz A czy środki kontrolowane.

W przypadku leków z wykazu bardzo silnie działających (A) można było stwierdzić mylenie tej grupy leków z innymi wykazami. Natomiast barbiturany czy benzodiazepiny były błędnie przypisywane do pozostałych kategorii substancji wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy.

Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły także leków światłoczułych, które nie były podawane w bursztynowych aparatach i chronione przed światłem. Ponadto w worku na leki światłoczułe pojawiły się igły bez osłonek. Natomiast w przypadku leków tabletkowanych uchybienia polegały głównie na braku widoczności daty i serii.

Zauważono również błędy w oznaczaniu leków, na przykład:

na opakowaniu preparatu Nonpres 25 mg (substancja czynna – eplerenon) napisano „Spironol 25 mg” (substancja czynna – spironolakton), niewłaściwie sugerując możliwość zamiennego zastosowania tych leków;
nie przekreślono opakowania leku, które zostało napoczęte – brak takiego nawyku może prowadzić do otwierania wielu opakowań w tym samym czasie i utrudnia kontrolę rzeczywistego stanu apteczki oddziałowej;
nie oznaczano czytelnie leków z krótką datą ważność – brak takiego działania zwiększa ryzyko podania pacjentowi preparatu przeterminowanego, marnowania zapasów oraz utrudnia racjonalne zarządzanie apteczką.

Stwierdzonym uchybieniem był także brak monitorowania temperatur w lodówce.

Czytaj także: Pacjent onkologiczny pod opieką farmaceuty

Jakie działania korygując należy podjąć?

Aby przeciwdziałać niezgodnościom opisanym powyżej można zaproponować następujące działania:

przygotowanie listy z wykazem leków bardzo silnie działających, psychotropowych i odurzających oraz listy leków światłoczułych,
zwrócenie uwagi na konieczność kontroli dat ważności leków i wprowadzenie – najlepiej w formie procedury lub instrukcji – czytelnego i jednolitego oznakowywania leków z krótkim terminem ważności i sposobów ich rotacji,
przeprowadzenie szkolenia z zakresu substancji czynnych, nazw chemicznych, nazw handlowych,
wprowadzenie obowiązkowego monitoringu temperatur w lodówce wraz z określeniem częstotliwości dokonywania wpisów do rejestru lub analizy zapisów z systemu ciągłego monitorowania,
przeprowadzenie szkolenia z zakresu profilaktyki zakłuć ze szczególnym zwróceniem uwagi na fakt, że nie należy do worków na leki światłoczułe wkładać ostrego sprzętu.

Procedura kontroli apteczki oddziałowej

Proponowana przeze mnie procedura polega na zastosowaniu oceny punktowej z wykorzystaniem szeregu pytań. Maksymalna ilość punktów możliwych do zdobycia to 34, kontrola uznawana jest za zaliczoną pozytywnie przy zdobyciu 20 punktów. Punkty można przyznawać w skali od zera do dwóch za każde pytanie odnoszące się do jednego z poniższych zagadnień:

Apteczka oddziałowa znajduje się w wydzielonym, zamykanym na klucz miejscu. (0-2)
Apteczka oddziałowa wyposażona jest w zamykane szafy na leki i sprzęt. (0-2)
Produkty lecznicze i wyroby medyczne przechowywane są w warunkach chroniących przed zepsuciem, zniszczeniem czy kradzieżą. (0-2)
W apteczce oddziałowej produkty lecznicze i wyroby medyczne umieszczone są w oryginalnych opakowaniach. Rozpoczęte opakowania oznaczone są znakiem „x”. (0-2)
Na oddziale znajdują się wyznaczone miejsca do przechowywania oddzielnie: leków, płynów infuzyjnych, wyrobów medycznych, środków dezynfekcyjnych. (0-2)
Na oddziale produkty lecznicze światłoczułe znajdują się w pojemnikach zamykanych z napisem: „chronić od światła”. (0-2)
Na oddziale w widocznym miejscu znajduje się „Lista leków z wykazu A”. Na oddziale leki z wykazu A są przechowywane oddzielnie. (0-2)
Na oddziale w widocznym miejscu znajduje się „Lista leków z wykazu P”. Na oddziale leki psychotropowe przechowywane są oddzielnie.(0-2)
Na oddziale w widocznym miejscu znajduje się ”Lista leków z wykazu N”. Na oddziale leki odurzające przechowywane są oddzielnie. (0-2)
Wpisy w książce środków kontrolowanych są zgodne ze stanem faktycznym. (0-2)
Na oddziale jest prowadzona aktualna kontrola temperatur przechowywania produktów leczniczych. (0-2)
Produkty lecznicze zapakowane są w opakowania oryginalne lub papierowe torebki koloru białego oznaczone serią, datą ważności i nazwą produktu leczniczego znajdującego się w środku. (0-2)
Produkty lecznicze z krótszą datą ważności znajdują się w pierwszym rzędzie. (0-2)
Istnieje schemat oznakowania produktów z krótką datą ważności. (0-2)
Na oddziale prowadzona jest ewidencja leków własnych pacjenta. (0-2)
Na oddziale leki przeterminowane przechowywane są w oddzielnych pojemnikach. (0-2)
Na oddziale wykonywany jest rozchód na pacjenta z apteczki oddziałowej. (0-2)

Czytaj także: Hiszpański wymiar farmacji szpitalnej: usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta

Niezgodności w zakresie przygotowywania leków

Podczas kontroli dość często pojawiały się błędy w oznaczaniu rozcieńczonych leków, takie jak brak opisania na opakowaniu inicjałów pacjenta, nazwy leku, dawki i godziny sporządzenia. Nieprawidłowości stwierdzano także w zakresie przestrzegania czasu i temperatury, w jakich produkt zachowuje stabilność.

Warto także zwracać uwagę na potencjalne niezgodności farmaceutyczne. Może to dotyczyć sytuacji, w których w użyciu znajdują się różne sole tej samej substancji na przykład siarczan i chlorowodorek morfiny.

Czytaj także: Czy standardy akredytacyjne w szpitalach wymagają odświeżenia?

Jakie działania optymalizacyjne należy przeprowadzić?

Warto przeprowadzić szkolenie przypominające i podsumowujące w zakresie stabilności fizykochemicznej produktów leczniczych i ich niezgodności z innymi lekami.

Przykładowo – morfina tworzy nierozpuszczalne połączenia zheparyną i nie należy tych dwóch leków mieszać w jednej strzykawce. Ponadto sole morfiny są wrażliwe na zmiany pH i mogą wytrącać się w środowisku zasadowym.Związki niezgodne z solami morfiny to: aminofilina, sole sodowe barbituranów czy fenytoina.

Bardzo ważne jest sprawdzenie i przestrzeganie deklarowanego przez producenta okresu chemicznej i fizycznej stabilności oraz temperatury, w której jest ona zachowana. Przykładowo wiążące są zapisy takie jak:

„Wykazano chemiczną i fizyczną stabilność przez 24 godziny w 25°C”
„Z mikrobiologicznego punktu widzenia, przygotowaną mieszaninę należy zużyć natychmiast”
„Przygotowana mieszanina wymaga ochrony przed światłem”
„Nie mieszać z innymi lekami”

Niezgodności w zakresie podawania leków

Jednym z ważniejszych problemów było przetaczanie żywienia pozajelitowego dłużej niż 24 godziny. Działanie korygujące polegało w tym przypadku na przeszkoleniu personelu w zakresie korzystania z pomp do żywienia i programowania ich na odpowiednią szybkość wlewu (czas nie dłuższy niż doba).

Istotne informacje na temat transdermalnych systemów terapeutycznych

Kolejnym powtarzającym sie problemem było dzielenie plastrów transdermalnych w sytuacji, kiedy właściwości postaci leku na takie postępowanie nie pozwalały. Przeprowadzono szkolenie w wyniku którego wytłumaczono proces związany z uwalnianiem leku z przezskórnego systemu terapeutycznego (TTS).

TTS to postać kilkuwarstwowego plastra, zawierającego jedną lub więcej substancji czynnych. Służy do podawania leku do krążenia ogólnego po przeniknięciu bariery skóry. Składa się z matrycy lub zbiornika, które odpowiadają za kontrolę uwalniania. Parametrami tej postaci leków są wielkość powierzchni oraz szybkość uwalniania.

Plastry nanosi się na suchą, czystą, nienaruszoną skórę najczęściej w okolicy tułowia lub pośladka. W hospicjum często wykorzystuje się plastry z fentanylem lub buprenorfiną o różnych dawkach i szybkościach uwalniania. Pełny efekt przeciwbólowy rozwija się zwykle po 12-24 godzinach, następnie stężenie utrzymuje się na stałym poziomie przy zmianie plastra co trzy dni. Zaparcia są mniej nasilone, niż po stosowaniu doustnych opioidów. U takich pacjentów należy kontrolować temperaturę ciała, gdyż podczas gorączki zwiększa się wchłanianie leku przez skórę i może to narazić pacjenta na większe działania niepożądane.

Czytaj także: Zakażenia szpitalne – czy uda się rozwiązać problem?

Niezgodności na etapie zleceń lekarskich

Nie każda placówka posiada program komputerowy umożliwiający synchronizację danych na poziomie izby przyjęć i oddziału. Karta zleceń nie zawsze bywa wystarczająco czytelna, aby zapewnić możliwość łatwego edytowania tekstu oraz zapisywania korekty.

Stąd pojawiają się błędy w treści zleceń, na przykład:

droga podania – wpisano drogę doodbytniczą przy podaniu leku o nazwie Encorton,
pojemność worka RTU (ready to use – gotowy do użycia) do żywienia pozajelitowego – wpisano 125, podczas gdy poprawna pojemność to 1250 ml,
dawkowanie – brak możliwości wybrania dawkowania „doraźnie” czy „na czczo”.

Co należy zoptymalizować?

Należy poprawić zlecenia pod względem graficznym, aby sposób ich wypisywania był czytelniejszy i zmniejszał ryzyko błędu. Ważnym elementem jest kontrolowanie i oznaczanie np. czerwonym kolorem pomyłki w drodze podania, sposobie dawkowania czy pojemności worka. Jeśli jednak nie ma takiej możliwości, kontrolą zleceń pod tym względem mogą zająć się farmaceuci. Ponadto przed wdrożeniem nowego oprogramowania konieczna jest konsultacja z farmaceutą, który dokona analizy i wskaże najistotniejsze punkty krytyczne w prawidłowym i efektywnym działaniu programu.

W placówkach pozaszpitalnych (takich jak hospicja, zakłady opiekuńczo-lecznicze czy domy opieki społecznej) często występuje brak prawidłowej dokumentacji w zakresie żywienia pozajelitowego, odpowiedniej klasyfikacji pacjenta czy wypełniania skali np. NRS (Numeric Rating Scale – narzędzie oceny nasilenia bólu). Spotyka się także błędy w podawaniu preparatów, mylenie dróg podania, zbyt długi czas podawania czy nieosłanianie worków żywieniowych.

Jednym z ważniejszych elementów bezpiecznej farmakoterapii jest nadzór nad lekami własnymi pacjenta. Stwierdzane problemy to brak jasnych procedur w zakresie podawania tych preparatów oraz brak ewidencji prowadzonej przez pielęgniarki oddziałowe. Trudności napotykane są także w zakresie braku płynności w wydawaniu i rozliczaniu przez oddział leków i wyrobów medycznych. Problemy może sprawiać ponadto niewystarczająca organizacja w zakresie przestrzegania harmonogramu wydań ze strony oddziałów.

Czytaj także: Antybiogram jako narzędzie pracy farmaceuty klinicznego

Podsumowanie

Przestrzeganie harmonogramu wydań leków i sprzętu medycznego, kontrola nad wydawaniem asortymentu po stronie oddziału na pacjenta, kontrola nad lekami własnymi pacjenta, czytelne wystawianie zleceń lekarskich, znajomość zamienników, dróg podania, przechowywanie leków, określanie warunków stabilności to elementy często wymagające optymalizacji.

Konieczna jest nieustanna współpraca między lekarzami, pielęgniarkami a farmaceutami. Współpraca ta powinna polegać na braniu udziału w szkoleniach, warsztatach oraz na usprawnieniu komunikacji. Optymalizacja farmakoterapii wiąże się z efektywnym polepszeniem stanu zdrowia pacjenta i wpływa pośrednio również na farmakoekonomikę placówki.