Jak podaje się mieszankę do żywienia pozajelitowego?
Mieszaninę żywieniową można podawać pacjentom drogą wejścia obwodowego (żyła ręki lub nogi) lub wejścia centralnego (do żyły głównej górnej).
Żywienie drogą żyły obwodowej
Podanie ŻP do żyły obwodowej jest wygodne ze względu na kilka aspektów. Istnieje niskie ryzyko wystąpienia powikłań septycznych przy jego zakładaniu i obsłudze, a samo założenie wejścia jest prawie bezbolesne i nie wymaga interwencji lekarza. Jednakże podanie ŻP przez dostęp obwodowy niesie za sobą ograniczenia dla mieszaniny żywieniowej. Nie może mieć ona wyższej osmolarności niż 800 mOsm/l (niektóre źródła dopuszczają do 1200 mOsm/l), stężenie glukozy nie może być większe od 10%, a aminokwasów większe od 5% (wyższe stężenia mogą powodować zakrzepicę i stan zapalny żył, ale także samo podawanie ŻP może powodować takie powikłania). Żywienie pozajelitowe tą drogą może być stosowane do 10 dni.
Żywienie drogą wkłucia centralnego
Dojście centralne może być założone na dłuższy okres leczenia, a mieszaniny żywieniowe przez nie podawane mogą mieć wyższe stężenia składników odżywczych oraz osmolarność, niż te podawane obwodowo. Lekarz przeprowadzający zabieg założenia wejścia centralnego wprowadza do żyły głównej górnej cewnik z tworzywa poliuretanowego lub silikonowego (część z nich pokryta jest substancją przeciwbakteryjną) przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną. Zabieg powinien być przeprowadzany w znieczuleniu. Wkłucie tego rodzaju niesie za sobą ryzyko powikłań septycznych, zatem niezbędne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad aseptyki. Sam zabieg założenia cewnika niesie ryzyko powikłań takich jak wystąpienie krwiaka, odmy czy tamponady osierdzia [2,5].
Na czym polega leczenie żywieniowe?
Leczenie żywieniowe to postępowanie w medycynie mające na celu polepszenie stanu odżywienia pacjenta poprzez ustalenie jego stanu odżywienia, określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze i wprowadzenie odpowiedniego sposobu odżywiania. Może być ono prowadzone drogą doustną i dojelitową dietami przemysłowymi oraz drogą dożylną. Czytaj więcej: Leczenie żywieniowe.
Żywienie pozajelitowe można dostosowywać indywidualnie do zapotrzebowania pacjenta, uwzględniając jego niedobory i nadmiary pokarmowe, stan nerek i wątroby, aktualny stan kliniczny, wiek pacjenta (inne preparaty aminokwasów są stosowane u dzieci, a inne u dorosłych).
Jak ustalić najlepszą recepturę mieszanki do żywienia pozajelitowego?
Niezbędne do zaplanowania leczenia żywieniowego jest określenie zapotrzebowania na składniki pokarmowe. Organizm pacjenta otrzymującego żywienie pozajelitowe nie jest w stanie kontrolować wchłaniania, tak jak podczas odżywiania drogą przewodu pokarmowego. Natomiast nadmiar substancji odżywczych może być toksyczny i wywoływać różnego rodzaju zaburzenia (np. hiperglikemię, zaburzenia elektrolitowe, hiperwitaminozy). Jednakże nie można pacjentowi podawać przewlekle niekompletnej mieszaniny, niepokrywającej zapotrzebowania, gdyż niesie to ryzyko wystąpienia niedożywienia, a co za tym idzie pogorszenia stanu zdrowia, na przykład opóźnienie rekonwalescencji po zabiegach [9].
Jak określić zapotrzebowanie pacjenta na energię?
W celu ustalenia najlepszej receptury mieszanki do żywienia pozajelitowego należy określić zapotrzebowanie na energię stosując odpowiednie wzory. W przybliżeniu można wyjść od zapotrzebowania kalorycznego u dorosłego, zdrowego mężczyzny w stanie spoczynku, które wynosi 1 kcal/kg masy ciała/h i modyfikować je ze względu na płeć (-5 do -10%), stres (zapotrzebowanie się zwiększa w zależności od rodzaju czynnika stresogennego), masę ciała (otyłość lub niedożywienie).
Większość pacjentów szpitalnych wykazuje cechy niedożywienia, w związku z czym ich wydatek energetyczny jest obniżony w stosunku do osób o wadze prawidłowej. Przyjmuje się, iż większość chorych nie potrzebuje więcej niż 2000 kcal na dobę.
Źródła energii w żywieniu pozajelitowym
Źródłem energii w żywieniu pozajelitowym są glukoza oraz wolne kwasy tłuszczowe, nie zalicza się do niego aminokwasów. Glukoza jest substratem energetycznym, który może wykorzystać większość komórek, jednakże nadmierna jej podaż, tj. powyżej 5mg/kg mc/min powoduje nasilone zużycie tlenu i produkcję dwutlenku węgla. Może to wywołać zaburzenia oddychania oraz dysfunkcję wątroby.
W praktyce Pracowni Żywienia Pozajelitowego stosuje się płyny infuzyjne o zawartości glukozy od 5 do 50%. Obecnie to jedyny stosowany węglowodan. Tłuszcze powinny dostarczać 30-50% energii pozabiałkowej, jednakże nie powinno się ich podawać pacjentom o znacznie (powyżej 350 mg/dl) podwyższonym poziomie trójglicerydów. U pacjentów z poziomem trójglicerydów powyżej 190 mg/dl ich podaż powinna być znacznie obniżona.
Na rynku istnieje kilka preparatów lipidowych do żywienia pozajelitowego, które różnią się rodzajem zastosowanych olejów. Zapotrzebowanie na aminokwasy (minimalnie 8 niezbędnych) w stanie choroby to ok 1-1,5g/kg mc. W różnych zespołach chorobowych to zapotrzebowanie ulega zmianie, np. w mocznicy i w niewydolności wątroby podaż aminokwasów musi być zmniejszona. Dodatkowo w niektórych stanach klinicznych należy dostarczyć aminokwasów warunkowo niezbędnych, w tym tyrozyny i cysteiny u wcześniaków, w przewlekłej niewydolności nerek tyrozyny, czy tauryny w mocznicy. Istotny jest zatem dobór odpowiedniego składu preparatu do stanu klinicznego oraz wieku pacjenta.
Podaż wody i elektrolitów
Integralną częścią żywienia pozajelitowego jest także podaż wody i elektrolitów w mieszaninie żywieniowej. Ich zawartość musi być dostosowana do aktualnego stanu pacjenta. Zawartość witamin i pierwiastków śladowych w mieszaninach żywieniowych przeznaczonych dla chorych dorosłych zazwyczaj jest podobna. Modyfikacjom ulegają najczęściej ilości witamin rozpuszczalnych w wodzie (większe stężenie witaminy B1, B6, C). Dawki dla dzieci muszą być odpowiednio zmodyfikowane [2].