Hiszpański wymiar farmacji szpitalnej: usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta

O tym, jak cennym ogniwem w hiszpańskim systemie ochrony zdrowia jest farmaceuta, miałam okazję przekonać się uczestnicząc w Międzynarodowym Programie Staży Zawodowych dla farmaceutów, organizowanym przez Naczelną Izbę Aptekarską we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Szpital Uniwersytecki w Elche, w który stał się moim miejscem pracy jest wielospecjalistycznym szpitalem posiadającym około 600 łóżek dla pacjentów i zatrudniającym 2,5 tysiąca osób, z czego 50 osób w samej aptece szpitalnej. W skład zespołu oprócz farmaceutów specjalistów w zakresie farmacji szpitalnej oraz farmaceutów w trakcie rezydentur, wchodzą także pielęgniarki, personel techniczny i administracyjny. Wydawać by się mogło, że personelu jest nadmiar, ale biorąc pod uwagę jak liczne zadania zawodowe oraz aktywności propacjenckie są realizowane w placówce, nie ma najmniejszej wątpliwości, że pracy wystarczy dla każdego.

Optymalizacja terapii: koncyliacja lekowa

Hiszpański farmaceuta bierze aktywny udział w farmakoterapii i jest odpowiedzialny nie tylko za racjonalną gospodarkę produktami leczniczymi, ale też za jej optymalizację. Jednym z podstawowych zadań klinicznych farmaceutów jest przeprowadzanie koncyliacji lekowej pacjentów nowoprzyjętych oraz przenoszonych między oddziałami. Koncyliacja prowadzona jest na życzenie lekarza i dotyczy najczęściej chorych z oddziałów chirurgicznych, kardiologicznych i urologicznych. Mając wgląd do pełnej dokumentacji pacjenta w zakresie obecnych i przebytych chorób, zastosowanego leczenia, a nawet reakcji alergicznych farmaceuta ustala listę preparatów, które są aktualnie przyjmowane, co dodatkowo potwierdza na oddziale podczas rozmowy z chorym.

Zebrane w ten sposób informacje analizuje pod kątem zasadności stosowania poszczególnych preparatów w kontekście zaplanowanych interwencji. Eliminuje leki, które są zdublowane, zbędne lub zagrażające bezpieczeństwu i analizuje interakcje między nimi. Weryfikuje, czy poprawnie zlecono czas i drogę podania oraz czy zastosowano właściwe dawki, a w razie konieczności dokonuje zmian. Podejmuje też decyzję dotyczące kontynuacji leczenia w przypadku, gdy jego zaniechanie mogłoby negatywnie wpłynąć na stan zdrowia pacjenta. Z drugiej strony może zdecydować o zaprzestaniu na czas hospitalizacji stosowania suplementów diety czy preparatów witaminowych.

Farmaceuta często dokonuje substytucji jednej substancji czynnej na inną o podobnym działaniu, jeśli jakaś cząsteczka nie jest dostępna w receptariuszu, przeliczając jednocześnie dawkę na równoważną (np. walsartan zamienia na losartan, esomeprazol na omeprazol lub pantoprazol, solifenacynę na oksybutyninę).

Co ciekawe podejmuje też decyzję o odstawieniu doustnego leczenia hipoglikemizującego na czas pobytu w szpitalu i sugeruje włączenie insulinoterapii z równoczesną kontrolą stężenia glukozy, a dwuskładnikowe leki hipotensyjne zawierające inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonistę receptora AT1 oraz diuretyk zamienia na jednoskładnikowe i zleca podanie drugiego leku tylko wtedy, kiedy ciśnienie tętnicze krwi osiągnie wartość powyżej normy. Tak przeprowadzona interwencja zapisywana jest w elektronicznej dokumentacji pacjenta i stanowi ważny element dalszej farmakoterapii minimalizując tym samym ilość potencjalnych błędów lekowych, mogących wpłynąć na skuteczność i efektywność leczenia oraz przynosząc niewątpliwe korzyści dla szpitala i całego systemu ochrony zdrowia.

Czytaj także: Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?

System unit-dose i walidacja zleceń

Z uwagi na stosowany w placówce od kilkunastu lat system unit-dose każdego dnia farmaceuci walidują zlecenia dla około 300 pacjentów, zwracając przy tym szczególną uwagę na antybiotykoterapię, która podlega monitorowaniu zgodnie z programem optymalizacji stosowania antybiotyków (PROA). Wśród leków podlegających obowiązkowi monitorowania znajdują się wybrane karbapenemy (ertapenem, meropenem, imipenem), cefalosporyny (ceftolozan+tazobaktam, ceftobiprol, ceftarolina), aminoglikozydy (tygecyklina), oksazolidynony (linezolid) oraz leki przeciwgrzybicze (kaspofungina, anidulafungina, worykonazol, posakonazol, amfoterycyna B liposomalna). Weryfikowana jest zasadność stosowania preparatu w zależności od postawionej diagnozy i wyniku antybiogramu oraz wrażliwości zidentyfikowanego patogenu, a wydanie leku niezbędnego na 24-godzinną terapię jest możliwe dopiero po zaakceptowaniu zlecenia przez farmaceutę.

Czytaj także: Rola hiszpańskiego farmaceuty w szpitalu geriatrycznym

Ochrona antybiotyków i nadzór nad terapiami onkologicznymi

Farmaceuta wraz z mikrobiologiem i lekarzem uczestniczy też w pracach komitetu ds. antybiotykoterapii, który podczas comiesięcznych spotkań ściśle monitoruje zużycie leków przeciwdrobnoustrojowych w całym szpitalu, minimalizując tym samym ryzyko ich stosowania w sposób nieuzasadniony lub nieprawidłowy.

Innym obszarem interwencji podejmowanych przez hiszpańskich farmaceutów jest nadzór nad stosowanymi terapiami onkologicznymi w zależności od postawionej diagnozy. Kontroli podlega dawkowanie, które musi być nie tylko zgodne ze schematem leczenia, ale też odpowiednio przeliczone względem powierzchni ciała pacjenta. Sprawdzany jest termin podania kolejnego cyklu, czas trwania wlewu, kolejność oraz droga podania poszczególnych preparatów, a ewentualne błędy są na bieżąco korygowane. Farmaceuta weryfikuje, czy prawidłowo zlecono terapię przeciwwymiotną w zależności od potencjału emetogennego zaplanowanego leczenia. Jeśli w toku walidacji nie stwierdzi żadnych nieprawidłowości, zlecenie lekarskie jest akceptowane, a następnie wraz z protokołem wykonania oraz odpowiednimi etykietami trafia do clean roomu, w którym przeszkolony personel pielęgniarski przygotowuje mieszaniny. Aby zwiększyć bezpieczeństwo farmakoterapii dodatkowo wystawiane jest zlecenie określające, w jaki sposób lek ma być podany na oddziale.

Poza codzienną weryfikacją wystawionych zleceń hiszpańscy farmaceuci jako członkowie komitetu ds. leczenia onkologicznego biorą czynny udział w konsultacjach pacjentów, a wiedzę na temat nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych pozyskują przeszukując odpowiednie bazy danych, np. esmo.org. W sytuacjach wymagających dodatkowej konsultacji zasięgają opinii specjalistów z innych ośrodków.

Czytaj także: Farmaceutki na prestiżowym stażu farmaceutów w Hospital Universitario Son Espases. Tydzień czwarty

Żywienie kliniczne „skrojone na miarę”

Nie mniejszą rolę w optymalizacji farmakoterapii mają farmaceuci biorący udział w żywieniu pozajelitowym pacjentów szpitala, w tym także chorych w stanie krytycznym. To na tej grupie specjalistów ciąży obowiązek, ale też odpowiedzialność za skomponowanie mieszaniny żywieniowej, której skład będzie kompletny, proporcjonalny i dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta w zależności od jego stanu klinicznego. Mając wgląd do historii choroby oraz wyników badań laboratoryjnych w zakresie poziomu elektrolitów, farmaceuta dokładnie określa zapotrzebowanie na energię, białko, węglowodany, lipidy, a także makro- i mikroelementy. Bazując na rekomendacjach dotyczących żywienia w poszczególnych jednostkach chorobowych sam dobiera najbardziej optymalny skład i proporcje poszczególnych komponentów, indywidualizując tym samym terapie pacjentów. Sprawdza też, czy osmolarność przygotowanej mieszaniny jest właściwa względem drogi podania i w razie konieczności koryguje jej skład. Jednocześnie zleca wykonanie kolejnych badań laboratoryjnych, po to, by następnego dnia zmodyfikować proporcje składników tak, aby jeszcze bardziej odpowiadały potrzebom pacjenta. Mieszaniny żywieniowe w hiszpańskiej aptece szpitalnej są wykonywane przez zespół pielęgniarek z zachowaniem standardów pracy w strefie o klasie czystości A przy użyciu automatycznego mieszalnika, a cały proces jest w pełni zautomatyzowany i kontrolowany przez farmaceutę.

Czytaj także: Farmaceutyczno-turystyczny przewodnik po Elche. Mieszaniny do żywienia i arroz con costra

Opieka nad pacjentami oddziałów jednego dnia

Pełnym nadzorem farmaceutycznym objęte są również leki podawane parenteralnie pacjentom oddziałów jednego dnia, wśród których wymienić należy przeciwciała monoklonalne tj. ocrelizumab, infliximab, vedolizumab, belimumab, rituximab, ale także inne leki, jak caspofungina, amfoterycyna B, alfa-1-antytrypsyna. Ich podanie pacjentowi jest poprzedzone wnikliwą analizą w zakresie zgodności zlecenia lekarskiego z protokołem leczenia. Farmaceuta sprawdza, czy właściwie określono termin kolejnego podania leku oraz czy nie zaistniały przyczyny, jak np. zmiana masy ciała, które wpłynęłyby na konieczność ponownego dostosowania dawki. Po pozytywnej walidacji zlecenia preparat jest sporządzany zgodnie z zasadami rekonstytucji przez personel pielęgniarski w dedykowanym do tego celu pomieszczeniu.

Czytaj także: Farmaceuta w badaniach klinicznych [WYWIAD]

Usługi farmacji klinicznej na OIOM-ach

Hiszpańscy farmaceuci realizują także usług farmacji klinicznej na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Będąc częścią zespołu diagnostyczno-terapeutycznego wraz z lekarzami i pielęgniarkami wspólnie dbają o najlepszą opiekę nad pacjentami w stanie krytycznym. Każdego dnia przeglądają dokumentację medyczną, analizują historie chorób, śledzą wyniki badań laboratoryjnych oraz pomiary funkcji życiowych, aby na tej podstawie ocenić, czy wdrożone leczenie jest bezpieczne i zgodne ze standardami Evidence-Based Medicine (EBM).

Szczególnemu nadzorowi podlegają leki przeciwdrobnoustrojowe, co ma zapobiec ich nieuzasadnionemu i niewłaściwemu stosowaniu. Farmaceuta kontroluje drogę i czas podania leków, długość trwania wlewu i jego prędkość, a w razie konieczności dostosowuje dawki oraz pory podania i podejmuje decyzję o wdrożeniu terapii żywieniowej. Dzięki dostępowi do wyników badań laboratoryjnych może też zadecydować o włączeniu do leczenia insuliny, czy rozpoczęciu płynoterapii, a nawet leczenia przeciwzakrzepowego. Ma też możliwość oceny skuteczności farmakoterapii dzięki oznaczaniu stężenia leków we krwi pacjenta, które z powodzeniem jest prowadzone w jednym z aptecznych działów – dziale farmakokinetyki.

Czytaj także: 8 czynników wpływających na bezpieczeństwo farmakoterapii w szpitalu

Terapia monitorowana stężeniem leku we krwi

Terapię monitorowaną stężeniami leku (Terapeutic Drug Monitoring, TDM) prowadzi się w hiszpańskiej aptece dla leków o wąskim indeksie terapeutycznym, charakteryzujących się nieliniową farmakokinetyką lub dużą zmiennością międzyosobniczą. Wśród nich wymienić należy m.in. antybiotyki aminoglikozydowe (amikacyna, gentamycyna, wankomycyna), leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, walproiniany), immunosupresanty (cyklosporyna, ewerolimus, takrolimus), digoksynę, a nawet paracetamol, w przypadku podejrzenia o przedawkowanie.

Mając do dyspozycji dobrze wyposażone zaplecze laboratoryjne, farmaceuta samodzielnie przygotowuje próbkę do analizy zgodnie z odpowiednim protokołem po to, aby przy użyciu w pełni zautomatyzowanego analizatora otrzymać wynik oznaczonego stężenia. W oparciu o dostępne zakresy terapeutyczne określa, czy pacjent otrzymuje właściwą dawkę, czy też nie i w razie konieczności sugeruje zmianę schematu dawkowania wykorzystując w tym celu dedykowany program komputerowy. Dzięki procesowi modelowania farmaceuta dobiera indywidualną dawkę w zależności od stanu klinicznego pacjenta, a sugestię tę zamieszcza w dokumentacji chorego wraz z datą następnego badania. Z uwagi na pełnione przez farmaceutów dyżury 24/7, stężenie leków jest oznaczane także w dni wolne od pracy.

Case study

Case study: dla pacjentki w wieku 52 lat po przeszczepie nerek zlecono oznaczenie wankomycyny po jednokrotnie podanej dawce 500 mg/12 godz., oznaczone stężenie było wysokie Cp=22,46. Przy użyciu właściwego modelowania ustalono, że należy utrzymać dawkę 500 mg, ale wydłużyć przedział dawkowania do 24 godzin i taką sugestię naniesiono w dokumentacji pacjenta. Po tej interwencji stężenie leku u chorej znalazło się w pożądanym zakresie terapeutycznym.

Analiza obecności w moczy substancji psychoaktywnych

Dodatkowo w aptece prowadzona jest analiza próbek moczu pacjentów pod kątem substancji psychoaktywnych i uzależniających przy użyciu szybkich testów kasetkowych identyfikujących m.in. amfetaminę, metamfetaminę, kokainę, morfinę, kannabinoidy, barbiturany, TLPD, metadon, co umożliwia wstępną ocenę kliniczną i szybkie podjęcie działania u osób uzależnionych. W przypadku, gdy odczytanie wyniku budzi wątpliwości, farmaceuta ma do dyspozycji odpowiedni analizator, a dzięki dostępowi do historii leczenia może też podjąć próbę interpretacji wyników zafałszowanych przyjmowanymi lekami.

Pacjenci ambulatoryjni pod opieką farmaceuty szpitalnego

W Szpitalu Uniwersyteckim w Elche, jak i w większości hiszpańskich szpitali prowadzona jest opieka farmaceutyczna nad pacjentem ambulatoryjnym. W specjalnie dedykowanych temu celowi pokojach konsultacyjnych każdego dnia farmaceuci wydają pacjentom niewymagającym hospitalizacji specyfiki, które ze względu na innowacyjność, wysoką cenę lub obecność w programach lekowych są objęte specjalnym nadzorem farmaceutycznym. Wśród tych preparatów znajdują się głównie przeciwciała monoklonalne, ale też inne substancje stosowane w leczeniu HIV, WZW typu B, choroby Crohna, stwardnienia rozsianego, niepłodności, schorzeń reumatologicznych czy chorób nowotworowych.

Przed każdym wydaniem leku farmaceuta dokładnie analizuje, czy między preparatami przyjmowanymi przez pacjenta a zaordynowaną terapią występują interakcje wykorzystując do tego bazę UpToDate. Sprawdzana jest też wiedza pacjenta na temat jego choroby i sposobu leczenia, co ma ogromny wpływ na skuteczność i dalsze powodzenie terapii.

Używając bardzo przystępnego języka farmaceuta szczegółowo omawia, w jaki sposób należy przyjmować lek uwzględniając porę dnia, rodzaj spożywanych posiłków i napojów oraz wyjaśnia, co zrobić w przypadku pominięcia kolejnej dawki lub wystąpienia działania niepożądanego. Przekazuje też informacje dotyczące sposobu przechowywania i postępowania z niewykorzystanymi resztkami preparatu oraz wręcza pacjentowi ulotkę zawierającą wszystkie istotne informacje dotyczące leczenia.

Na koniec wizyty wyznacza termin kolejnego spotkania, co umożliwia ścisłą kontrolę adherence chorego. Dzięki tym usługom farmaceuci szpitalni zwiększają świadomość pacjentów na temat konieczności stosowania się do reżimu leczenia, a tym samym podnoszą efektywność farmakoterapii i redukują koszty związane ze skomplikowaną diagnostyką, kolejnymi wizytami lekarskimi i koniecznością rehospitalizacji.

Czytaj także: 9 sposobów na poprawę bezpieczeństwa i efektywność terapii w lecznictwie zamkniętym

Usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta

Hiszpański farmaceuta jest zaangażowany w farmakoterapię zarówno pacjentów szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, przez co staje się niezbędnym ogniwem procesu leczenia. Nieustannie współpracuje z personelem lekarskim i pielęgniarskim, udziela porad w zakresie właściwego stosowania leków, interakcji oraz możliwych działań niepożądanych. Tworzy tym samym system usług farmaceutycznych zorientowanych na pacjenta i skupiających się na farmakoterapii, a nie tylko na wydawaniu leków z magazynu. Uzbrojony w nowoczesny sprzęt i technologie medyczne przyczynia się do poprawy bezpieczeństwa i skuteczności leczenia, a przy tym generuje ogromne oszczędności w całym systemie ochrony zdrowia. Jego praca jest zrozumiana i doceniona przez zarządzających i pozostały personel w szpitalu, co przekłada się na odpowiedni poziom zatrudnienia. Jest wzorem do naśladowania w polskich realiach, które potrzebują głębokich zmian idących ścieżką hiszpańskiej farmacji szpitalnej.

Czytaj także: Jak wzmocnić rolę farmaceuty szpitalnego?

Pragnę złożyć serdecznie podziękowania Naczelnej Izbie Aptekarskiej, a zwłaszcza Pani Prezes mgr farm. Elżbiecie Piotrowskiej-Rutkowskiej oraz koordynatorowi projektu – mgr farm. Katarzynie Gancarz za wspaniałą inicjatywę oraz doskonałą organizację tak prestiżowego programu, sponsorom projektu, Dyrektorowi Wielkopolskiego Centrum Neuropsychiatrycznego w Kościanie – lek. med. Marianowi Zalejskiemu za wsparcie i umożliwienie wzięcia udziału w programie oraz kierownikowi Apteki Szpitalnej Hospital General Universitario de Elche – dr Andresowi Navarro Ruiz i jego zespołowi za poświęcony czas, opiekę i chęć dzielenia się swoją wiedzą i doświadczeniem. ¡Gracias!