Podczas kontroli w jednostkach szpitalnych województwa śląskiego miałem możliwość naocznie przekonać się, jak słaby jest udział farmaceutów w funkcjonowaniu szpitala. Nasuwa się pytanie – dlaczego tak się dzieje?
Od lat pokutuje przekonanie, że w aptece szpitalnej nie robi się za wiele. Tymczasem podczas mojej kilkunastoletniej pracy w szpitalu nie spotkałem się z sytuacją nadwyżki czasu, a wręcz przeciwnie – stale go brakuje. Oczywiście nikt nie podważa samej zasadności istnienia apteki szpitalnej i pracy farmaceutów szpitalnych, bez których żaden szpital nie mógłby funkcjonować. Problemy z postrzeganiem farmacji szpitalnej mają jednak znacznie głębszy wymiar.
Kto wie, ile łóżek jest w szpitalu?
Niejednokrotnie podczas kontroli okazywało się, że kierownik apteki nie wiedział, ile łóżek znajduje się w szpitalu w którym pracuje, nie mówiąc już o tym, iloma łóżkami dysponują poszczególne oddziały. Tłumaczenia były różnego rodzaju, głównie dotyczyły pandemii, trudno się jednak tutaj dopatrzeć jakiegoś sensownego związku…
Jest to sytuacja o tyle niezrozumiała, że oznacza zupełny brak współpracy i przepływu informacji pomiędzy kierownikiem apteki a na przykład naczelną pielęgniarką, która zazwyczaj codziennie raportuje obłożenie łóżek w oddziałach czy liczbę planowanych na dany dzień operacji. Jest to ważne, ponieważ daje wgląd w to, co dzieje się w szpitalu co ma przełożenie na zużycie leków, sprzętu i planowanie kolejnych zamówień w aptece.
Informacja ta jest również ważna z punktu widzenia ekonomicznego, bo pozwala monitorować, czy dany oddział nie zamawia zbytnio „na zapas”. To z kolei pozwala trzymać w ryzach wydatki, a pamiętajmy, że w szpitalu obowiązuje dyscyplina finansów publicznych. Tu dochodzimy znowu do bardzo ważnego zagadnienia w komunikacji – mianowicie współpracy z głównym księgowym, czyli z osobą trzymająca pieczę nad budżetem danej placówki.
Dlaczego warto rozmawiać z księgową?
W szpitalu w którym ja pracuję, spotkania z główną księgową odbywają się bardzo często. Omawiane są wydatki przypadające na dany oddział w ujęciu miesięcznym, zarówno w zakresie leków, jak i sprzętu jednorazowego. Ciągła kontrola wydań z apteki szpitalnej na dany oddział stanowi ważny element kontroli kosztów. Oczywiście są to wartości podlegające fluktuacji, jednak w zestawieniu z obłożeniem oddziału i wykonaniem dają możliwość uchwycenia problemów na bieżąco, a nie dopiero przy podsumowaniu roku.
Następnie zestawia się to z wykonaniem kontraktu – tutaj wkracza współpraca z dyrektorem do spraw lecznictwa na którym spoczywa obowiązek koordynacji tych działań. Zestawienie to jest kluczowe, ponieważ pozwala zapanować nad tym, co dzieje się na oddziale. Ponadto w uzasadnionych przypadkach wpływa mobilizująco na personel danego oddziału w kwestii poprawy wydajności i efektywności pracy. Pomaga także budować kulturę racjonalnego gospodarowania posiadanymi zasobami.
Apteka jako ośrodek dystrybucji kosztów
Moje spotkania z dyrektorem do spraw lecznictwa to codzienność, ponieważ zawsze jest bardzo dużo spraw, które należy uzgodnić.
Niejednokrotnie podczas kontroli szpitala dowiadywałem się, że dyrektor do spraw lecznictwa nie wie, gdzie w szpitalu znajduje się apteka, ponieważ nigdy tam nie był…. Jest to niepokojące, ponieważ świadczy o tym, iż osoba z wysokiego szczebla zarządu nie jest zainteresowana tym, czym właściwie zajmuje się apteka szpitalna. To z kolei nienajlepiej świadczy o kompetencjach – przynajmniej tych menadżerskich i wzbudza obawy o jakość zarządzania placówką.
W takiej sytuacji trudno się raczej dziwić dyrekcji szpitala, iż nie wyraża zgody na dodatkowe zatrudnienie personelu wykwalifikowanego w aptece, skoro nie rozumie zasadności i sensu pracy już zatrudnionych fachowców (pomijając nawet ustawową konieczność spełnienia norm zatrudnienia).
Generalnie należy stwierdzić, że zarządy szpitala, niezależnie czy w ich skład wchodzą lekarze czy finansiści, nie w pełni zdają sobie sprawę, jak istotnym ogniwem w łańcuchu troficznym szpitala jest apteka i jak potężną rolę pełni ona w regulowaniu zakupów i wydatków. Zasadniczo przecież jest to główny ośrodek dystrybucji kosztów. Brak zrozumienia tego faktu jest jednym z głównych powodów wzrostu zadłużeń szpitali.
Pomiędzy apteką a laboratorium
Istotna jest również współpraca pomiędzy kierownikiem apteki a kierownikiem laboratorium. To właśnie z laboratorium pochodzą dane do kształtowania polityki antybiotykowej szpitala, szczególnie w obszarze terapii celowanej. Pomoc farmaceuty jest potrzebna zwłaszcza w obliczaniu dawek DDD dla antybiotyków, co w ujęciu statystycznym stanowi podstawę do obserwowania zmian trendów profilu mikrobiologicznego i patogennego na oddziałach szpitalnych. Jest to ważne z punktu widzenia prowadzenia prawidłowej terapii antybiotykami w konkretnym szpitalu, która niekoniecznie musi w pełni pokrywać się z rekomendacjami.
Stanowi to podstawę do tworzenia procedur stosowania pewnych grup antybiotyków -zwłaszcza zastrzeżonych – w określonych sytuacjach, jak i jest podwaliną do prawidłowego ułożenia receptariusza szpitalnego w obszarze antybiotykoterapii. Istotną kwestią są też możliwości oznaczania wrażliwości szczepów patogennych oraz koszty związane z metodami tych oznaczeń, jak i koszty nowych antybiotyków wprowadzanych do leczenia. Tutaj zawsze powinniśmy stosować zasadę, że to lek ma czekać na pacjenta, a nie pacjent na lek. Jest to również świetna okazja do współpracy z komitetem do spraw zakażeń szpitalnych, w którym farmaceuta powinien mieć swoje silne umocowanie.
Częsty kontakt apteki z laboratorium jest konieczny także ze względu na potrzebę ciągłej kontroli mikrobiologicznej komory laminarnej do sporządzania cytostatyków i pracowni żywieniowych, która gwarantuje bezpieczeństwo mikrobiologiczne, jak i jest wyznacznikiem standardów jakościowych.
Bardzo ważne informacje uzyskuje się od kierownika laboratorium w kwestii kosztów dotyczących badań diagnostycznych. Ciekawym miejscem jest SOR, gdzie wykonuje się setki badań. Tutaj też mamy „wąskie gardło”, jeśli chodzi o koszty. Rozmowa najczęściej dotyczy zwiększającej się ilości drogich badań np. pomiarów stężenia troponiny. Zasadność wykonywania tego stosunkowo kosztochłonnego badania budzi zastrzeżenia w wielu sytuacjach, bo czy każdy ból w klatce piersiowej faktycznie należy od razu diagnozować pod kątem zawału? Podobne sytuacje mają miejsce w przypadku oznaczeń TSH, które przybierają często charakter rutynowy, a co zasadniczo nie znajduje uzasadnienia – przynajmniej na poziomie wstępnej weryfikacji pacjenta.
Co daje kontrola apteczek oddziałowych i analiza historii chorób?
W obowiązku kierownika apteki lub osoby przez niego wyznaczonej leży kontrola apteczek oddziałowych – stanowi to element nadzoru w ważnym standardzie akredytacyjnym, a dodatkowo wpływa na bardzo istotny kontakt pomiędzy kierownikiem apteki a pielęgniarką oddziałową, która pełni kluczową rolę w prowadzeniu oddziału. Szpitale akredytowane doskonale to rozumieją, ponieważ tam kontrole odbywają się stosunkowo często.
Taka wizytacja powinna odbywać się przynajmniej raz na kwartał w zakresie obrotu lekiem, jak i prawidłowego jego przechowywania. Niestety często zdarza się, że leki na oddziale nie są ściągane z systemu na bieżąco, co daje zafałszowany obraz stanów widzianych z poziomu apteki centralnej, a co wynika najczęściej z braku czasu i niedoboru personelu.
Kolejną sprawą jest kontrola farmakoterapii na oddziałach szpitalnych na podstawie kart historii chorób, co może stanowić ważny czynnik regulacji kosztów. Szacuje się, że umiejętna polityka lekowa oddziału i ciągły nadzór nad prawidłowością prowadzonej terapii pod kątem interakcji lekowych, może przynieść roczną oszczędność sięgającą nawet 30%, co w czasach, gdy „ogląda się każdą wydaną złotówkę” wydaje się być wysoce pożądane.
Takie kontrole na oddziałach odbywają się już w wielu szpitalach, co przynosi nie tylko znaczące oszczędności na lekach, ale także poprawę skuteczności terapii i krótsze hospitalizacje. Można wprawdzie spotkać się z nieufnością co do tych działań i obawą o podważanie kompetencji zawodowych ze strony lekarzy. Jest to jednak nieprawda, co należy podkreślić w sposób niezadrażniający relacji zawodowych. Najlepiej skupić się na korzyściach, jakie wszyscy mogą odnieść ze współpracy z farmaceutą. Poprawa bezpieczeństwa chroni nie tylko pacjentów, ale również personel przed roszczeniami.
Wizyty przedstawicieli medycznych – tak czy nie?
W dzisiejszych czasach nie ma możliwości, aby wiedzieć wszystko i za wszystkim nadążać bez pomocy innych, szczególnie w tak szybko zmieniającym się, szeroko rozumianym lecznictwie. Spotkałem się z często sytuacjami, gdy kierownicy aptek nie przyjmowali przedstawicieli medycznych ze względu na zakazy lub ograniczenia nałożone przez dyrekcję placówki.
Tymczasem to właśnie oni przekazują informacje na temat nowości rynkowych. Są tym zakresie bardzo dobrze przeszkoleni i na tym polega ich praca. Nasze kompetencje pozwalają wszystkie uzyskiwane informacje przeanalizować, jeśli jest taka potrzeba. Podczas mojego pobytu stażowego w klinicznym szpitalu uniwersyteckim w Hiszpanii, zarówno kierownik apteki, jak i dyrekcja doskonale rozumieli znaczenie tego elementu współpracy i tam przedstawiciele byli przyjmowani z otwartymi ramionami.
Po kilku latach doświadczeń dochodzę do wniosku, że samo środowisko farmaceutów szpitalnych spycha siebie do narożnika poprzez brak zaangażowania w problemy szpitala. Oczywiście – relacje trzeba nawiązać, a na zaufanie – zapracować. Moim zdaniem należy zacząć od spotkań z ordynatorami podczas odpraw, na których omawiane są zazwyczaj bieżące problemy szpitala. Zamiast być ich biernym obserwatorem warto zajmować stanowisko, wykazywać zainteresowanie i brać udział w rozwiązywaniu trudności. Dzięki temu farmaceuta będzie zauważony jako istotny uczestnik procesu, ktoś, kogo warto mieć w zespole. Bardzo ważne jest, aby być do tych spotkań bardzo dobrze przygotowanym i pewnym swojej wiedzy. Nie należy natomiast bać się, iż nie jesteśmy dla lekarzy równorzędnym partnerem do rozmowy. Jesteśmy bardzo dobrymi specjalistami, jeśli chodzi o wiedzę o leku i to w bardzo szerokim zakresie.
Swoim działaniem musimy doprowadzić do tego, aby lekarze konsultowali się z nami w sprawie farmakoterapii i ewentualnych alternatyw zwiększających skuteczność, bezpieczeństwo, a także obniżających koszty terapii. Takie rzeczy są standardem na zachodzie i nie podlegają tam dyskusji. Oczywiście wymaga to ciągłego szkolenia i poszerzania horyzontów. Jedną z możliwych ścieżek jest zrobienie specjalizacji, ważne są także studia podyplomowe i szkolenia ciągłe – na przykład w zakresie prowadzenia polityki antybiotykowej szpitala czy kontroli zakażeń. Dzięki kształceniu zwiększa się nie tylko zakres naszej wiedzy, ale i uprawnienia.
Bardzo ciekawa i owocna może się okazać aktywność w komitecie żywieniowym, zwłaszcza, że żywienie pozajelitowe przygotowywane jest w aptece i mamy duży wpływ na jego kształtowanie. Jednocześnie standardy akredytacyjne kładą duży nacisk na ten rodzaj terapii hospitalizowanego pacjenta. Jest to duże pole do popisu zwłaszcza, że wymusza to współdziałanie farmaceuty z działem statystyki i rozliczeń w szpitalu, a tu znowu powraca sprawa nadzoru nad kosztami. Wielokrotnie zdarzało się podczas kontroli, że żywienie pacjentów było rozliczane niewłaściwie lub… w ogóle, przez co szpital nie tylko nie zarabiał na procedurze, ale do niej jeszcze dokładał.
Podsumowanie
Farmaceuta szpitalny jest niezastąpiony i nieodzowny jako członek lub przewodniczący wielu komitetów szpitalnych takich jak do spraw farmakoterapii, antybiotykoterapii, kontroli zakażeń czy żywienia pozajelitowego. Jednak to od naszej postawy zależy, jak będziemy postrzegani i traktowani przez personel lekarski czy dyrekcję szpitali.
