Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?

Zgodnie z definicją Międzynarodowej Federacji Farmaceutycznej (ang. International Pharmaceutical Federation – FIP) koncyliacja lekowa to sformalizowany i ustandaryzowany proces zmierzający do uzupełnienia listy aktualnie stosowanych przez chorego leków i odniesienie jej do leków, których stosowanie rozpoczynane jest w placówce ochrony zdrowia. [1]

Według Standardu Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej (PTFK) koncyliacja lekowa może się odbyć na etapie przyjęcia pacjenta do szpitala, podczas pobytu (przy zmianie oddziału) i przy wypisie. [2] Optymalnym rozwiązaniem jest oczywiście udzielenie tej usługi na każdym z etapów hospitalizacji. W jaki sposób można zrealizować powyższe założenia w realiach polskiego szpitala?

Skąd pozyskać informacje potrzebne przy koncyliacji?

Zacznijmy od zebrania kompleksowej informacji o preparatach zażywanych przez hospitalizowanego pacjenta – w tym o suplementach i środkach medycyny alternatywnej. Najlepszym źródłem tej informacji jest sam pacjent lub jego opiekun. Szczegółowy wywiad jest zatem niezbędnym elementem procesu koncyliacji. Dane pochodzące z wywiadu bywają jednak niepełne, dlatego wymagana jest również analiza informacji pochodzących z innych źródeł. Będą to system informatyczny szpitala, karty wypisowe czy przegląd leków przyniesionych przez pacjenta do szpitala. Cennym źródłem wiedzy mogłoby być również Internetowe Konto Pacjenta – pacjent może udzielić farmaceucie dostęp do IKP po zalogowaniu się na swoje konto.Czy zatem rozpoczynając koncyliację pierwsze kroki powinniśmy skierować do łóżka pacjenta? Tak, ale warto się do tego starannie przygotować.

Czytaj także: 8 czynników wpływających na bezpieczeństwo farmakoterapii w szpitalu

Jacy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z koncyliacji?

Koncyliacje lekowe nie są standardem w polskich szpitalach. Wiemy, że nie jesteśmy w stanie porozmawiać z każdym pacjentem, który został w danym dniu przyjęty na oddział. Potencjalnie największą korzyść z naszej wizyty odniosą pacjenci:

• powyżej 65 roku życia
• przyjmujący 5 lub więcej leków
• zażywający leki przeciwzakrzepowe, przeciwpadaczkowe, przeciwparkinsonowskie, przeciwnowotworowe, immunosupresyjne, neuroleptyki
• z niewydolnością nerek
• rehospitalizowani (nieplanowe przyjęcie w ciągu miesiąca po ostatnim wypisie)

Weź pod uwagę aktualny stan pacjenta. W mojej zawodowej codzienności koncyliacja przeprowadzana jest już po przyjęciu pacjenta na oddział. Na podstawie doświadczeń ze szpitala onkologicznego mogę zasugerować, że zebranie wywiadu od pacjenta krótko po zabiegu, w stanie sprawności według Zubroda/ECOG powyżej 2, w nastroju depresyjnym lub przebywającego na Oddziale Intensywnej Terapii może być utrudnione.

Czytaj także: 9 sposobów na poprawę bezpieczeństwa i efektywność terapii w lecznictwie zamkniętym

Przeanalizuj dostępne dane medyczne pacjenta

Zanim zapytasz pacjenta jakie leki przyjmuje, zapoznaj się z historią jego leczenia w szpitalu, w którym pracujesz. Sprawdź, jakie leki zlecono mu na wypisach z poprzednich hospitalizacji, w jakim celu został przyjęty. Zwróć uwagę na wyniki badań i zastanów się, czy ewentualne odchylenia mogą być związane z farmakoterapią (na przykład poziom sodu, potasu, kwasu moczowego, parametry nerkowe i wątrobowe) lub mogą mieć wpływ na farmakoterapię.

Jak zadawać pacjentowi pytania, aby przeprowadzić udany wywiad?

Sekretem udanego wywiadu jest dobór odpowiednich pytań. Nieocenionym narzędziem pozwalającym uzyskać najpełniejszy obraz aktualnej farmakoterapii pacjenta jest lista kontrolna, stanowiąca załącznik Standardu Koncyliacji Lekowej opracowanego przez PTFK. Kluczowa bywa również informacja o tym, jak długo dany lek jest stosowany, w jakim celu i kto go przepisał. Zupełnie inaczej ocenimy stosunek korzyści do ryzyka inhibitora pompy protonowej zażywanego przez miesiąc z powodu dolegliwości gastrycznych, niż stosowanego od 10 lat „bo to taki lek osłonowy”.

Wykorzystaj wiedzę o pacjencie, którą udało Ci się wcześniej uzyskać. Zdarza się, że pacjenci nie stosują niezbędnych leków ze względu na złą tolerancję lub problemy z dostępnością – warto w takich sytuacjach uświadomić pacjentowi, dlaczego dany lek jest ważny dla jego zdrowia i postarać się znaleźć rozwiązania, które poprawią compliance. Jeżeli wiesz, że pacjent leczy się na nadciśnienie zapytaj o wartości uzyskiwane w pomiarach domowych. Umożliwi to ocenę skuteczności farmakoterapii.

Czytaj także: Jak wzmocnić rolę farmaceuty szpitalnego?

Na co warto zwrócić szczególną uwagę prowadząc wywiad z pacjentem?

• Zwróć uwagę na suplementy diety. Przeanalizuj możliwe interakcje, szczególnie jeśli pacjent stosuje leki przeciwkrzepliwe lub metabolizowane przez cytochrom P450. Poinformuj go o różnicy między lekiem a suplementem. To właśnie one powodują, że nie zawsze jesteśmy w stanie w pełni przewidzieć efektów ich działania. Dlatego w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, suplementy diety należy odstawić w pierwszej kolejności.
• Przeanalizuj dolegliwości które można powiązać z farmakoterapią. Może po włączeniu nowego leku pojawiły się dolegliwości gastryczne lub zawroty głowy, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu serca? W tej sytuacji zasugeruj modyfikację stosowanego leczenia, zamiast dodawania kolejnego preparatu. Pozwoli to zapobiec kaskadzie preskrypcji, która jest częstym błędem, zwłaszcza w przypadku pacjentów geriatrycznych. [3]
• Stwórz Najlepszą Informację o Lekach (NIL), czyli pełną i aktualną listę leków zażywanych przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala.
• Porównaj NIL z indywidualną kartą zleceń lekarskich- sprawdź, czy nie powstały niezamierzone niezgodności. Przeanalizuj leki włączone na oddziale pod kątem możliwych interakcji z lekami własnymi. Zidentyfikuj problemy lekowe.
• Oceń zasadność stosowania wszystkich preparatów zażywanych przez pacjenta. Depreskrypcja jest bardzo istotnym elementem racjonalizacji farmakoterapii, który może być korzystny zarówno pod kątem terapeutycznym, jak i ekonomicznym. [4] Odstawiając przewlekle zażywany lek należy zachować jednak szczególną ostrożność i uwzględnić ryzyko wystąpienia objawów „z odbicia”.

Jeżeli odkryłeś istotne problemy lekowe i jesteś w stanie zaproponować ich rozwiązanie, omów tą kwestię z lekarzem prowadzącym. Udokumentuj podjęte kroki.

Czytaj także: Najczęstsze przyczyny nieskuteczności terapii w lecznictwie zamkniętym

Koncyliacja lekowa w praktyce

Przeanalizujmy proces koncyliacji na przykładzie jednego z moich pacjentów.

Informacje o pacjencie

Mężczyzna, 74 lata, wzrost 178 cm, waga 97 kg. Przyjęty na Odział Onkologii w celu przeprowadzenia kolejnego cyklu leczenia systemowego chłoniaka Hodgkina.

Wyniki badań laboratoryjnych

GFR = 52 ml/min, poza tym bez istotnych odchyleń.

Zdiagnozowane choroby współistniejące

• Nadciśnienie tętnicze
• Cukrzyca

Pacjent neguje dolegliwości, które można powiązać z farmakoterapią czy alergie. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w normie przewidzianej dla wieku. [5]

Czytaj także: Innowacja i przełom, który usprawni pracę szpitali – kody 2D na opakowaniach płynów infuzyjnych

Lista NIL – leki zażywane przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala

Na podstawie wywiadu z pacjentem i jego córką oraz przeglądu leków zabranych przez niego do szpitala opracowałam listę NIL, przedstawioną w tabeli 1. Ustaliłam również, że pacjent nie kruszy i nie dzieli leków, popija je wodą.

Tabela 1: Lista NIL

Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich (IKZL, leki włączone na czas pobytu w szpitalu)

• Clexane 40 mg/dobę s.c
• Uromitexan 1800 mg/dobę i.v.
• Etopozyd 200 mg, dzień 2.-4. i.v
• Vinkrystyna 1 mg, dzień 1. i.v.
• Doxorubicyna 100 mg, dzień 1. i.v.
• Cyklofosfamid 1600 mg, dzień 1. i.v.
• Encorton 80 mg/dobę p.o.
• Ondansetron 8 mg/dobę i.v.

Czytaj także: Chronofarmakologia w lecznictwie szpitalnym

Jak przeanalizować farmakoterapię pacjenta?

Podczas analizy bezpieczeństwa stosowania leków zażywanych stale z IKZL wspomagam się internetowymi bazami interakcji, zazwyczaj Drugs.com lub Medscape. W omawianym przypadku uwagę zwraca sumowanie się potencjału wydłużania odstępu QT. Według Drugs.com takie działanie posiada przewlekle zażywana przez pacjenta hydroksyzyna oraz zlecone na oddziale ondansetron i doxorubicyna.

Analiza istotności klinicznej interakcji

Zanim zgłosimy wykrytą interakcję lekarzowi prowadzącemu, powinniśmy bardzo starannie przeanalizować jej istotność kliniczną. W tym celu użyłam wskaźnika ryzyka Tisdale (ang. Tisdale Risk Score) [6], który wylicza ryzyko wydłużania odstępu QT na podstawie takich danych jak wiek, płeć, stężenie potasu, stosowanie diuretyków pętlowych, ilość leków wydłużających odstęp QT, zawał serca, sepsa, dane z EKG. Zgodnie z dostępną dokumentacją pacjent nie był obciążony kardiologicznie, a poziom potasu w jego osoczu oscylował w okolicy górnej granicy normy. Stosowanie ondansetronu wiąże się z udowodnionym, wysokim ryzykiem wydłużania odstępu QT i wywoływania częstoskurczu typu torsade de pointes (TdP). W przypadku doksorubicyny i hydroksyzyny to ryzyko jest umiarkowane bądź niepewne. [7] W związku z tym ryzyko polekowej arytmii u tego pacjenta uznałam za nieistotne klinicznie.

Konkluzja dotycząca stosowania hydroksyzyny

Moje wątpliwości wzbudziła również zasadność stosowania hydroksyzyny. Pacjent deklarował, że zażywa ją stale, od kilku lat, dwa razy dziennie. Została mu zlecona na wypisie ze szpitala po zabiegu, według deklaracji pacjenta – na świąd. Ze względu na brak wskazań i niekorzystny profil bezpieczeństwa, zwłaszcza w populacji geriatrycznej zaleciłam stopniowe odstawienie.

Uwzględnienie poprawności farmakoterapii w populacji geriatrycznej

Analizując listę leków zażywanych przez osoby powyżej 65 roku życia należy uwzględnić również kryteria poprawności farmakoterapii geriatrycznej, jak lista Priscus czy kryteria Beers’a. W tym kontekście zwraca uwagę doksazosyna, która jest lekiem niezalecanym dla pacjentów geriatrycznych ze względu na zwiększone ryzyko upadków. [8] Poinformowałam pacjenta o konieczności przedyskutowania z lekarzem rodzinnym modyfikacji leczenia, jeśli wystąpią zawroty głowy, zaburzenia równowagi i tym podobne objawy.

Dodatkowe wnioski

Stosowanie pozostałych leków uznałam za zasadne i zgodne ze obowiązującymi standardami leczenia. Heviran, Biseptol, Encorton i Milurit są w przypadku tego pacjenta częścią leczenia onkologicznego.

Ze względu na parametry nerkowe wskazana jest modyfikacja dawkowania metforminy – przy GFR na aktualnym poziomie 45-59, maksymalna dawka dobowa to 2 gramy.

Jak prezentować wyniki koncyliacji lekowej?

Wyniki koncyliacji powinny być jasne i czytelne dla personelu medycznego, dlatego warto przedstawić je w formie tabeli (tabela 2).

Tabela 2. Zalecenia po koncyliacji lekowej

Podsumowanie

Choć korzyści płynące z koncyliacji lekowych są niezaprzeczalne, ten proces wciąż nie został
w Polsce wdrożony jako standard postępowania. Spoglądając z nadzieją na ministerialny raport „Rozwiązania w zakresie farmacji klinicznej oraz działalności farmaceutów w podmiotach leczniczych” wierzę, że doczekam czasów, kiedy koncyliacja lekowa w polskim szpitalu stanie się rutynową procedurą.

Piśmiennictwo:

• [1]  Medicines reconciliation. A toolkit for pharmacists. Haga, Holandia: International Pharmaceutical Federation, 2021
• [2]  Koncyliacja lekowa. Standard Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej; https://ptfk.pl/do-pobrania/ (dostęp w dniu 5/03/2023)
• [3]  Wieczorowska-Tobis K, Grześkowiak E, Jóźwiak A. Farmakoterapia Geriatryczna. Warszawa 2008
• [4] Tymiński R, Woroń J. Niekorzystne Interakcje Leków. Aspekty kliniczne i prawne. Warszawa 2020
• [5] Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym-2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia tętniczego; https://nadcisnienietetnicze.pl/wytyczne-ptnt (dostęp w dniu 5/03/2023)
• [6] Tisdale Risk Score for QT Prolongation  https://www.mdcalc.com/calc/10293/tisdale-risk-score-qt-prolongation (dostęp w dniu 5/03/2023)
• [7] Crediblemeds. Risk Categories for Drugs that Prolong QT & induce Torsades de Pointes (TdP) https://crediblemeds.org/druglist (dostęp w dniu 5/03/2023)
• [8]  American Geriatrics Society 2022 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. https://www.americangeriatrics.org/ (dostęp w dniu 5/03/2023)