Analizując jakość standardów leczenia w lecznictwie szpitalnym, warto przyjrzeć się – okiem farmaceuty – słabym stronom nadzoru nad bezpieczeństwem terapii. Co można poprawić? Które aspekty obrotu lekiem w szpitalu wymagają większego zaangażowania farmaceuty?
Na podstawie przykładów zaczerpniętych z codziennych obserwacji przeanalizujemy te aspekty pracy w szpitalu, które mogą okazać się kluczowe dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta.
Komunikaty bezpieczeństwa – dlaczego należy je monitorować?
Zacznijmy od tego, że komunikaty bezpieczeństwa publikowane są na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (https://www.urpl.gov.pl/pl). Jak sama nazwa wskazuje – mają one wpływ na bezpieczeństwo farmakoterapii, dlatego należy je starannie monitorować i podejmować działania informacyjne i zapobiegawcze. Farmaceutów interesować będą przede wszystkim informacje dotyczące bezpieczeństwa leków, ale uwaga – komunikaty dotyczą także wyrobów medycznych.
Należy podkreślić, że niezastosowanie się do komunikatu bezpieczeństwa, który dotyczy jakiegoś leku bądź jego interakcji, może prowadzić do poważnych następstw i nie podlega działaniu polis ubezpieczeniowych w przypadku personelu medycznego.
W szpitalach akredytowanych komunikaty bezpieczeństwa monitorowane są przez farmaceutów i przekazywane na oddziały – wymagane jest zapoznanie się z komunikatem, optymalnie, aby było to poświadczane podpisem przez personel lekarski na dokumencie.
Jako przykład komunikatu, którego zlekceważenie okazało się brzemienne w skutkach, można podać interakcję pomiędzy hydroksyzyną a citalopramem, które to leki w skojarzeniu doprowadziły do zgonu pacjenta w wyniku torsadogenności (torsade de pointes – zaburzenie pracy serca, zwane też baletem serca). Przypomnijmy, że citalopram, ale także escitalopram są przeciwwskazane w połączeniu z innymi lekami, o których wiadomo, że powodują wydłużenie odstępu QT, w tym z niektórymi lekami przeciwhistaminowymi takimi jak hydroksyzyna.
Czytaj także: Innowacja i przełom, który usprawni pracę szpitali – kody 2D na opakowaniach płynów infuzyjnych
Zgłaszanie działań niepożądanych – czy robimy to prawidłowo?
Drugim bardzo ważnym aspektem pracy nad poprawą bezpieczeństwa jest zgłaszanie działań niepożądanych leków, a w zasadzie jego brak. Z mojej praktyki wynika, że w szpitalach brak jest tego typu działań lub mają one charakter szczątkowy. Należy przypomnieć, że zgłaszanie działań niepożądanych należy do obowiązku personelu medycznego, w tym zgodnie z ustawą dotyczy to: lekarzy, pielęgniarek i farmaceutów. Dodatkowo taką możliwość mają również ratownicy medyczni, pacjenci czy ich opiekunowie.
Problem w tym obszarze wynika najczęściej z niezrozumienia istoty sprawy. Nadal wielu medyków sądzi, że zgłaszać należy jedynie te działania, które zagrażają życiu, takie jak wstrząs anafilaktyczny. Tymczasem zgłaszaniu podlegają wszystkie niekorzystne efekty po zastosowaniu leków – także takie jak wysypki polekowe, bóle głowy, zaczerwienienia w miejscu podania leku czy zwykły świąd.
U podstawy zwiększenia zaangażowania w obowiązek powinna leżeć świadomość, że zgłaszanie działań niepożądanych leków przyczynia się do zwiększenia bezpieczeństwa terapii i poszerza bazę wiedzy o lekach – a przecież wszyscy bywamy czasem pacjentami.
Czytaj także: Ile od lipca 2023 zarobią farmaceuci w podmiotach leczniczych?
Wstrzymania i wycofania – monitorowanie decyzji GIF
Warto przypomnieć, że powinien być prowadzony ciągły nadzór nad decyzjami GIF dotyczącymi wstrzymań bądź wycofań leków, podobnie jak to ma miejsce w przypadku komunikatów bezpieczeństwa monitorowanych przez farmaceutów.
Jest to bardzo ważne z punktu widzenia ordynacji leków w szpitalu. W aptece informację o tym, czy lek objęty decyzją jest w magazynie lub został zakupiony i wydany uzyskujemy bardzo szybko. Na ogół nie mamy jednak takiej wiedzy o lekach pacjenta, które przyniósł on ze sobą do szpitala. Przepisy akredytacyjne wymuszają prowadzenie ewidencji leków własnych pacjenta, które powinny być przekazywane – zwykle pielęgniarce oddziałowej – w chwili przyjęcia na oddział z istotną deklaracją pacjenta potwierdzoną podpisem, że przechowywał je zgodnie z wymogami producenta. Zapobiega to samowolnej ordynacji i zwiększa bezpieczeństwo terapii, a dodatkowo daje informację o lekach, które trafiły do „obrotu szpitalnego” nie przechodząc przez aptekę szpitalną.
W chwili stwierdzenia, że dany lek jest wstrzymany bądź wycofany powinny być zastosowane procedury polegające na zabezpieczeniu i odizolowaniu go od pozostałych preparatów – także na oddziale. Miały jednak miejsce sytuacje polegające na tym, że podczas weekendu osoba odpowiedzialna za nadzór nad apteczką oddziałową odłożyła leki na bok, ale bez żadnego opisu czy adnotacji. Natomiast kolejna, która przyszła na dyżur później – włożyła je ponownie do szafy lekowej, co skutkowało ich podawaniem chorym. Prawdopodobieństwo występowania takich sytuacji jest aktualnie wysokie ze względu na braki kadrowe i dużą rotację personelu pielęgniarskiego, który nie pracuje w danym miejscu stacjonarnie. Tu muszą zadziałać odpowiednie procedury.
Czytaj także: Raport: jakie prawa pacjenta naruszane były najczęściej?
Krytyczne leki na stanie apteki
Podczas moich wizyt kontrolnych w aptekach szpitalnych często okazywało się, że brak jest odpowiedniego zapasu – lub nie ma go wcale – antybiotyków wykorzystywanych w terapii celowanej, którą powinno stosować się w skojarzeniu, co ma kluczowe znaczenie dla powodzenia kuracji. Jest to bardzo niepokojące.
Tutaj zasada postępowania powinna być prosta – to lek ma czekać na pacjenta, a nie pacjent na lek. Zwłaszcza, że w wielu sytuacjach chory mógłby się go nie doczekać… Dotyczy to nie tylko szczególnych przypadków antybiotykoterapii. Innym przykładem jest sepsa, wymagająca szybkiego podania immunoglobulin, czy silne krwotoki przy których krytycznym czynnikiem zwiększającym szansę przeżycia pacjenta jest szybkie podanie czynników krzepnięcia takich jak eptakog alfa.
Dość osobliwą sprawą wydaje się być sprawa dantrolenu na stanie, który jest szalenie ważnym lekiem w przypadku hipertermii złośliwej, występującej jako powikłanie po zastosowaniu anestetyków w znieczuleniu ogólnym. W tej sytuacji należałoby się kierować poziomem referencyjności ośrodka lub liczbą wykonywanych zabiegów. Przypadki hipertermii złośliwej są rzadkie – szacuje się, że w ubiegłym roku było ich jedynie kilkanaście w skali całego kraju. Jednak bez wdrożenia odpowiedniego leczenia farmakologicznego powikłanie to prowadzi do zgonu pacjenta. Czynnikiem zniechęcającym do utrzymywania dantrolenu na stanie jest jego bardzo wysoka cena, a także duże prawdopodobieństwo przeterminowania. Niech jednak przestrogą dla wszystkich będzie śmierć dziecka z Gliwic kilka lat temu, które zmarło na fotelu dentystycznym podczas zabiegu w wyniku powikłań po znieczuleniu anestezjologicznym – właśnie z powodu hipertermii złośliwej. Okazało się, że żaden ze szpitali w promieniu wielu kilometrów – chociaż przecież na Śląsku jest ich bardzo wiele – nie miał tego leku na stanie.
Czytaj także: 37 rekomendacji działań w obszarze farmacji klinicznej i szpitalnej: raport.
Czym grozi brak wdrożenia odpowiednich procedur i przepływu informacji?
Brak procedur – to prawdopodobnie jedna z największych bolączek naszej ochrony zdrowia. Jeszcze gorsze jest jednak to, że często procedury są stworzone, ale mało kto ich przestrzega lub w ogóle o nich wie.
Przykładem niech będzie przypadek jednego ze szpitali na Dolnym Śląsku, w którym nocą przyjęto pacjenta po zatruciu dabigatranem i pilnie potrzebne było podanie antidotum w celu zahamowania zagrażającego życiu nieopanowanego krwawienia. Szybka akcja w szpitalu zakończona sukcesem – pożyczono lek z innej placówki w środku nocy. A tymczasem okazało się… że lek był w szpitalu na jednym z oddziałów – zgodnie z procedurą – tylko nikt o tym nie wiedział. Pacjenta uratowano – miał dużo szczęścia.
Narzuca się przypuszczenie, że w tym szpitalu nie ma właściwego przepływu informacji między personelem białym i nikt nie pilnuje wdrożenia i zaznajomienia się z wprowadzanymi procedurami. W krytycznych sytuacjach mogłoby to doprowadzić do katastrofy, szczególnie w przypadku leków ratujących życie i w sytuacjach, gdy czas na ich podanie jest bardzo limitowany.
Czytaj także: Jak wzmocnić rolę farmaceuty szpitalnego?
Jak przeprowadzić dobry wywiad z pacjentem?
Bardzo ważne jest, aby pacjentowi poświęcić odpowiednio dużo czasu, co jest istotne w celu określenia jego cech rezydualnych, które są unikatowe. Często pacjenci obarczeni są pewnymi osobniczymi właściwościami lub przyzwyczajeniami dietetycznymi, co może mieć istotny wpływ na skuteczność prowadzonej terapii. Mówimy tu o nałogach czy nawykach żywieniowych.
Nie wszyscy zdają sobie sprawę, że na przykład nadmierne spożywanie mięsa grillowanego zaburza metabolizm lekowy. Świetnym przykładem jest metoprolol o przedłużonym uwalnianiu, który w takich warunkach ulega spowolnionemu metabolizmowi w wyniku supresji enzymatycznej, co prowadzi do bradykardii.
Trzeba mieć także świadomość tego, jak olbrzymi wpływ na metabolizm leków może mieć palenie papierosów. Przykładowo dawka standardowa ciprofloksacyny będzie nieskuteczna u nałogowego palacza, podobnie w przypadku duloksetyny zastosowanej jako koanalgetyk czy przeciwdepresyjnej agomelatyny. Spowodowane jest to silną indukcją izoenzymów w układzie cytochromu P450 wywołaną paleniem tytoniu. W takich sytuacjach konieczna jest modyfikacja dawki.
Czytaj także: Najczęstsze przyczyny nieskuteczności terapii w lecznictwie zamkniętym.
O suplementach diety w lecznictwie szpitalnym
Pacjent trafiający do lecznictwa zamkniętego przekazuje swoje własne leki w chwili przyjęcia na oddział, analogicznie powinien również przekazać produkty będące suplementami diety. Zalecenia akredytacyjne zabraniają stosowania w szpitalu suplementów diety, ale nawet w placówkach bez akredytacji co do zasady nie są one ordynowane – nie znajdują się w receptariuszach szpitalnych. W przypadku minerałów, witamin czy probiotyków dostępne są na rynku produkty z rejestracją produktu leczniczego, ewentualnie środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego.
Natomiast zdarza się, że suplementy diety wchodzą w interakcje z przyjmowanymi lekami, dlatego w sytuacji podejrzenia, że powikłania mogą wynikać ze stosowania zbyt wielu preparatów, w pierwszej kolejności należy odstawić suplementy diety.
Niektóre interakcje mogą mieć istotne klinicznie znaczenie. Szczególnie warto zwrócić uwagę na popularne ostatnio adaptogeny – ashwagandhę (żeń-szeń indyjski) czy różeniec górski (Rhodiola rosea). Ten ostatni wchodzi w interakcje z escitalopramem powodując bóle mięśni, na które lekarze przepisują kolejne maści o charakterze przeciwbólowym – ale jak można się domyślić bez efektu. Jeszcze większym problemem jest skojarzenie escitalopramu z trazadonem w połączeniu z różeńcem górskim, co prowadzi do silnego bólu dziąseł. Tu akurat można podać przykład z jednego ze szpitali w województwie podkarpackim, gdzie doprowadzono do sanacji jamy ustnej pacjenta, któremu próbowano pomóc w bólu przez usunięcie wszystkich zębów. Okazało się to jednak nieskuteczne, ponieważ problem miał zupełnie inną etiologię niż przypuszczano.
Czytaj także: Guarana: czym różnią się suplementy diety od roślinnych produktów leczniczych?
Czy odstawienie leków może poprawić stan pacjenta?
Interakcje lekowe to prawdopodobnie jeden z większych problemów w lecznictwie i to nie tylko szpitalnym. Na szczęście zaczyna się do niego przywiązywać coraz większą wagę. Szacuje się, że każdemu pacjentowi np. na oddziale geriatrycznym można odstawić nawet do 40% ordynowanych leków, co znacząco wpłynie na poprawę jego stanu klinicznego. Nasuwa się oczywiste pytanie – jak to możliwe? Odstawić tyle leków i nie zaszkodzić pacjentowi, a wręcz przeciwnie – poprawić w ten sposób jego stan?
Z danych statystycznych wynika, że co piąty pacjent trafiający do przychodni POZ jest leczony z powodu efektów interakcji i działań niepożądanych będących skutkiem przepisywania leków od różnych specjalistów. Tak naprawdę nie powinno to być zaskakujące. Leki przepisywane przez wielu lekarzy niezależnie, choremu obarczonemu wieloma schorzeniami przewlekłymi w zasadzie z dużym prawdopodobieństwem – graniczącym z pewnością -doprowadzą do poważnych komplikacji polekowych.
Znaczenie interakcji lek – choroba – pacjent na przykładzie kodeiny
Pandemia SARS-CoV-2 obnażyła wiele nieprawidłowości w procesach leczenia, zwłaszcza w początkowym okresie. Było to szczególnie widoczne w przypadku kodeiny, zalecanej przy suchym kaszlu. COVID-19 prowadził w swoim przebiegu do zgonu na skutek niewydolności oddechowej poprzez depresję ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym, a kodeina należy do leków, które jako skutek uboczny wywołują właśnie depresję oddechową. Dodatkowo, nie bez znaczenia jest fakt, że kilka procent populacji ludzi w naszym kraju należy do tzw. szybkich metabolizerów, którzy przy udziale cytochromu P450 szybko przekształcają kodeinę do morfiny, co prowadzi do tzw. wybuchu morfinowego wywołującego właśnie depresję oddechową.
Czytaj także: Interakcje lek-choroba.
Podsumowanie
Przytoczone przykłady doskonale uświadamiają nam, jak wiele jeszcze jest do zrobienia w przestrzeni poprawy bezpieczeństwa w lecznictwie szpitalnym. Wyciągając wnioski z omawianych przykładów jasno wynika, że ułożenie odpowiednich procedur jest bardzo ważne, ale dopiero odpowiednia ich implementacja, dobre umocowanie w otaczających realiach i ciągły nadzór nad ich przestrzeganiem są kluczem do osiągnięcia sukcesu.
