Na jakie czynniki mające wpływ na poprawę bezpieczeństwa terapii w lecznictwie szpitalnym powinien zwrócić szczególną uwagę farmaceuta szpitalny czy kliniczny? Jakie zagrożenia związane są z nieracjonalnym stosowaniem leków i nieprzestrzeganiem procedur? Co można poprawić, aby hospitalizacja pacjenta przebiegała bezpiecznie? Odpowiedzi na te pytania poszukamy w przykładach zaczerpniętych z życia.
Pre-filled syringe jako system zapewniający bezpieczeństwo mikrobiologiczne leków
Przygotowanie leków do podania pozajelitowego w warunkach ambulatoryjnych czy nawet bloku operacyjnego zawsze obarczone jest ryzykiem kontaminacji przygotowywanego roztworu. Z przeprowadzonych badań jasno wynika, że stosowanie leków fabrycznie gotowych lub sporządzonych w aptece szpitalnej w warunkach pełnej aseptyki wielokrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo skażenia.
W tym drugim przypadku znakomicie w praktyce klinicznej sprawdzają się systemy pre-filled syringe (PFS). Tego typu rozwiązanie pozwoliło ograniczyć możliwość kontaminacji roztworu leku do poziomu poniżej 0,5%. Zaletą omawianych systemów jest nie tylko poprawa bezpieczeństwa mikrobiologicznego, ale także – co jest równie ważne – ich trwałość oraz wiarygodność żądanego stężenia. Warto tutaj jeszcze wspomnieć, że mocną stroną systemów PFS jest możliwość szybkiego użycia (ready to administer) w stanach zagrożenia życia, gdy czas jest bardzo istotny. Z tego powodu szczególnie sprawdzają się one w anestezjologii – bardzo ważne miejsce zajmuje tutaj propofol w gotowej postaci leku o konkretnym stężeniu, ale nie tylko. Można tu wymienić także suksametonium, morfinę, midazolam czy atropinę, które mają ugruntowane pozycje w europejskim lecznictwie zamkniętym.
Czytaj także: Innowacja i przełom, który usprawni pracę szpitali – kody 2D na opakowaniach płynów infuzyjnych
Jakie zagrożenie stwarza chlorek potasu jako lek stężony wysokiego ryzyka?
Jednym z często wykorzystywanych w lecznictwie szpitalnym koncentratów do sporządzania roztworu do infuzji jest 15% chlorek potasu (Kalium chloratum 15%). Przedawkowanie chlorku potasu może skutkować poważnymi zaburzeniami krążenia, a nawet doprowadzić do jego zatrzymania. Procedury postępowania z tym lekiem stężonym o wysokim ryzyku są często łamane, co potencjalnie może być przyczyną katastrofalnych pomyłek prowadzących do zgonu pacjenta.
Rozwiązaniem może być zaproponowanie chlorku potasu w formie gotowego roztworu rozcieńczonego w soli lub glukozie w zależności od potrzeby, który sprawdzi się na SOR czy innych oddziałach szpitalnych. Dodatkowym atutem, a zarazem zabezpieczeniem są różne kolory oznaczeń na butelkach dotyczące stężeń, które zapobiegają możliwości pomyłki. Niestety tego typu rozwiązanie nie sprawdzi się na oddziale intensywnej terapii, ale to jest jedyny wyjątek, który nie przekreśla w żaden sposób zasadności wykorzystania leku w formule RTU (ready to use) w innych obszarach. Wadą może być wzrost kosztów, jednak mając na uwadze bezpieczeństwo i zmniejszenie możliwości ewentualnej kontaminacji przygotowywanego roztworu w toku dostrzykiwania koncentratu KCl do butelki z roztworem soli, cena leku gotowego warta jest pogłębionej analizy.
Ryzyko związane z doszklistkowym podaniem bewacyzumabu
Ciekawym przykładem może być ordynacja bewacyzumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym i ma zastosowanie w chemioterapii w leczeniu skojarzonym m.in. raka okrężnicy, odbytnicy czy rozsianego raka piersi. Jednak bardzo dobre efekty uzyskuje się stosując ten lek poza wskazaniami – w schorzeniach okulistycznych (np. w zwyrodnieniu plamki żółtej związanej z wiekiem, czy w cukrzycowym obrzęku plamki) poprzez podanie doszklistkowe.
Istotne w tym przypadku jest to, aby przygotowanie leku do podania doszklistkowego odbywało się w aptece w warunkach aseptycznych w loży laminarnej. bewacyzumab dostępny jest w postaci koncentratu do sporządzenia roztworu do infuzji, podawana do oka dawka to na ogół jedynie 1,25 mg bewacyzumabu.
Proszę pamiętać, że czystość mikrobiologiczna w komorze laminarnej to klasa A, a dla porównania sala operacyjna to klasa D. Przestrogą niech będzie sytuacja z jednego ze śląskich szpitali, gdzie sześć osób oślepło po podaniu leku – nie wiadomo na razie z jakiej przyczyny. Śląski oddział Narodowego Funduszu Zdrowia kontroluje obecnie szpital, zaczynając oczywiście od prawidłowości i przestrzegania procedur związanych z przygotowaniem i podażą leku.
Stosowanie semaglutydu poza zarejestrowanymi wskazaniami
Realnym niebezpieczeństwem – które coraz wyraźniej zauważa także legislator – jest możliwość otrzymania recepty on-line za niewielką opłatą na praktycznie każdy lek. Uproszczony formularz elektroniczny pozwala na uzyskanie leku bez przeprowadzenia badań fizykalnych. Zaczyna to skutkować plagą zatruć polekowych, które kończą się na oddziałach intensywnej terapii.
Szczególnym przykładem jest zakup i stosowanie semaglutydu, który pierwotnie przewidziany został jako lek wspomagający leczenie cukrzycy typu drugiego 2. Ponieważ jednak zauważono, że jego stosowanie bardzo znacząco wpływa na redukcję wagi, zaczął być „na potęgę” stosowany jako lek odchudzający. Cierpią przez to cukrzycy, ponieważ w związku z dużym zapotrzebowaniem dostępność tego leku jest bardzo ograniczona.
Jako farmaceuci nie mamy bezpośredniego wpływu na preskrypcję, jednak pamiętajmy, że semaglutyd powoduje gastroparezę przewodu pokarmowego. Może to prowadzić do zaburzeń wchłaniania leków, zwłaszcza tych o przedłużonym uwalnianiu stosowanych w różnych jednostkach chorobowych – co może prowadzić do poważnych działań niepożądanych, a nawet intoksykacji. Dlatego stosowanie semaglutydu powinno być dobrze przemyślane i skonsultowane ze specjalistą, ponieważ można sobie bardzo zaszkodzić.
Jak skutecznie i bezpiecznie leczyć ból?
Według krajowych badań przeprowadzonych w 2022 roku, ponad 50% pacjentów leczonych z powodu bólu nie osiąga wystarczająco zadawalającej i skutecznej jego kontroli. Kluczowe znaczenia ma tutaj nie tylko odpowiedni dobór leku, ale także jego dawki w celu osiągnięcia stabilnej analgezji.
Szczególne niebezpieczeństwo związane jest z dobieraniem kolejnych dawek leku lub kolejnych leków w sytuacji, kiedy pacjent nie odczuwa uśmierzenia bólu. Takie zjawisko obserwować można między innymi w przypadku meloksykamu, co wynika z jego profilu farmakokinetycznego i długiego okresu rozwijania się efektu przeciwbólowego. Lek ten wykazuje największą aktywność analgetyczną w piątej godzinie po podaniu. Stwarza to duże prawdopodobieństwo dobierania przez zniecierpliwionego pacjenta kolejnych tabletek w oczekiwaniu na złagodzenie bólu, co może skutkować przedawkowaniem.
Pamiętajmy, że dobre efekty przeciwbólowe można uzyskać wykorzystując mechanizm addycyjny, czego przykładem jest połączenie ibuprofenu z paracetamolem czy tramadolu z paracetamolem. Znaczenie ma tu synergizm hiperaddycyjny, uzyskanym w wyniku potencjalizacji działania obu leków.
Skojarzenie tramadolu z paracetamolem jest wskazane w bólu o podłożu niezapalnym, ale trzeba zwrócić uwagę na dawkę. Zestawienie 37,5 mg + 325 mg może być zbyt niskie, szczególnie w przypadku pacjentów do 50 roku życia, którzy mają jeszcze spójną barierę krew-mózg i następuje strata dystrybucyjna. W tych przypadkach może zachodzić konieczność podwojenia dawki (75 mg chlorowodorku tramadolu plus 650 mg paracetamolu) w celu uzyskania zadowalającego efektu analgetycznego.
Warto wspomnieć, że terapia niektórymi lekami może wiązać się z występowaniem dolegliwości czy nawet zespołów bólowych. Trzeba tu wspomnieć zwłaszcza o lekach przeciwdepresyjnych zwiększających stężenie serotoniny, która na obwodzie działa pronocyceptywnie. Może to objawiać się dolegliwościami takimi jak ból ucha po stosowaniu duloksetyny, czy silny (10 w skali NRS) ból u kobiet podczas oddawania moczu po fluoksetynie. Opisano także przypadek napadowego bólu odbytu (ang. proctalgia fugax) przypisywany skojarzonemu użyciu sertraliny i mianseryny.
Antybiotyk, który nie dociera do miejsca infekcji – nie zadziała
Najczęściej występujące błędy w terapii antybiotykowej wynikają: z doboru niewłaściwej dawki, zbyt długiego okresu stosowania lub przypisywania danemu antybiotykowi cech, których nie posiada. Przykładem jest wankomycyna, która nie jest dobrym wyborem szczególnie w przypadku zakażeń skóry czy tkanek miękkich. Warto przypomnieć, że wankomycyna jest cząsteczką o dużych rozmiarach, która słabo penetruje do skóry i tkanek podskórnych i nie osiąga tam skutecznego stężenia terapeutycznego. Ma to oczywiście przełożenie na efektywność terapii, czy właściwie na jej brak. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem w takich przypadkach jest zastosowanie dalbawancyny, która charakteryzuje się znacznie lepszą penetracją do miejsca zakażenia.
Kolejny przykład to zastosowanie amoksycyliny w infekcji dolnych dróg oddechowych z jednoczesnym podaniem ambroksolu, który działa jak mukokinetyk, zwiększając objętość wydzieliny i powodując spadek stężenia antybiotyku w nabłonku oskrzeli. Może to skutkować brakiem skuteczności terapii.
Innym przykładem jest stosowanie doustne ceftriaksonu, który był przepisywany do leczenia zapalenia płuc, pomimo, że nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Konsekwencją były hospitalizacje pacjentów z powodu ciężkich infekcji dróg oddechowych, leczonym nieskutecznie przez bezrefleksyjnie nieprawidłowo dobraną drogę podania leku.
Następny przykład to klarytromycyna, która wchodzi w klinicznie istotne interakcje z wieloma lekami, w tym wydłużenia odstępu QT i torsadogenności. Są one efektem inhibicji enzymatycznej w układzie cytochromu P450. Jednocześnie jest to antybiotyk, na który występuje już ponad 30% oporność.
Na sześć leków na ogół jeden można odstawić bez szkody dla pacjenta
Statystyka wskazuje, że w terapii złożonej przynajmniej jeden z co najmniej sześciu leków przyjmowanych przez pacjenta leków można odstawić, nie powodując zauważalnych istotnie zmian na niekorzyść kuracji.
Szczególnie dobrze widać to na oddziałach geriatrycznych, gdzie wielolekowość nie jest czymś nadzwyczajnym. U seniorów przyczyną wielu problemów są najczęściej leki antycholinergiczne. Jednym z wiodących powikłań są zaparcia, którym próbuje się nieskutecznie przeciwdziałać stosując preparaty senesu czy bisakodyl. Nie mogą one jednak być realnym rozwiązaniem w sytuacjach zahamowanego wydzielania acetylocholiny, która jest niezbędna dla prawidłowej pracy splotu Auerbacha.
Podobną sytuację obserwujemy w przypadku nadużywania butylobromku hioscyny, który należy do antagonistów receptora muskarynowego i jest dobrym lekiem, ale stosowanym doraźnie. Przy dłuższym zażywaniu może natomiast wywoływać zaparcia i dyspulsywne zespoły bólowe (wynikające z zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego).
Ponadto antycholinergiczne działanie leków takich jak pernazyna czy promazyna może także utrudniać gojenie się ran u pacjentów ze stopą cukrzycową czy owrzodzeniem podudzi.
Interakcje lekowe – programy do sprawdzania ryzyka w kontekście opieki farmaceutycznej
Dostępne programy do oceny ryzyka interakcji lekowych są różnej jakości, natomiast zawsze należy zachować czujność. Przede wszystkim wskazują one często jedynie interakcje na poziomie farmakodynamiki i farmakokinetyki, bez informacji o sumowaniu działań niepożądanych. Brakuje także uwzględnienia interakcji lek-choroba, które mają zasadniczy wpływ na działanie leku. Przykładowo dysfunkcja tarczycy w przebiegu nadczynności istotnie zmienia działanie farmaceutyków.
Program analizujący interakcje nie uwzględnia także dawek leków. Typowym przykładem może być łączenie sertraliny z trazodonem, który do dawki 150 mg jest stosowany w celu potencjalizacji działania przeciwdepresyjnego. Jednak typowy program wskaże, że takiego połączenia nie należy stosować, ponieważ grozi to wystąpieniem zespołu serotoninowego. Zagrożenie faktycznie jest, ale dopiero po zastosowaniu trazodonu w dawce rzędu 300 mg.
Podsumowanie
Przytoczone przykłady uświadamiają nam, że na wiele czynników mamy wpływ, jeśli tylko zechcemy pogłębiać swoją wiedzę i będziemy otwarci na nowości.
