Farmaceutyczno-turystyczny przewodnik po Elche. Mieszaniny do żywienia i arroz con costra

Po Pracowni Cytostatyków zostaję w kompleksie produkcji jałowej. Jego drugą część stanowi Pracownia Leków Jałowych, w której wykonywane są również mieszaniny do żywienia pozajelitowego. Pracownia wyposażona jest w dwie komory laminarne i – podobnie jak w Pracowni Cytostatyków – za przygotowanie leków odpowiadają pielęgniarki.

Rola lekarza w zlecaniu worka żywieniowego

Ale bardzo ciekawie wygląda sam proces zlecenia przygotowania worka żywieniowego. W formie elektronicznej wystawia je lekarz, określając objętość worka i drogę podania. Ponadto wskazuje, czy podanie ma się odbyć drogą żyły obwodowej czy żyły centralnej. I tutaj jego rola się kończy. Tak, to koniec udziału lekarza w procesie zlecania żywienia pozajelitowego.

Czym w hiszpańskiej Pracowni Leków Jałowych zajmuje się farmaceuta?

Od tej chwili „pałeczkę” przejmuje farmaceuta, który zbiera w dostępnych systemach informatycznych dane niezbędne do przygotowania worka. Weryfikuje wagę pacjenta, jonogram, wyniki badań laboratoryjnych – między innymi poziom albumin, kreatyniny, enzymów wątrobowych, hemoglobiny, bilirubiny. W oparciu o stan kliniczny pacjenta i wyniki badań farmaceuta określa zapotrzebowanie na poszczególne składniki i komponuje skład worka żywieniowego. Jeśli podaż ma się odbyć drogą żyły obwodowej, farmaceuta weryfikuje czy skomponowany worek ma osmolarność pozwalającą na ten sposób podaży. Jeśli osmolarność jest zbyt wysoka, skład mieszaniny jest modyfikowany.

Farmaceuta na podstawie poziomu glikemii oraz ewentualnej farmakoterapii cukrzycy podejmuje decyzję, czy do mieszaniny należy dodać insulinę i w jakiej ilości. W przypadku wątpliwości oczywiście decyzja jest konsultowana, lecz jeśli wątpliwości nie ma – podejmuje ją samodzielnie farmaceuta. Po zatwierdzeniu mieszaniny jej skład jest wpisywany do historii choroby pacjenta. Jednocześnie farmaceuta zleca wykonanie badań laboratoryjnych, aby w kolejnym dniu dokonać ewentualnej korekty składu mieszaniny.

Mieszaniny żywieniowe są przygotowywane w automatycznym mieszalniku pod kontrolą dedykowanego systemu informatycznego. Jest to rozwiązanie funkcjonujące również w polskich szpitalach. W pracowni przygotowywane są także mieszaniny dla pacjentów leczonych w domu. Średnio dziennie przygotowywanych jest około 7-8 mieszanin.

Gotowe worki żywieniowe i inne leki w Pracowni

Oprócz mieszanin przygotowywanych w mieszalniku, na półkach leżały trójkomorowe worki do żywienia pozajelitowego doskonale znane z naszych aptek. Są one wykorzystywane tylko awaryjnie, na przykład gdy istnieje konieczność włączenia żywienia na dyżurze. W Pracowni przygotowywane są drogie leki stosowane na oddziale neurologicznym, reumatologicznym, gastrologicznym. Te leki, które znamy także z naszych szpitali, to między innymi wedolizumab, ustekinumab, tocilizumab, infliksimab, mepolizumab i jeszcze kilka innych.

Substraty do produkcji worków żywieniowych

Kolejną ciekawostką były stosowane do produkcji mieszanin żywieniowych substraty takie jak octan potasu 1 mEq/ml, 20% roztwór chlorku sodu czy 70% roztwór glukozy. Zwłaszcza ten ostatni jest z pewnością dużym ułatwieniem w produkcji mieszanin żywieniowych. Wszystkie te preparaty są produkowane przez jedną z firm operujących również na polskim rynku.

Infuzory z piperacyliną i tazobaktamem do wlewu ciągłego

W Pracowni przygotowywane są również niektóre antybiotyki i leki przeciwgrzybicze. Ciekawostką – przynajmniej dla mnie – było przygotowywanie infuzorów zawierających piperacylinę z tazobaktamem do ciągłego, całodobowego wlewu. Podczas mojej obecności przygotowano infuzor z dawką 8 g/1 g i 12 g/1,5 g. Może gdzieś w polskich szpitalach taki sposób podaży jest praktykowany, ale ja się z nim nie spotkałem.

Leki z listy NIOSH

Co ciekawe, w pracowni przygotowywane są również leki z listy leków przeciwnowotworowych i niebezpiecznych NIOSH (NIOSH List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings). Na tej liście znajdują się między innymi klonazepam, fenytoina, oksytocyna czy flukonazol, które są rutynowo stosowane w polskich szpitalach. Leki z listy NIOSH są w aptece przygotowywane dla wszystkich oddziałów szpitalnych

Case study: pacjentka z dysfukcją błony śluzowej jelit

Farmaceuci zatrudnieni w Pracowni Leku Jałowego mają także za zadanie konsultowanie pacjentów żywionych dojelitowo. Podczas mojego pobytu mieliśmy kilka tego typu konsultacji. Ciekawym przypadkiem była 75-letnia pacjentka żywiona dojelitowo niedostępnym na polskim rynku wysokobiałkowym preparatem wskazanym u pacjentów mających dysfunkcję błony śluzowej jelit lub okrężnicy. Pacjentka otrzymywała 75 ml preparatu na godzinę z wykorzystaniem pompy do podaży żywienia dojelitowego, oprócz tego była leczona erytromycną. W związku z planowanym wypisem chorej, lekarz zwrócił się z prośbą o ustalenie schematu podaży w domu oraz doradzenie, w jaki sposób zmniejszyć częstotliwość i nasilenie biegunek. Farmaceutka, mając dostęp do dokumentacji medycznej pacjentki, zaproponowała:

zmianę dawkowania żywienia dojelitowego na podanie 300 ml 5 razy dziennie,
odstawienie erytromycyny, której działanie prokinetyczne mogło nasilać biegunki,
poinstruowanie rodziny pacjentki o sposobie podaży żywienia dojelitowego.

Następnego dnia zobaczyliśmy w historii choroby pacjentki zmiany w zaleceniach dokładnie takie, jakie zaproponowała farmaceutka.

Konsultacja edukacyjna świadczona przez farmaceutów

Ale to jeszcze nie koniec roli farmaceutów. Innym rodzajem konsultacji, o którą także może zwrócić się lekarz, jest przeszkolenie pacjenta lub jego rodziny w zakresie podaży żywienia dojelitowego. W aptece są przygotowane ulotki do każdego preparatu oraz drogi podania (PEG, zgłębnik nosowo-żołądkowy) opisujące i pokazujące na infografikach, w jaki sposób należy sprawdzać, czy nie ma zalegania treści w żołądku, w jaki sposób nabierać mieszaninę do strzykawki, jak podawać, jak płukać dostęp. Ulotka jest krok po kroku omawiana z pacjentem lub jego rodziną, a po przeprowadzeniu instruktażu potwierdzenie tego faktu jest odnotowywane w dokumentacji pacjenta.

Arroz con costra, czyli ryż ze skorupką

A skoro już jesteśmy przy żywieniu, to teraz ciekawostka kulinarna. Arroz con costra – w wolnym tłumaczeniu ryż ze skorupką, to typowe regionalne danie charakterystyczne dla regionu Alicante, w tym dla miasta Elche. Według jednych źródeł pierwszą wzmianką jest przepis zachowany w klasztorze Świętej Trójcy w Orihuela, który pochodzi z XIII wieku, według innych pierwsze informacje pochodzą z końca XV wieku, czyli czasów Ferdynanda Aragońskiego i Izabeli Kastylijskiej. Tak czy inaczej, jest to danie o bardzo długiej tradycji. Przepisów oczywiście jest wiele. W każdym jednak powtarzają się główne składniki, czyli ryż, kurze lub królicze udka albo jedno i drugie, kilka różnych rodzajów lokalnych kiełbas, woda, oliwa, pomidory i przyprawy. W Elche dodaje się również czasami ciecierzycę.

Mięsa podsmażamy na oliwie, ryż gotujemy w bulionie drobiowym. Następnie doprawiamy, mieszamy wszystkie składniki w naczyniu żaroodpornym a na wierzch wylewamy jajo. Potrawę wsadzamy do piekarnika na 10 minut. Jajo rozlane na powierzchni dania po zapieczeniu tworzy skorupkę i stąd nazwa: ryż ze skorupką. Smaczne, szybkie w przygotowaniu i bardzo popularne w tym regionie Hiszpanii danie.