Farmaceutki na prestiżowym stażu farmaceutów w Hospital Universitario Son Espases. Tydzień czwarty

W czwartym tygodniu naszego stażu współpracowałyśmy z farmaceutką o imieniu Maria Lluïsa, która zajmuje się opieką farmaceutyczną nad pacjentem w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Do jej zadań należy konsultowanie w zakresie farmakoterapii tych pacjentów, którzy są zgłaszani w systemie informatycznym.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Maria Lluïsa ustala schemat leczenia korzystając z systemu recept elektronicznych, sprawdza interakcje lekowe w aplikacji Lexicomp, analizuje wyniki laboratoryjne oraz udziela rekomendacji dla lekarzy POZ. Wspólnie dokonałyśmy polsko-hiszpańskiego przeglądu lekowego i koncyliacji lekowej.

Opis przypadku pacjentki z wielochorobowością

Pacjent: kobieta, lat 85, GFR = 90 ml/min, brak alergii.

Diagnoza i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

Cukrzyca typu 2 od 20 lat, progresja, cukrzycowa artropatia, nadciśnienie tętnicze, sporadyczne ZUM, przewlekła choroba niedokrwienna obu kończyn dolnych IV stopnia, upośledzenie funkcji poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera, przewlekłe zapalanie oskrzeli – astma, migotanie przedsionków, hipotonia, choroba zwyrodnieniowa stawów.

Wybrane wyniki laboratoryjne

• Hemoglobina: 12 mg/dl
• Hematokryt: 35,70%
• Witamina B12 129: pg/ml

Stosowane przez pacjentkę leki

Farmaceuta za pomocą aplikacji, w której jest dostęp do analizy realizacji recept elektronicznych przez pacjenta, weryfikuje czy pacjentka zażywała donepezil lub rywastygminę, ponieważ przyjmowała tylko memantynę. Dodatkowo sprawdzałyśmy, czy pacjentka miała w przeszłości włączony lek przeciwkrzepliwy zalecany w migotaniu przedsionków – brak zlecenia.

Rekomendacje dotyczące zmian w farmakoterapii

Pacjentka z wynikiem w skali Barthel – 0 i indeksem Pfeiffer – 10. Uzyskanie punktów od 0 do 20 w skali Barthel oznacza całkowitą niesamodzielność chorego, natomiast wynik w przedziale 8-10 pkt w kwestionariuszu Pfeiffer – ciężkie upośledzenie. Celem terapii jest leczenie objawowe, uzyskanie właściwego leczenia oraz ustalenie przyjmowanie niezbędnych leków. Jakie zmiany zaproponowano w terapii pacjentki?

• Omperazol: rozważyć stopniowe odstawianie (aby uniknąć nadmiernego wydzielania kwasu solnego), brak wskazań do leczenia przewlekłego, brak przepisanych leków powodujących uszkodzenie żołądka.
• Leczenie cukrzycy: w przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą celem nie jest już uzyskanie określonego poziomu HbA1c, ale uniknięcie objawowej hipo- i hiperglikemii. U pacjentki w wywiadzie występują sporadyczne infekcje dróg moczowych, zaleca się odstawienie empaglifozyny. Infekcje dróg moczowych pojawiają się jako częste działanie niepożądane w karcie charakterystyki produktu leczniczego: 1/100-1/10 pacjentów).
• Furosemidum: należy rozważyć przerwanie podawania, jeśli u pacjenta nie występują objawy przekrwienia czy obrzęku.
• Tramadaol/paracetamol: należy rozważyć odstawienie połączenia biorąc pod uwagę, że pacjent jest już leczony fentanylem (głównym opioidem), a tramadol jest drugorzędnym opioidem.
• Kwetiapina: rozważyć stopniowe odstawianie, jeśli pacjentka wykazuje objawy pobudzenia. W leczeniu bezsenności preferowane jest stosowanie trazodonu, więc jeśli po odstawieniu kwetiapiny u pacjenta wystąpi bezsenność, można rozważyć dodanie trazodonu w dawce 50-100 mg (według hiszpańskich wytycznych).
• Memantyna – biorąc pod uwagę obecne pogorszenie funkcji poznawczych pacjenta, zaleca się stopniowe zwiększanie dawki memantyny. Kryteria STOPP-PAL: przerwać i monitorować pacjentów z otępieniem o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, chyba że memantyna wyraźnie złagodziła psychologiczne i behawioralne objawy otępienia (SPCD).

Ponadto jednym z  działań niepożądanych leków z grupy inhibitorów pompy protonowej jest niedobór witaminy B12. Wyniki ostatnich badań sugerują, że długotrwałe (≥2 lat) stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku (IPP lub antagonistów receptora H₂) zwiększa ryzyko niedoboru żelaza. Od wielu lat pojawiają się opisy przypadków ciężkiej hipomagnezemii po długotrwałym stosowaniu IPP. Stosowanie IPP niesie pewne ryzyko skutków niepożądanych, dlatego należy je przyjmować wyłącznie wtedy, gdy jest to wskazane. W naszym przypadku nie było wskazań do stosowania omeprazolu, a wyniki hematokrytu i poziomu witaminy B12 były poniżej normy. Dodatkowo jednym z działań niepożądanych metforminy jest niedobór witaminy B12, który wpływa na zaburzenie funkcji poznawczych u osób starszych.

Empagliflozyna – poza ryzykiem infekcji układu moczowego – jako działanie niepożądane może również powodować hipotonię, która została stwierdzona u naszej pacjentki. Dodatkowo połączenie empagliflozyny z furosemidem może zwiększać ryzyko wystąpienia niedociśnienia, a według ChPL pacjenci w wieku powyżej 75 lat mogą być bardziej zagrożeni odwodnieniem.

Farmaceutka w dziale IT

W kolejnych dniach towarzyszyłyśmy podczas codziennej pracy farmaceutce o imieniu Clara, która odpowiedzialna jest za trzy obszary w aptece: nadzoruje pracę apteki szpitalnej zgodnie z procedurami akredytacyjnymi wraz z ich aktualizacją, wprowadza innowacyjne rozwiązania informatyczne oraz zarządza systemem Kiro Fill. Jednym z zadań farmaceutki jest ścisła współpraca z działem IT, którego jest także członkiem. Zespół ten wspólnie tworzy i aktualizuje nowe karty zleceń leków, zmniejszając tym samym ryzyko popełnienia błędu podczas zlecenia lekarskiego w systemie informatycznym.

Ciekawostką była informacja o codziennym sprawdzaniu przez farmaceutkę alertów o interakcjach leków, które pojawiają się podczas zleceń lekarskich, a następnie dokładnym weryfikowaniu interakcji w płatnych aplikacjach: UpToDate oraz Merative Micromedex, zakupionych przez szpital. Prowadzony jest rejestr interakcji, a w przypadku konieczności poszerzenia alertu dla lekarzy dokonywane jest zgłoszenie do działu IT.

Jak działa urządzenie KIRO Fill?

W codziennej pracy hiszpańskich farmaceutów w Aptece Szpitalnej wykorzystywane jest zautomatyzowane urządzenie do mieszania leków – KIRO Fill, które zostało zaprojektowane w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i optymalizacji wydajności operacyjnej podczas produkcji leków innych niż niebezpieczne. KIRO Fill w wyjątkowy sposób ogranicza ręczne czynności i dodaje automatyzację tam, gdzie ma to największy sens.

Jakie są kluczowe zalety KIRO Fill?

Bezpieczeństwo:

• aseptyczne środowisko mieszania zapewnia sterylność podczas produkcji;
• automatyzacja minimalizuje ryzyko zanieczyszczenia i zwiększa dokładność dozowania;
• łagodzi stres związany z możliwością zakłucia się igłą podczas produkcji produktu leczniczego.
  

Kontrola i identyfikowalność:

• zautomatyzowane procesy mieszania są kontrolowane za pomocą skanowanych kodów kreskowych i identyfikacją technologiczną RFID;
• raporty wykorzystanej serii leków generowane automatycznie w celu zapewnienia identyfikowalności produkcji.

Elastyczność i wydajność:

• zoptymalizowane wykorzystanie leków i resztek;
• unikalna konstrukcja i niewielkie rozmiary ułatwiają optymalizację pracy przy minimalnym zużyciu cennych przestrzeni w pomieszczeniu czystym;
• integruje dwie zautomatyzowane jednostki pracujące równolegle;
• obsługa szerokiej gamy rozmiarów typów źródłowych i końcowych;
• sterylne preparaty dostosowane dla pacjenta;
• do 20 pozycji ładowania dla strzykawek końcowych (w tym 3 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml i 60 ml);
• pozycjonowanie za pomocą diod LED.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Na koniec naszego stażu miałyśmy przyjemność poznania zespołu farmaceutów – w skład którego wchodzi Jordi, Clara, Bárbara, Fernando i Carlos – odpowiedzialnych za organizację pracy w pracowni cytostatycznej. Clara odpowiada za opiekę farmaceutyczną nad pacjentem przyjmującym doustne leki onkologiczne i hematologiczne, również dostępne w badaniach klinicznych. Farmaceutka ma dostęp do pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, realizacji recept oraz do programu Oncopharm. Program daje możliwość podglądu ilości tabletek, które pacjent powinien jeszcze posiadać.

Podczas przeprowadzania opieki farmaceutycznej, farmaceuta pyta pacjenta m.in.:

• ile zostało tabletek?
• jak się czuję?
• czy wystąpiły działania niepożądane?
• czy była zmiana w terapii od ostatniej wizyty?

Do zadań farmaceutki należy również sprawdzenie interakcji lekowych u nowo przyjętych pacjentów.

Ryc. Ilość tabletek, które farmaceuta powinien wydać pacjentowi, mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Opis przypadku pacjenta onkologicznego

72-letni mężczyzna, leczony lekiem paliperydon z powodu schizofrenii, zdiagnozowano rak gruczołu krokowego.

Po zdiagnozowaniu u pacjenta raka gruczołu krokowego lekarz zlecił produkt leczniczy apalutamid w dawce 240 mg/24 h. Po weryfikacji leczenia pacjenta przez farmaceutę w aplikacji UpToDate pojawiła się informacja o interakcji. Apalutamid jest silnym induktorem cytochromu CYP3A4 oraz P-glikoproteiny wchodzącym w interakcję lekową z lekiem paliperidon. Połącznie tych dwóch leków w terapii może obniżyć poziom stężenia paliperidonu i zmniejszyć skuteczność leczenia.

Rekomendacja farmaceutki

Apalutamid (i w mniejszym stopniu enzalutamid) może indukować metabolizm paliperydonu. Stosowanie opóźnionych form podawania razem z apalutamidem nie jest wskazane, ponieważ mogłoby to utrudnić ewentualną potrzebę dostosowania dawki. W przypadku tego pacjenta enzalutamidbyłby lepszym rozwiązaniem, ponieważ nie hamuje P-glikoproteiny (chociaż indukuje CYP3A4). Ponadto zarówno enzalutamid, jak i apalutamid mogą osłabiać działanie mirabegronu. W tym przypadku interakcja jest uważana za mniej istotną klinicznie, dlatego zaleca się monitorowanie tylko w przypadku osłabienia działania. Po rekomendacji farmaceutki lekarz zlecił inny lek: enzalutamid 160 mg/24h.

Ryc. Zmiana leczenia pacjenta, Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Wspólne podróże

W północno-wschodniej części Majorki, pomiędzy dwiema zatokami, usytuowane jest jedno z najpiękniejszych miast wyspy, Alcudia. Jest ono prawdziwym skarbem wyspy, kryje w sobie średniowieczne mury obronne, urokliwą starówkę oraz starożytne rzymskie ruiny. Zaledwie kilka kilometrów od Alcudii, na wybrzeżu, leży jej bratnie miasto – Port d`Alcudia, który oddalony jest o około 60 km od stolicy Majorki, Palmy. Ważnym miejscem jest kościół św. Jaume, Eglésia Parroquial Sant Jaume, który została wzniesiony w 1882 roku i jest rekonstrukcją gotyckiego kościoła, którego jedna ze ścian wbudowana była w mury obronne.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Podsumowanie

W każdym tygodniu naszego stażu pogłębiałyśmy swoją wiedzę pod okiem wybitnych profesjonalistów, pełnych pasji farmaceutów szpitalnych z Hospital Uniwersitario Son Espases, który pozostaną dla nas inspiracją do wdrożenia zdobytego doświadczenia zawodowego na poziom polskiej farmacji szpitalnej.

W tym miejscu pragniemy serdecznie podziękować Szanownej Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej mgr farm. Elżbiecie Piotrowskiej-Rutkowskiej, Koordynatorowi Projektu mgr farm. Katarzynie Gancarz za możliwość uczestniczenia w tak prestiżowym stażu, Redaktor Naczelnej Aptekarza Polskiego mgr farm. Oldze Sierpniowskiej, wszystkim Sponsorom programu: Sanofi, Servier Polska, Adamed, Asclepios, Polpharma, Eprus, Kikgel – opatrunki i wyroby medyczne do leczenia ran oraz Kierownikowi Apteki Szpitalnej w Hospital Uniwersitario Son Espases, Palma de Mallorca. Funkcję tę pełni Olga Delgado Sánchez, która dzięki swojej merytorycznej wiedzy i determinacji zbudowała znakomity multidyscyplinarny zespół.

Kończymy zdjęciem w miejscu, od którego się zaczęła nasze przygoda z hiszpańską farmacją szpitalną.

6. edycja Międzynarodowego Programu Staży Zawodowych
dla polskich farmaceutów
organizowanego przez Naczelną Izbę Aptekarską
we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
jest finansowana dzięki wsparciu:

Więcej informacji na temat Międzynarodowego Programu Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów można znaleźć na stronie Naczelnej Izby Aptekarskiej.