Reumatoidalne zapalenie stawów – zalecenia oraz leczenie

Jakie są cele leczenia RZS?

Leczenie stosowane u pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów ma na celu przede wszystkim osiągnięcie remisji lub przynajmniej stanu niskiej aktywności choroby. Przyjmuje się, że cel ten powinien zostać osiągnięty w okresie 6 miesięcy od jego rozpoczęcia. Warto jednak zaznaczyć, że istnieje możliwość wprowadzania ewentualnych zmian w schemacie leczenia, jeżeli nie przynosi ono efektów po 1 miesiącu stosowania. Odpowiednio wczesne wdrożenie terapii prawdopodobnie wpływa na poprawę odczuwanych przez pacjenta sygnałów choroby oraz jej objawów, a także na zmniejszenie lub zatrzymanie występującego stanu zapalnego [4,5,9].

Leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu

Lekiem pierwszego rzutu w terapii RZS jest metotreksat, który często jest przepisywany w skojarzeniu razem z substancjami leczniczymi należącymi do grupy glikokortykosteroidów. Metotreksat  najczęściej jest przepisywany w maksymalnej dawce 25 mg na tydzień. Wymieniony schemat leczenia u około 40-50% pacjentów przyczynia się do osiągnięcia remisji lub niskiej aktywności choroby [4].

W sytuacji, gdy leczenie z wykorzystaniem metotreksatu oraz glikokortykosteroidów nie pozwoliło na osiągnięcie zamierzonych celów, zaleca się zastosowanie leków należących do grupy syntetycznych konwencjonalnych LMPCh (leków modyfikujących przebieg choroby) [5].

Jakie leki należą do grupy syntetycznych LMPCh?

Wśród syntetycznych LMPCh możemy wymienić:

• konwencjonalne – metotreksat, sulfasalazyna, leflunomid, chlorochina, hydroksychlorochina, związki złota
• celowane – tofacytynib, baricytynib, upadacytynib.

Mechanizm działania celowanych syntetycznych LMPCh opiera się na inhibicji kinaz janusowych (JAK1, JAK2 i JAK3) [5,9].

Ważnym krokiem w procesie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów było zatwierdzenie oraz zastosowanie pierwszych leków biologicznych, które także zaliczane są do grupy leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) [9].

Biologiczne LMPCh

Do leków zaklasyfikowanych do grupy biologicznych LMPCh należą substancje charakteryzujące się 5 różnymi ścieżkami działania. Wyróżniamy tutaj leki skierowane przeciwko czynnikowi martwicy guza alfa, przeciwko receptorom dla interleukiny 6 (IL-6R), receptorom dla interleukiny 1 (IL-1R), limfocytom B oraz czynnikom kostymulującym limfocyty T [9].

W obrębie biologicznych LMPCh możemy wyróżnić:

• oryginalne – antycytokinowe (adalimumab, certolizumab, golimumab, anakinra, etanercept, infliximab) i nieantycytokinowe (rytuksymab, abatacept)
• biopodobne – np. adalimumab, infliksymab, etanercept, rytuksymab [5].

Zalecenia i rekomendacje EULAR

Od 2010 roku EULAR (European League Against Rheumatism) opracowuje oraz przedstawia zalecenia dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów z wykorzystaniem biologicznych oraz syntetycznych LMPCh. Rekomendacje ze strony EULAR można wymienić w 12 następujących punktach:

1. zaleca się rozpoczęcie terapii z wykorzystaniem biologicznych LMPCh jak najszybciej po rozpoznaniu RZS
2. leczenie RZS powinno mieć na celu osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby u każdej leczonej osoby
3. w czasie, gdy choroba wykazuje się aktywnością, zaleca się jej monitorowanie w okresie co 1-3 miesiące. Sposób leczenia należy zmodyfikować w sytuacji, gdy poprawa nie jest zauważalna w ciągu 3 miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia, bądź gdy przyjęty cel leczenia nie został osiągnięty po upływie 6 miesięcy
4. metotreksat powinien być uwzględniony w początkowym schemacie leczenia
5. w sytuacji, gdy pacjent cechuje się przeciwwskazaniem do stosowania metotreksatu, należy rozważyć zastosowanie leflunomidu lub sulfasalazyny w pierwszej strategii leczenia;
6. krótkoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów powinno być wzięte pod uwagę podczas rozpoczęcia lub przy zmianach w leczeniu syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh, w różnych schematach dawkowania i drogach podania; dawki glikokortykosteroidów powinny być zmniejszane, gdy tylko zaistnieje taka możliwość
7. w sytuacji, gdy cel leczenia nie został osiągnięty w przypadku zastosowania pierwszej strategii leczenia wykorzystującej syntetyczne konwencjonalne LMPCh, należy rozważyć inne leki należące do tej grupy związków
8. jeżeli terapia syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh nie przyczyniła się do osiągnięcia celu leczenia, a czynniki prognostyczne są na niskim poziomie, należy dołączyć biologiczne lub syntetyczne celowane LMPCh
9. biologiczne i syntetyczne celowane LMPCh powinny być połączone z syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh; u osób, które nie mogą stosować syntetycznych konwencjonalnych LMPCh w skojarzeniu, inhibitory szlaku IL-6 i syntetyczne celowane LMPCh mogą wykazywać pewne zalety w porównaniu do innych biologicznych LMPCh
10. jeżeli leczenie biologicznymi lub syntetycznymi celowanymi LMPCh zawiodło, należy rozważyć terapię z wykorzystaniem innych leków należących do biologicznych lub syntetycznych celowanych LMPCh.  Jeżeli jedna terapia z wykorzystaniem inhibitora czynnika martwicy nowotworu zawiedzie, pacjent może otrzymać substancję o innym sposobie działania lub drugi inhibitor czynnika martwicy nowotworu
11. w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w utrzymującej się remisji choroby po zmniejszeniu glikokortykosteroidów, można rozważyć ograniczenie biologicznego lub syntetycznego celowanego LMPCh, zwłaszcza jeżeli leczenie jest połączone z syntetycznym konwencjonalnym LMPCh
12. jeżeli pacjent znajduje się w utrzymującej się remisji, można rozważyć ograniczenie syntetycznych konwencjonalnych LMPCh [10].

Czytaj także: Preparaty na sprawne stawy.