Skonsultujmy się z… lekarzem diabetologiem [WYWIAD]

Pacjent z cukrzycą wymaga szczególnej troski i spojrzenia na jego codzienne życie z perspektywy choroby. Jak możemy pomóc takiej osobie oprócz wydania leku? Jakimi poradami możemy ją wesprzeć? Co zrobić, gdy nagle zgłasza się do apteki z podwyższonymi wartościami glikemii? Jak zapobiegać cukrzycy u osób zdrowych? Na te i wiele innych ważnych pytań odpowiedzi udzieli nam dziś pani dr n. med. Agnieszka Zawada.

Agnieszka Zawada ukończyła Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Jest specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych i diabetologii. Aktualnie jest w trakcie kolejnej specjalizacji – gastroenterologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała na podstawie wyróżnionej rozprawy doktorskiej pt. „Ocena wpływu metforminy na kontrolę metaboliczną u osób z cukrzycą typu 1 i zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej”.

Obecnie pracuje jako adiunkt w Klinice Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Autorka wielu prac naukowych z zakresu diabetologii i leczenia żywieniowego oraz współautor rozdziałów w podręcznikach „Żywienie w cukrzycy” czy „Dietetyka Kliniczna”. Pracuje również w Klinice Gastroenterologii, Dietetyki, Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Szpitala Klinicznego im H. Święcickiego w Poznaniu. Pani Doktor jest także praktykującym klinicystą. Przyjmuje pacjentów w Poradni Metabolicznej i Gastroenterologicznej oraz w prywatnym gabinecie diabetologicznym, zajmując się rozpoznawaniem oraz leczeniem cukrzycy i stanów przedcukrzycowych, zaburzeń metabolicznych, nadwagi, otyłości i zaburzeń lipidowych.

W wolnym czasie edukuje na temat cukrzycy w mediach społecznościowych (@diabetolog.dla.diabetyka). Prywatnie mama trójki dzieci, pasjonatka zdrowego stylu życia, książek biograficznych, kuchni włoskiej i dalekich podróży. Uwielbia taniec, jogę i różne rodzaje aktywności fizyczne. Wolny czas spędza z dziećmi i rodziną.

Joanna Bilek: Pani Doktor, czy jako farmaceuci możemy zauważyć symptomy, które wskazują, że u pacjenta rozwija się stan przedcukrzycowy lub cukrzyca? Jeśli tak, to jakie są objawy, które wskazywałyby na konieczność pilnego kontaktu z lekarzem?

Agnieszka Zawada: U 80-90% pacjentów z cukrzycą występuje cukrzyca typu 2. Rozwija się ona powoli i nie daje zazwyczaj typowych objawów. Ten typ cukrzycy współistnieje zazwyczaj z innymi schorzeniami – głównie z nadwagą i otyłością, zaburzeniami lipidowymi, dną moczanową, nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Dlatego gdy spotykamy pacjentów otyłych lub tych którzy kupują leki na dyslipidemię możemy im zasugerować okresowe badanie glikemii. Niektórzy pacjenci, zazwyczaj ci u których rozwija się cukrzyca typu 1 lub niektórzy pacjenci z cukrzycą typu 2, mogą prezentować typowe objawy cukrzycy takie jak polidypsja (wzmożone pragnienie i wypijanie dodatkowo kilku litrów wody na dobę), poliuria (zwiększone oddawanie moczu) i niezamierzona utrata masy ciała. U pacjentów z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym mogą też występować częstsze infekcje np. układu moczowego, dróg rodnych u kobiet i napletka u mężczyzn lub trudno gojące się rany.

Joanna Bilek: Ale czasem cukrzyca rozwija się bezobjawowo, prawda? Jakie osoby należą do grup ryzyka i powinny wykonywać rutynowe badania krwi w celu wczesnej diagnozy?

Agnieszka Zawada: Badanie w kierunku cukrzycy (oznaczenie glikemii na czczo w laboratorium) należy przeprowadzać raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka: z nadwagą lub otyłością, z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy, u osób mało aktywnych fizycznie, u osób z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę. Także u tych osób u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy, u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową lub które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg. Ponadto u osób z nadciśnieniem tętniczym lub z dyslipidemią, z chorobą układu sercowo-naczyniowego oraz u kobiet z zespołem policystycznych jajników. Gdy glikemia na czczo wyjdzie między 100-126 mg/dl to pacjentowi musimy wykonać dalszą diagnostykę – test obciążenia 75 g glukozy. Jeżeli glikemia na czczo jest poniżej 100 mg/dl to kontrolę należy wykonać za rok. Z kolei stężenie glukozy we krwi powyżej 126 mg/dl, wymaga ponownego oznaczania w celu rozpoznania cukrzycy.

Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem Medycyny Stylu Życia [WYWIAD]

Joanna Bilek: Czy niezdiagnozowana i nieleczona cukrzyca jest groźna?

Agnieszka Zawada: Niezdiagnozowana i nieleczona cukrzyca jest bardzo groźna. Dane literaturowe wskazują, iż w Polsce około 3,5 mln osób ma cukrzycę, przy czym ponad 1 mln osób o tym nie wie. Przewlekła hiperglikemia nie boli, a wpływa istotnie na funkcję naczyń krwionośnych, nerwów obwodowych i wielu narządów. Doprowadza do powikłań, które często mogą być przyczyną zgonu pacjenta.

Joanna Bilek: A czy są jakieś sposoby by zapobiegać rozwojowi cukrzycy?

Agnieszka Zawada: Wszyscy powinniśmy prowadzić taki tryb życia, by zapobiegać cukrzycy, niezależnie od tego, czy jesteśmy z grupy ryzyka czy też nie. Zapobieganie cukrzycy w codziennym życiu łączy się ze zdrowym odżywianiem, z ograniczeniem lub eliminacją cukrów prostych i tłuszczów nasyconych, a spożywaniem pełnowartościowych węglowodanów złożonych, które możemy znaleźć w pełnoziarnistych produktach. Powinno się także eliminować słodkie napoje i produkty wysokoprzetworzone. Ponadto powinniśmy spożywać dużo warzyw. Bardzo ważna jest też regularność spożywanych posiłków. Większość pacjentów, którzy do mnie trafiają do Poradni Metabolicznej w celu leczenia otyłości, to pacjenci nie spożywający śniadań, pacjenci który nie spożywają dużo w godzinach porannych, a spożywają obfite posiłki w godzinach wieczornych. Musimy także pamiętać, że alkohol także stanowi duże źródło kalorii w diecie niektórych osób. Ponadto bardzo ważna jest regularna aktywność fizyczna. Jest to fundament dbania o siebie. Jak wszyscy wiemy podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego wydzielają się korzystne dla nas hormony, niwelowany jest stres i poprawia się nasza odporność. Aktywność fizyczna daje nam siłę i wzmacnia nasze mięśnie i kości.

Joanna Bilek: A jaki rodzaj aktywności, jakie sporty mogą uprawiać osoby chore na cukrzycę? Czy są przeciwwskazania do uprawiania sportów w przypadku zdiagnozowanej cukrzycy?

Agnieszka Zawada: Pacjenci z cukrzycą jak najbardziej powinni mieć dużo aktywności fizycznej. Sport powoduje obniżenie glikemii więc jego wpływ jest bardzo korzystny. Pacjenci leczeni insuliną powinni szczególnie o tym pamiętać i przed planowaną aktywnością fizyczną powinni zredukować dawkę insuliny. Najlepszy dla pacjentów z cukrzycą jest wysiłek aerobowy (tlenowy). Mniej korzystny jest wysiłek beztlenowy. Przy występowaniu powikłań cukrzycy – takich jak retinopatia proliferacyjna nie wolno uprawiać żadnych sportów, ani podnosić ciężarów, bo to mogłoby wpłynąć na stan oka. Osoby z wieloletnią cukrzycą, które są nieaktywne fizycznie od kilku lat, powinny być skonsultowane kardiologicznie przed rozpoczęciem systematycznej aktywności fizycznej.

Eksperci na temat wytycznych dotyczących prowadzenia przeglądu lekowego [WYWIAD]

Joanna Bilek: A jakie są prawidłowe wartości glikemii w trakcie i po treningu lub wysiłku fizycznym osób chorych na cukrzycę? Czy może się zdarzyć, że nagle wystąpi gwałtowny spadek poziomu cukru we krwi u takich osób? Co wówczas robić?

Agnieszka Zawada: Dla pacjenta rozpoczynającego aktywność fizyczną prawidłowy zakres glikemii jest między 126–180 mg/dl dla wysiłku tlenowego i między 90–180 mg/dl dla wysiłku beztlenowego. Przed aktywnością fizyczną powinniśmy uwzględnić, ile insuliny było podane, jaki zjedliśmy posiłek i oczywiście jak długi i intensywny będzie trening. Zawsze podczas wysiłku może dojść do hipoglikemii, dlatego trzeba mieć przy sobie glukometr i cukry proste. U osób nieleczonych insuliną (z cukrzycą typu 2) sprawa z aktywnością fizyczną jest dużo prostsza i wymaga mniej analiz, ale także trzeba sprawdzić glikemię przed wysiłkiem i mieć ze sobą glukometr i cukry proste.

Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem dermatologiem [WYWIAD]

Joanna Bilek: Hipoglikemia może wystąpić nie tylko po wysiłku fizycznym… W jaki najprostszy sposób można ją zaobserwować? Jakie objawy wskazują na hipoglikemię i co możemy doradzić pacjentowi z cukrzycą w przypadku wystąpienia tego stanu?

Agnieszka Zawada: Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy. Występuje u wielu pacjentów. Objawy wskazujące na wystąpienie hipoglikemii to osłabienie, poty, drżenie rąk, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, wilczy apetyt. Na hipoglikemię trzeba szybko reagować, gdyż jest ona niebezpieczna i może prowadzić do utraty świadomości, a nawet do śmierci. Pacjent gdy zaczyna czuć się „dziwnie”, powinien szybko zmierzyć poziom glikemii we krwi i wypić coś słodkiego – szklankę soku lub napój typu cola (zwykły, nie light).

Joanna Bilek: W mediach społecznościowych poruszała Pani również zagadnienie wpływu snu i stresu na cukrzycę. Czy mogłabym prosić o zarysowanie nam tutaj tego tematu? Wydaje mi się, że nie jest on jeszcze wystarczająco nagłaśniany w naszym społeczeństwie, w odniesieniu właśnie do cukrzycy!

Agnieszka Zawada: Wszystkie czynniki wpływające na nasze zdrowie takie jak stres, sen, aktywność fizyczna, rodzaj spożywanego pokarmu mają duży wpływ na nasz organizm – tym bardziej na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą. Badania naukowe wykazują, że krótki czas snu jest czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości i cukrzycy typu 2. Ponadto krótki czas snu wiążę się z mniejszą utratą masy ciała podczas interwencji dietetycznej. Na jakość snu wpływa też hipoglikemia nocna i to też trzeba ocenić i wyeliminować. Stres jest bardzo ważnym czynnikiem w kontroli glikemii. Podczas stresu wydzielają się hormony działające przeciwnie do insuliny (nasila się stan insulinooporności tkanek obwodowych) i wpływające na zwiększenie glikemii.

Joanna Bilek: A o jakich nawykach, zasadach powinniśmy przypominać pacjentom-diabetykom, by zapobiegać rozwojowi „stopy cukrzycowej”?

Agnieszka Zawada: Przede wszystkim prawidłowa kontrola cukrzycy zapewni nam zapobieganie powikłaniom. Podstawą jest częste mierzenie glikemii. Pacjenci często nie wiedzą, że mają nieprawidłową glikemię bo po prostu jej nie mierzą np. po posiłku, a jedyny poziom cukru, jaki pokazują na wizycie diabetologicznej, to glikemia codziennie na czczo. Z pomocą przychodzą nam tu ciągłe monitoringi glikemii, które dostarczają nam jeszcze więcej informacji o glikemii w ciągu dnia. Obecnie bardzo ważne jest, by przez większą część dnia nasz pacjent był w tak zwanym TIR – time in range (czasie prawidłowej glikemii). To najskuteczniejszy sposób zapobiegania wszystkim powikłaniom. W przypadku stopy cukrzycowej dobrze wyedukowany pacjent wie, że nie powinien chodzić na boso, powinien nie dopuszczać do mikrourazów stopy, powinien nosić dobrej jakości dobrze dopasowane obuwie i dbać o higienę stóp.

Czytaj także: Farmaceuta kliniczny na straży racjonalnej antybiotykoterapii [WYWIAD]

Joanna Bilek: Naszym zadaniem może być zatem dodatkowe przypominanie pacjentom o prowadzeniu regularnych pomiarów glikemii również w ciągu dnia… A jak możemy pokierować pacjentem-diabetykiem, który jest leczony i zgłasza się do nas w aptece z bardzo wysokim poziomem cukru, który nagle wystąpił? Co możemy poradzić takiej osobie?

Agnieszka Zawada: To wszystko zależy od typu cukrzycy. Jednakże zawsze dla takiego pacjenta z wysokimi wartościami glikemii ważne jest spożywanie dużej ilości wody. Woda mówiąc w prosty sposób wypłukuje nadmiar cukru z organizmu. Jeżeli pacjent jest leczony insuliną, to może podać sobie dodatkową dawkę na korektę oraz sprawdzić, czy nie ma acetonu w moczu przy użyciu przeznaczonych do tego pasków. Gdy rozmawiamy z pacjentem z cukrzycą typu 2 trzeba go zapytać, czy nie popełnił przed kilkoma godzinami jakiegoś „dużego” błędu dietetycznego. Jednakże zawsze przy utrzymujących się wysokich wartościach glikemii należy pacjenta pouczyć, by udał się na najbliższego oddziału SOR, by sprawdzić czy nie rozwija się u niego kwasica ketonowa lub inne ostre powikłanie cukrzycy.

Joanna Bilek: A o czym możemy jako farmaceuci przypomnieć naszym pacjentom-diabetykom borykającym się dodatkowo ze zwiększoną masą ciała?

Agnieszka Zawada: Należy cały czas takim pacjentom przypominać o zdrowej diecie i aktywności fizycznej. Warto też im uświadomić, że otyłość to jest choroba i trzeba ją leczyć. Jeżeli pacjenci nie radzą sobie z zastosowaniem diety i zgłaszają ciągły przyrost masy ciała warto poradzić, by skontaktowali się z lekarzem zajmującym się leczeniem otyłości.

Joanna Bilek: Przy tej okazji zapytam, czy warto sugerować pacjentom kontakt z dietetykiem, czy pacjenci są w stanie sami poradzić sobie z komponowaniem jadłospisów?

Agnieszka Zawada: Bardzo wskazane jest, by doradzić takim pacjentom kontakt z wykwalifikowanym dietetykiem. Oczywiście wiele zmian w swojej diecie pacjenci są w stanie wprowadzić samodzielnie. Niemniej systematyczna opieka dietetyka mobilizuje pacjenta do bardziej aktywnego przestrzegania diety.

Joanna Bilek: Od kilku już lat w Polsce dostępne są leki przeciwcukrzycowe najnowszej generacji. Mam na myśli flozyny (SGLT-2) i analogi GLP-1. Dla kogo obecnie preparaty te są refundowane?

Agnieszka Zawada: Obie wspomniane wyżej grupy leków mają bardzo dobre działanie u pacjentów z cukrzycą. Są to dwie grupy leków przy stosowaniu których wykazano istotną redukcję śmiertelności. Można powiedzieć, że są to przełomowe badania nad bardzo nowoczesnymi lekami. Leki te niestety są drogie, a żeby spełniać kryteria refundacji trzeba być już w grupie zaawansowanych powikłań lub nasilonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to bardzo smutne, ponieważ leki te powinny być stosowane na wczesnym etapie leczenia cukrzycy, bo wtedy mogłyby przynieść bardzo korzystne efekty.

Czytaj także: Farmaceuta w badaniach klinicznych [WYWIAD]

Joanna Bilek: Tak, dla nas jest to również przykre, gdy wyjaśniamy pacjentom, że niestety dany lek nie jest refundowany dla każdego… Chciałabym poruszyć również kolejne ważne zagadnienie, które omawia Pani w mediach społecznościowych: „Jak przygotować się do hospitalizacji, jeśli masz cukrzycę?”. Czy może nam Pani przytoczyć te wskazówki tak, byśmy mogli przypominać o nich pacjentom?

Agnieszka Zawada: Do hospitalizacji pacjent powinien być przygotowany. Przede wszystkim musi zabrać ze sobą dokumentację z wcześniejszych pobytów w szpitalu czy innych wykonywanych badań. Powinien mieć dzienniczek samokontroli lub aplikację, by pokazać lekarzowi, jaką ma glikemię podczas pobytu w domu. W trakcie hospitalizacji glikemie mogą być zupełnie inne niż podczas codziennego życia. Zawsze mówię pacjentom, iż czym więcej swoich wyników mi pokażą, tym bardziej mogę im pomóc. Nie tyczy się to tylko hospitalizacji, ale także każdej wizyty lekarskiej. Ponadto pacjenci wybierający się do szpitala powinni zabrać ze sobą listę leków które stosują. Taka lista powinna być spisana na małej karteczce i pacjent powinien zawsze ją nosić ze sobą – to ułatwi też pomoc pacjentowi, gdyby nagle potrzebował interwencji lekarskiej.

Joanna Bilek: Ostatnie pytanie związane jest z dążeniami farmaceutów do poszerzenia możliwości i kompetencji w sprawowaniu opieki nad pacjentem, a także z dążeniami do nawiązania współpracy z lekarzami tak, by ta opieka przynosiła jeszcze lepsze efekty w postaci wspólnego czuwania nad terapią… Czy widziałaby Pani Doktor ze swojej strony możliwość i potrzebę pomocy farmaceutycznej w przypadku pacjenta-cukrzyka? 

Agnieszka Zawada: Tak, współpraca farmaceuty z lekarzem diabetologiem ma bardzo duże znaczenie i na pewno przyniesie wiele korzyści dla pacjenta. Wiadomym jest, że lekarz specjalista w poradni publicznej mającej kontrakt z NFZ jest zobligowany do wykonania wizyty lekarskiej w określonym czasie. Jest to zazwyczaj 15-20 minut i jest to zawsze za mało czasu. Podczas takiej wizyty musimy zebrać wywiad, zbadać pacjenta, zlecić badania i przepisać recepty. Pacjenci diabetologiczni są szczególną grupą chorych, którzy wymagają stałej reedukacji w zakresie leczenia, diety, nowych możliwych refundacji terapii, samokontroli, stanów ostrych i powikłań cukrzycy. Propagowanie wiedzy diabetologicznej przez farmaceutów przyniosłoby więc wiele korzyści. Diabetycy używają też wiele sprzętów – glukometry, systemy do monitoringu. Pomoc farmaceuty w zakresie ich obsługi byłaby nieocenionym ułatwieniem dla pacjenta i lekarza prowadzącego. 

Joanna Bilek: Bardzo dziękujemy Pani Doktor za wszystkie cenne porady, które będą przydatne farmaceutom w codziennej pracy i opiece nad pacjentem diabetologicznym.