![Farmaceuta kliniczny na straży racjonalnej antybiotykoterapii [WYWIAD]](https://www.aptekarzpolski.pl/wp-content/uploads/2023/06/Konsultakt-ds.-antybiotykoterapii.png)
Kluczowy członek zespołu medycznego, specjalista w zakresie nadzoru nad efektywnym i bezpiecznym stosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych – taką rolę może pełnić farmaceuta kliniczny. Na ten temat rozmawiamy z mgr farm. Piotrem Łojem, który pracuje w szpitalu jako konsultant do spraw antybiotykoterapii. Dlaczego walka z infekcjami i rozwijającą się opornością patogenów na antybiotyki stanowi jedno z największych wyzwań w dziedzinie medycyny? Czym dokładnie zajmuje się farmaceuta w procesie racjonalnego prowadzenia terapii antybiotykowej?
Mgr farm. Piotr Łój, farmaceuta kliniczny, przewodniczący komitetu ds. antybiotykoterapii, konsultant ds. farmacji klinicznej i antybiotykoterapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu im św Barbary – Centrum Urazowe, przewodniczący Sekcji ds. terapii zakażeń Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej.
Olga Sierpniowska: Pracujesz jako farmaceuta kliniczny w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Sosnowcu. Jak wygląda Twój dzień pracy? Czym dokładnie zajmuje się konsultant do spraw antybiotykoterapii na oddziale i z kim współpracuje?
Piotr Łój: Zaczynam dzień od sprawdzenia, czy nie mam zleconych pilnych konsultacji. Konsultacje zleca mi się na 3 sposoby: w systemie (w oprogramowaniu szpitalnym – mam tam swój „wirtualny gabinet” do wpisywania zaleceń do historii choroby pacjenta), telefonicznie lub osobiście. Można do mnie przyjść, zaprosić do dyżurki lub spotkać się ze mną w innym uzgodnionym miejscu na terenie szpitala. Z samego rana przeważają konsultacje zlecone elektronicznie, które dotyczą kwestii, jakie pojawiły się na dyżurze.
Następnie przeglądam wszystkie antybiogramy, zazwyczaj od ostatniego dnia roboczego. Dzięki temu mogę się przygotować do rozmów, które mnie czekają, zaplanować coś z wyprzedzeniem lub samodzielnie podjąć interwencję u lekarza prowadzącego, gdy zauważę taką konieczność. Potem odbywam serię konsultacji telefonicznych – mam ich mniej więcej 5-15 dziennie. Wszystko zależy od dnia tygodnia – najwięcej jest ich w poniedziałek i piątek.
Zaliczam także wyjścia na oddział, a w międzyczasie zajmuję się również opiniowaniem receptariuszy na antybiotyki zastrzeżone – wiele leków stosowanych w szpitalu wymaga akceptacji przed wydaniem. Jeśli mam wolną chwilę mogę opracować zalecenia wewnętrzne – dokumenty Szpitalnej lub Oddziałowej Polityki Antybiotykowej – niezwykle istotne jest, by były zrobione dobrze i w sposób, który umożliwia ich stosowanie. Ale o tym może później.
Czasem – zwłaszcza przed weekendem – dzień kończę kolejnym przeglądem posiewów z całego dnia, by od razu zareagować, gdy zobaczę jakiś niepokojący wynik. Poza tym zestawienia, analizy, wnioski i kontrola. Czasem są to „badanie punktowe” stosowania antybiotyków, czyli spisanie wszystkich pacjentów z oddziału, którzy danego dnia otrzymują antybiotyk i wskazania do jego stosowania. Później analizuję, czy były to zasadne zlecenia i przygotowuję informację zwrotną. Czasem jednak jest to poważniejszy audyt lekowy.
Czytaj także: Farmaceuta w badaniach klinicznych [WYWIAD]
Olga Sierpniowska: Twój roboczy dzień wydaje się być naprawdę intensywny, a cały proces stosowania antybiotyku w szpitalu – wielowątkowy. Niewątpliwie jego usystematyzowanie wymaga korzystania ze specjalistycznych dokumentów – zarówno wytycznych, jak i wewnętrznych procedur. Czym – w skrócie – jest zarządzanie antybiotykoterapią? W jaki sposób farmaceuta może doskonalić swoje umiejętności w zakresie antibiotic stewardship?
Piotr Łój: W Polsce częściej używa się pojęcia „Szpitalna Polityka Antybiotykowa”, ale założenia są zbieżne z „zarządzaniem antybiotykoterapią”. W dużym skrócie to zaplanowanie wszystkich aspektów związanych ze stosowaniem antybiotyków, tak by antybiotykoterapia była racjonalna. Czasem niezastosowanie antybiotyku skończyłoby się tragicznie, a czasem antybiotykoterapia jest niezasadna. Błędny może być rodzaj antybiotyku, jego dawka, dawkowanie, sposób i czas podawania albo długość terapii. Antybiotykoterapia ma być zasadna, mocna i krótka – wszystkie te elementy są istotne i jednocześnie trudne, bo muszą być „w punkt”.
Antibiotic stewarship ma kilka głównych punktów: zaangażowanie zarządu szpitala, osoba odpowiedzialna (w przypadku mojego szpitala jestem to ja), działania (np. audyt lekowy, zalecenia wewnętrzne, dokumenty Szpitalnej lub/i Oddziałowej Polityki Antybiotykowej, konsultacje), monitorowanie efektów, tworzenie analiz i raportów a na końcu edukacja personelu.
Niezwykle istotne są wspomniane dokumenty Szpitalnej lub/i Oddziałowej Polityki Antybiotykowej. W takim dokumencie opisana jest nie tylko zalecana antybiotykoterapia empiryczna i celowana w danych schorzeniu, ale cały critical pathway, czyli jakie są objawy sugerujące dany stan, diagnostykę różnicową, co jest potrzebne do postawienia rozpoznania, kiedy i jaki materiał na badania mikrobiologiczne pobrać, jakie wdrożyć działania niefarmakologiczne i farmakologiczne. Przy zastosowaniu leków ważne jest wskazanie, gdzie dokładnie jest miejsce dla antybiotyku. Na przykład w sepsie – najcięższej możliwej postaci infekcji, gdzie istotne jest, by antybiotyk podać w 1-3 godzin od rozpoznania podejrzenia choroby – najpierw trzeba zastosować adekwatną płynoterapię, ewentualnie wazopresory, monitorować pacjenta, pobrać posiewy i dopiero wtedy podać antybiotyk. Czas ma ogromne znaczenie, ale każde działanie nie może być ani za szybko, ani zbyt późno. Dbam zatem, żeby te dokumenty były dobrze przygotowane i tak konsultowane z ich końcowymi użytkownikami – lekarzami, by były uznane za „nasze” a nie „ichnie” – wtedy będą stosowane i będzie ich efekt.
Czytaj także: Farmaceuta w POZ: w przychodni jesteśmy blisko pacjenta [WYWIAD]
Olga Sierpniowska: Przez dziesięciolecia antybiotyki były potężnym orężem w walce z infekcjami, ale dzisiaj patrzymy w oczy rosnącej oporności bakterii na te leki. Już Aleksander Fleming odbierając swoją Nagrodę Nobla za odkrycie penicyliny przestrzegał, że niewłaściwe stosowanie może doprowadzić do tego, że lek będzie nieskuteczny. Bakterie nie tylko mutują i dzielą się genami oporności, ale do tego zwiększają swój zasięg geograficzny. Uważa się, że co roku z powodu infekcji bakteriami opornymi na wszystkie antybiotyki umiera ponad milion osób, ale w 2050 roku może to być aż 10 milionów, jeśli nie zaczniemy intensywnie zapobiegać rozwojowi oporności. Jak widzisz przyszłość antybiotykoterapii? Czy uda nam się uchronić przed superbakteriami i innymi odpornymi na wszystkie leki patogenami?
Piotr Łój: Nie uda, bo one już tu są – u nas, w Polsce. Profesor Waleria Hryniewicz ostrzega, że mamy stan przewlekłej pandemii bakterii lekoopornych. Mamy organizacje monitorujące lekooporność w Polsce i w Europie oraz na świecie i doskonale wiemy, w jakiej jesteśmy sytuacji. Kiedyś, jeszcze 10 lat temu, można było ignorować zasady racjonalnej antybiotykoterapii, bo zawsze była w opcji terapia szerokospektralna z podejściem „najwyżej damy meropenem i wankomycynę”. W 2021 roku w Polsce 19,5% szczepów Klebsiella pneumoaniae wykazywało nabytą oporność na karbapenemy. Zaledwie rok wcześniej, w 2020 roku było to „tylko” 8,2%. A to jedna z częściej występujących bakterii w szpitalach, często odpowiedzialna za szpitalne zapalenie płuc. Są szpitale i oddziały, gdzie ta sytuacja jest naprawdę ciężka i meropenem po prostu nie wykazuje skuteczności, ponieważ był nadużywany i „zmusiliśmy” bakterie, by się nauczyły z nim radzić. Co więcej, coraz częściej te bakterie są oporne na inne grupy leków i kończą nam się opcje terapeutyczne. Standardowo używana jest kolistyna, powoli wraca chloramfenikol – leki, o których wydawało się, że możemy zapomnieć (poza egzaminami na studiach). Oczywiście pojawiają się nowe antybiotyki, ale są to „modyfikacje” już istniejących leków, więc jest ryzyko, że bakterie szybko się przystosują. Przemysł nie nadąży za wprowadzaniem nowych antybiotyków, poza tym brakuje zachęt finansowych, aby było to opłacalne. Jedynym ratunkiem jest racjonalna antybiotykoterapia – musimy „bawić się tymi zabawkami, które mamy” i nie czekać na nowe.
Olga Sierpniowska: Czasami spotykamy się z niezwykle trudnymi przypadkami infekcji, które wymagają nie tylko wiedzy i doświadczenia, ale także wyjątkowej determinacji w dążeniu do zdrowia pacjenta. Opowiedz nam o najbardziej wymagającym przypadku infekcji, z jakim spotkałeś się w swojej dotychczasowej pracy.
Piotr Łój: Trudno wskazać jeden. Na pewno na długo zostanie ze mną przypadek ofiary rosyjskiej napaści na Ukrainę – pacjenta z raną postrzałową, która w późniejszym czasie zainfekowała kość. W efekcie nadużywania szerokospektralnej antybiotykoterapii zanim do nas trafił, zakażony był „superbakteriami”. Winą Putina było to, że w pacjencie znalazł się pocisk, ale nieracjonalna antybiotykoterapia wywołała powikłania, jakie wiązały się z tym postrzałem. Leczenie zakażenia kości w tym wypadku jest złożonym i długotrwałym procesem, do którego dołożyłem swoją cegiełkę. Niestety spotkałem wiele przypadków ciężkich, trudnych, miałem do czynienia z zakażeniami patogenami wielolekoopornymi i obserwowałem różne efekty ich leczenia. Najczęściej kończyły się pozytywnie. W trudnych momentach mogę się pocieszyć wynikami analiz, wykazujących poprawę przeżywalności po wprowadzeniu zaproponowanego przeze mnie planu.
Czytaj także: Eksperci na temat wytycznych dotyczących prowadzenia przeglądu lekowego [WYWIAD]
Olga Sierpniowska: To bardzo pokrzepiające, ponieważ dowodzi, że Twoja praca ma głęboki sens. Oprócz wiedzy potrzebne są jednak narzędzia i prawidłowe dane. Dlaczego mówi się, że właściwa diagnostyka mikrobiologiczna odpowiada za dużą część sukcesu antybiotykoterapii? Jakie są najczęstsze błędy podczas pobierania próbek do badania mikrobiologicznego i na etapie analizy antybiogramu?
Piotr Łój: Antybiotykoterapia ma być: celna, mocna i krótka – aby to spełnić musi być oparta o antybiogram, bo na nim są wszystkie informacje, by takie leczenie zaprojektować. Jeżeli chodzi o błędy związane z pobraniem, to przede wszystkim wymieniłbym posiewy niepotrzebnie zlecane (u pacjentów bez objawów infekcji), pobrane po zastosowaniu antybiotyków (przez to o ograniczonej wiarygodności), posiewy rany bez wcześniejszego opracowania chirurgicznego czy posiewy moczu ze starego cewnika lub z „pierwszego strumienia”.
Analiza antybiogramu jest bardzo złożonym zagadnieniem. Mamy tam bardzo dużo informacji, ale musimy umieć je analizować. Jakie i dlaczego takie antybiotyki mamy wymienione na antybiogramie, czy można stosować inne? Co oznacza MIC i jak porównać MIC jednego antybiotyku do MICu innego? Poza tym MIC na antybiogramie mówi nam, jak leczyć szalkę Petriego, a to nie ona ma infekcję, tylko pacjent. Teraz trzeba użyć wiedzy z zakresu farmakokinetyki, by przełożyć to na miejsce infekcji i zaproponować dobry antybiotyk, w dobrej dawce, sposobie podania, dawkowaniu i czasie leczenia. Temat zdecydowanie trudny do wyczerpania 🙂
Olga Sierpniowska: Rzeczywiście, analiza antybiogramu jest z pewnością niezastąpionym narzędziem w walce z infekcjami, ale jej złożoność wymaga nieustannej uwagi i zaangażowania. Od siebie mogę dodać, że w naszych artykułach poświęconych sposobom na poprawę jakości i bezpieczeństwa hospitalizacji mieliśmy już przykłady zlecania antybiotyku, który był skuteczny in vitro, ale nie miał możliwości penetracji do miejsca infekcji. Zabrakło wnikliwego sprawdzenia farmakokinetyki leku, co zresztą wydaje się być idealnym zadaniem dla farmaceuty klinicznego. Na kanwie farmacji szpitalnej dosyć często dostaję także pytania dotyczące monitorowania zużycia antybiotyków. Czy możesz podzielić się swoimi spostrzeżeniami na temat tego, jak dobrze przygotowywać takie analizy?
Piotr Łój: Najważniejsze to wiedzieć, że racjonalna antybiotykoterapia służy do kontroli wydatków, ale niekoniecznie do ich zmniejszenia. Czasem racjonalna antybiotykoterapia wymaga użycia „drogich” antybiotyków, ale koszt leku jest znikomy w porównaniu z innymi kosztami. Jeśli stosując lek, który dużo kosztuje skrócimy czas leczenia na OIT, powikłań czy w ogóle hospitalizacji, to i tak będzie to korzystne kosztowo.
Zasadniczo, żeby mieć narzędzie pomocne do wyciąganie wniosków trzeba przygotować zestawienie wydanych antybiotyków (substancja czynna, osobno droga podania doustna i dożylna) w DDD lub PDD na 1000 osobodni, rok do roku na przestrzeni kilku (np. pięciu) lat. To pozwala pomóc zauważyć trendy i może pozwolić na identyfikowanie grup leków, które są nadużywane lub stwierdzić, że nie stosujemy leków w postaci doustnej – co często jest bardziej racjonalne.
Czytaj także: Usługa farmaceutyczna „Nowy Lek” w pytaniach i odpowiedziach [WYWIAD]
Olga Sierpniowska: Jesteś Koordynatorem Sekcji ds. Terapii Zakażeń w Polskim Towarzystwie Farmacji Klinicznej. Czy możesz zdradzić, jakie aktywności są podejmowane w Twojej sekcji i jakie macie plany na przyszłość? Jak zachęciłbyś farmaceutów, aby dołączyli do grona zainteresowanych problematyką leczenia zakażeń?
Piotr Łój: Przede wszystkim w Sekcji można liczyć na wymianę informacji i doświadczeń. Mamy swoją „grupę wsparcia”, gdzie zamieszczamy „ciekawe” lub „trudne” przypadki, by koledzy i koleżanki wypowiedzieli się, co sądzą na dany temat. Ponieważ dzieje się to „w czasie rzeczywistym”, to można efekty tej „burzy mózgów” od razu wcielić w życie.
Ponadto tworzymy opracowanie PK/PD dla antybiotyków, by mieć pożyteczne narzędzie, pomocne przy projektowaniu planu antybiotykoterapii na podstawie antybiogramu. Podjęliśmy też kroki, by nawiązać współpracę z Narodowym Programem Ochrony Antybiotyków – czekamy na finalizację zasad tej współpracy. Są jeszcze bardziej ambitne plany, ale o tym innym razem 😉
Olga Sierpniowska: Redakcja Aptekarza Polskiego chętnie poinformuje o wszystkich ciekawych i rozwijających aktywnościach, jakich podejmują się farmaceuci akie miałbyś rady dla farmaceutów i farmaceutek, którzy chcą zająć się w swoich miejscach pracy problemami antybiotykoterapii?
Piotr Łój: Po pierwsze edukacja. Chcemy być partnerem dla lekarzy? Musimy mieć gruntowną, aktualną i szeroką wiedzę w tych kwestiach, których potrzebują. Te potrzeby mogą być inne w każdej jednostce, na każdym oddziale, ale jeśli my damy coś, co jest potrzebne, jest większa szansa, że nasza inicjatywa zostanie ciepło przyjęta. I może dać podwaliny do dalszych działań.
Po drugie – komunikacja. Ta praca oparta jest na współpracy. Jestem konsultantem, przedstawiam rekomendacje, ale sam ich nie wcielam w życie. Odpowiednia współpraca z personelem medycznym jest kluczowa. Najwspanialszy plan nie zadziała, jeśli nie będzie zastosowany.
Po trzecie – pełne oddanie. Nie wyobrażam sobie, aby antybiotykami zajmować się „przy okazji”, „po godzinach” czy na pół etatu.
No i na koniec – zaangażowanie w prace PTFK w Sekcji ds. terapii zakażeń 🙂 Można z nami skontaktować się – także w sprawie członkostwa – pisząc na adres sekcjazakazeniaptfk@gmail.com.
