Recepturowe wędrówki po Europie. Belgia, część czwarta

Belgijski „Formulaire Therapeutique Magistral” zawierał niegdyś wyłącznie receptury dermatologiczne, a i obecnie dominują one liczbowo. Jakie to leki? Z jakimi surowcami? W jakich wskazaniach terapeutycznych są stosowane?

Za nami już trzy spotkania z FTM – oficjalnym receptariuszem belgijskim. Zgodnie z jego tytułem przyjęliśmy również układ terapeutyczny:

• pierwszą „Wędrówkę…” poświęciliśmy rozdziałowi „Układ pokarmowy” i dwóm bardzo ciekawym recepturom: zawiesinie z omeprazolem oraz czopkom z Collargolem;
• „Wędrówka…” druga to przede wszystkim płyny do płukania jamy ustnej z rozdziału „Usage externe”;
• w trzeciej „Wędrówce…” zaś opisaliśmy roztwory: nadtlenku wodoru, diglukonianu chlorheksydyny, nadmanganianu potasu oraz jodu, które odnaleźć można było zarówno w rozdziale „Usage externe”, jak i „Dermatologie”.     

I to właśnie ten rozdział jest głównym bohaterem czwartego i ostatniego już spotkania z „Formulaire Therapeutique Magistral”. 

Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze w receptariuszu belgijskim

W kolejnych – po opisanym już „Antiseptiques et désinfectants” – działach rozdziału „Dermatologie” przedstawiono receptury z surowcami w Polsce niedostępnymi, przykładowo: fosforanen klindamycyny, azotanami – mikonazolu i ekonazolu, dipropionianem i walerianianem betametazonu, maślanem klobetazonu, propionianem klobetazolu, octanem hydrokortyzonu… Są również receptury w których jako substancje czynne odnajdujemy co prawda znane i dostępne surowce recepturowe, występują one jednak w podłożach w Polsce niezarejestrowanych.

Krem z nystatyną

Ciekawa jest receptura z nystatyną, „Crème hydrophile à 100.000 U.I./g”, ze wskazaniem leczenie wszystkich kandydoz skóry:

Nystatine 5.000.000 U.I.
Crème au cétomacrogol tamponnée q.s. ad 50 g

A oto skład podłoża…

Alcool cétostéarylique 7,2 g
Cétomacrogol 1000 1,8 g
Vaseline blanche 15 g
Paraffine liquide 6 g
Sorbate de potassium 0,27 g
Phosphate monosodique dihydraté 0,30 g
Acide phosphorique dilué ou Hydroxyde de sodium 1 M q.s. ad  pH 5
Eau purifiée q.s. ad  100 g

Czytaj także: Leki recepturowe w leczeniu infekcji ginekologicznych

Receptury z erytromycyną

Brak zarejestrowanego kwasu cytrynowego (bezwodnego) decyduje z kolei o niemożliwości wykonania dwóch leków z dostępną w Polsce erytromycyną (w ich akurat wypadku FTM nie informuje o możliwości zamiany na kwas cytrynowy jednowodny). Na receptury te warto zwrócić szczególną uwagę, bowiem „Gel hydrophile à 2% ou à 4 %” (wskazanie: leczenie łagodnego lub umiarkowanego trądziku) zawiera… 10% nadmiaru erytromycyny, aby zrekompensować jej straty wywołane rozpadem:

Erythromycine  1,10 g /  2,20 g
Acide citrique anhydre 100 mg /  0,2 g
Ethanol à 96 % V/V, dénaturé  22,5 g
Hydroxypropylcellulose 400  2,5 g
Eau purifiée q.s. ad  50 g

FTM zastrzega również, że leczenie skojarzone z kwasem salicylowym może inaktywować erytromycynę, a w przypadku jednoczesnego stosowania dwóch leków z tymi substancjami czynnymi należy zachować odstęp co najmniej jednej godziny. Analogiczne uwagi umieszczono pod kolejną recepturą z erytromycyną – „Solution hydro-alcoolique à 4 %”:

Erythromycine 4,40 g
Acide citrique anhydre 0,4 g
Ethanol à 96 % V/V, dénaturé 50 g
Eau purifiée q.s. ad 100 g

Zaskakujące maści hydrofobowe

Trzy ostatnie części rozdziału „Dermatologie”, V, VI i VII zatytułowane są odpowiednio: „Leki przeciwłuszczycowe”, „Leki keratolityczne” oraz „Leki inne”. Wydawać by się mogło, że odczytując część tych receptur powinniśmy czuć się jak… w domu. Czy aby jednak na pewno? Nawet bowiem w przypadku prostych maści: z ditranolem i ichtamolem „Formulaire Therapeutique Magistral” potrafi nas zaskoczyć!

Maść recepturowa z nadmiarem ditranolu

Spójrzmy, oto pierwsza maść hydrofobowa, przy której w naszej „Wędrówce” zatrzymamy się wyjątkowo długo: „Pommade hydrophobe à 0,10 %, à 0,25 %, à 0,50 % ou à 1 %” z ditranolem. To substancja czynna której w FTM poświęcono nie tylko kilka stron informacji, ale także wiele… ciepłych słów, określając ją jako szeroko stosowaną (…) od ponad 75 lat. Z tych powodów poniżej cytujemy wybrane informacje, które mogą być pomocne w polskiej praktyce recepturowej. Najpierw jednak przytoczmy skład receptury:

Dithranol 0,110 g / 0,275 g / 0,550 g / 1,10 g
Paraffine liquide 30 g
Vaseline blanche q.s. ad 100 g

Z czego wynika nadmiar ditranolu?

Natychmiast wpada w oko niezgodność pomiędzy tytułem receptury, a jej składem. Wynika ona z postulowanej przez FTM konieczności wprowadzenia 10% nadmiaru substancji czynnej – ditranol odznacza się bowiem niską trwałością, rozkładając się pod wpływem światła, tlenu oraz w środowisku wodnym, zwłaszcza gdy odczyn przekracza 5. Nadmiar ten dotyczyć powinien leków o stężeniu do 1%, bowiem nietrwałość ditranolu w sposób szczególny dotyczy właśnie preparatów o niskich stężeniach tej substancji czynnej. Najwyższą trwałość ditranolu uzyskuje się stosując jako podłoże np. wazelinę białą.  

Sporządzanie maści z ditranolem: utensylia i opakowania

Receptariusz belgijski przestrzega, aby w czasie przygotowywania omawianego leku unikać kontaktu z metalowymi utensyliami recepturowymi i nie podgrzewać go. Optymalna temperatura przechowywania to 2-8°C, trwałość, a zarazem czas stosowania: dwa miesiące. FTM sugeruje przechowywanie w tubach aluminiowych, wskazując równocześnie, że pojemniki plastikowe nie zapewniają oczekiwanej trwałości. Zastrzega się również, że leki z ditranolem, które zmieniły kolor na pomarańczowożółty, następnie pomarańczowy i wreszcie brązowy utraciły swoją skuteczność. 

Bezpieczne stosowanie leków z ditranolem

Szczególną uwagę zwrócono również na aspekt bezpieczeństwa przygotowywania leków z ditranolem: należy zachować szczególną ostrożność, aby nie miały kontaktu z innymi lekami, konieczne jest unikanie przeciągów, przerw w trakcie pracy i – ewentualnie – stosować należy rękawice i okulary ochronne. Wszystkie powierzchnie na których wykonywano leki z ditranolem powinny zostać dokładnie umyte środkami powierzchniowo czynnymi przez osobę wykonującą lek, odpady zaś zabezpieczone w sposób uniemożliwiający kontakt ludzi lub zwierząt.

W FTM przekazano także wytyczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania przez pacjenta: półstałe postaci leku z ditranolem nakłada się w rękawiczkach, wyłącznie na zmienioną chorobowo skórę, natomiast skórę otaczającą zmiany chorobowe zabezpieczać można białą wazeliną. Zmywa się natomiast lek wodą z kwaśnym mydłem. Szczególną ostrożność należy zachować, aby lek nie dostał się na błony śluzowe i do oczu, grozi to bowiem ciężkim zapaleniem spojówek, zapaleniem rogówki, zmętnieniem rogówki.  

Stężenia ditranolu i dodatek kwasu salicylowego

Lek stosuje się poczynając od stężenia 0,10% i stopniowo zwiększa do 1%, w zależności od tolerancji pacjenta. Postępowanie to jest zatem analogiczne jak w przypadku receptariusza węgierskiego, ten jednak – jak pamiętamy – dopuszczał zakończenie kuracji na stężeniu 2% i nie sugerował równocześnie stosowania nadmiaru ditranolu, a jedynie zalecał 3% dodatek kwasu salicylowego. Belgowie o dodatku tym również wspominają w części informacyjnej rozdziału „Antipsoriasiques”: 1% kwasu salicylowego wykazuje ich zdaniem znikomy, bądź też żaden efekt keratolityczny, hamuje jednak rozkład ditranolu, wynikający z obecności tlenku cynku, często włączanego w skład postaci leku. Również i Belgowie dopuszczają stosowanie wyższych stężeń ditranolu, wynoszących 2-3%, jednak wyłącznie w ramach tzw. Short Contact Therapy, czyli podania trwającego 10-30 minut. Jak podkreślono, leczenie ditranolem kontynuuje się aż do czasu, gdy zmiany łuszczycowe i otaczająca je skóra uzyskają jednorodną pigmentację, tj. po 3-5 tygodniach.   

Czytaj także: Dermokosmetyki hipoalergiczne: jaki mają skład i dla kogo są przeznaczone?

Maść ichtiolowa w leczeniu… łuszczycy

I druga „Pommade hydrophobe”: 20% maść ichtiolowa, dwukrotnie zatem silniejsza od „Maści z ichtamolem”, znanej jako monografia narodowa „Farmakopei Polskiej XII” . Oto receptura:

Ichtammol 10,0 g
Vaseline blanche q.s. ad 50 g    

Od razu widzimy kolejną różnicę z naszą recepturą: podłożem nie są równe ilości wazeliny żółtej i lanoliny, a wazelina biała. W ślad za wyższym stężeniem idzie zaskakujące dla nas wskazanie terapeutyczne: leczenie łuszczycy, z ewentualnym połączeniem z terapią UV-B. Ponadto FTM przekazuje w sekcji „Indications” adnotację: hydrofobowa maść zawierająca 20% ichtamolu ma właściwości dojrzewające w leczeniu czyraków. Wskazano również kryteria bezpieczeństwa stosowania 20% maści ichtoiolowej: nie należy jej używać na skórę ze stanem zapalnym lub uszkodzoną, ostrożnie stosuje się na twarzy, w fałdach skórnych, w okolicy narządów płciowych i stawów.  Trwałość leku to aż jeden rok, zaś czas stosowania – dwa miesiące, jeden raz dziennie w cienkiej warstwie. 

Czytaj także: Dermokosmetyki hipoalergiczne: jaki mają skład i dla kogo są przeznaczone?

Receptariusz belgijski: bogactwo leków dermatologicznych

Długo można byłoby jeszcze wymieniać belgijskie recepturowe leki dermatologiczne! Zawsze jednak czegoś będzie nam brakowało. W przypadku receptur z mocznikiem: „Crème lipophile à 10%” oraz „Crème hydrophile à 10%”, będą to niedostępne w Polsce podłoża. Z kolei dwa roztwory z minoksydylem: „Solution hydro-alcoolique à 2 %” oraz „Solution hydro-alcoolique à 4 %” wymagają użycia alkoholu izopropylowego i glikolu propylenowego…

Tak oto, w wielkim skrócie, prezentuje się belgijski receptariusz „Formulaire Therapeutique Magistral”! Z pewnością wyróżnia się w nim rozdział „Dermatologie”, imponujący różnorodnością surowców farmaceutycznych i wszechstronnością wskazań terapeutycznych. Po jego lekturze wydawać by się mogło, że Belgowie są mistrzami Europy w komponowaniu dermatologicznych receptur… Nie nam to rozstrzygać – jesteśmy na wędrówce, a nie na zawodach sportowych.

Kierunek – Holandia!

Obowiązek każe jednak nadmienić, że po sąsiedzku, w Holandii, receptura „robionych” leków dermatologicznych również kwitnie, czego dowodem jest tamtejszy receptariusz „Formularium Nederlandse Apothekers”. I niech on to właśnie wyznaczy kierunek naszych dalszych „Recepturowych wędrówek”! Zapraszamy zatem do lektury już za tydzień!