Pacjent onkologiczny pod opieką farmaceuty

Pacjenci onkologiczni to wyjątkowa grupa chorych. Ogromne obciążenie organizmu związane zarówno z chorobą, jak i leczeniem sprawiają, że wymagają oni zaangażowania i opieki nie tylko ze strony lekarza czy pielęgniarki, ale również farmaceuty. Osoby cierpiące na nowotwór bardzo często są przygnębione i zniechęcone, dlatego czasem wykazanie zainteresowania, empatyczne podejście i otoczenie opieką wystarczy, by dodać otuchy i sił do walki z chorobą.

Złożoność leczenia onkologicznego sprawia, że osoby dotknięte nowotworem odczuwają wiele uciążliwych dolegliwości. Ból, utrata apetytu i masy ciała, uporczywe wymioty czy osłabienie to tylko niektóre z objawów towarzyszących chorobie i leczeniu. Są to jednocześnie problemy, w których w pewnym stopniu może pomóc farmaceuta w aptece. Wywiad, udzielenie pewnych wskazówek i dobór odpowiednich preparatów OTC mogą znacząco wspomóc terapię i poprawić komfort życia pacjenta.

Utrata masy ciała i przewlekłe zmęczenie podczas choroby nowotworowej

W przebiegu choroby nowotworowej i leczenia onkologicznego u wielu pacjentów dochodzi do znacznej utraty masy ciała, co negatywnie wpływa na rokowania. Niedożywienie jest jedną z głównych przyczyn nieskuteczności leczenia w onkologii. Prowadzi do komplikacji pooperacyjnych i nasila toksyczność chemioterapii, co bezpośrednio przekłada się na wzrost ryzyka zgonu. Kacheksja nowotworowa (zespół zaburzeń metabolicznych) związana z niedoborem białka i utratą masy mięśniowej, szybko prowadzi do osłabienia i zmęczenia, co zwiększa ryzyko rozwoju infekcji. Uporczywe wymioty, biegunka i brak apetytu towarzyszące leczeniu pogłębiają niedobory witamin, makroelementów i pierwiastków śladowych.

Pacjenci onkologiczni, ale również medycy, bardzo często nie zdają sobie sprawy, jak duże znaczenie w chorobie nowotworowej ma odpowiednie odżywianie. Ogromnie ważne jest więc uświadamianie, że osoby, które są dobrze odżywione, mają korzystniejsze rokowanie w chorobie nowotworowej i lepiej znoszą jej przebieg, co poprawia ich jakość życia. Rolą farmaceuty w tym kontekście jest nie tylko edukacja, ale również dobór odpowiednich dla danego pacjenta preparatów wspomagających odżywianie. Podstawą oczywiście, w miarę możliwości, powinno być stosowanie zróżnicowanej diety, jednak u pacjentów onkologicznych zawsze warto wdrożyć dodatkowo żywność wspomagającą, która dostarcza niezbędnych substancji odżywczych, minerałów i witamin.

ONS, czyli “drinki żywieniowe”

W ostatnim czasie popularnością cieszą się tzw. preparaty ONS (oral nutritional supplements, w Polsce – dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego). Są to tzw. drinki żywieniowe – bogatobiałkowe napoje, których stosowanie pomaga zapobiegać lub ograniczyć już istniejącą kacheksję. Tego typu preparaty działają odżywczo, uzupełniają niedobory żywieniowe, dodając energii i sił. Dzięki wysokiej zawartości kwasów omega-3 i antyoksydantów, działają też przeciwzapalnie, co ma ogromne znaczenie w przebiegu leczenia onkologicznego.

Drinki żywieniowe warto rekomendować pacjentom na każdym etapie choroby – od wczesnego rozpoznania, do końca okresu rekonwalescencji. Podczas wydawania ich w aptece, warto przekazać pacjentowi kilka praktycznych wskazówek dotyczących stosowania. Istotne jest w szczególności przekazanie informacji o potrzebnej ilości butelek na dobę w żywieniu uzupełniającym i w żywieniu całkowitym. Większość tego typu napojów cechuje się dobrym smakiem i płynną konsystencją, jednak jeśli smak czy zapach jest dla pacjenta uciążliwy, można spożywać je np. ze zmiksowanymi owocami i dodatkiem mleka czy jogurtu. Akceptację smaku może także poprawić ich schłodzenie. Ze względu na wysoką osmolarność, należy spożywać je powoli, małymi łykami – najlepiej przez około 30 min.

Nudności i wymioty w przebiegu chemioterapii

Chemioterapia jest agresywną formą leczenia, której skutkiem jest m.in. podrażnienie ośrodka wymiotnego w mózgu i zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego. Większość pacjentów odczuwa z tego powodu dolegliwości takie jak uporczywe nudności i wymioty. Mogą one pojawić się bezpośrednio po podaniu leku, ale mogą również mieć charakter przewlekły. Zaburzenia gastryczne towarzyszące leczeniu przeciwnowotworowemu są wyjątkowo uporczywe, wykańczające i trudne w leczeniu. Niestety nawet silne leki przeciwwymiotne (głównie antagoniści receptorów 5-HT3 np. ondansetron, granisetron, palonosetron) nie zawsze są skuteczne. Całkowita eliminacja tych objawów jest mało realna, jednak poza stosowaniem leków, warto wdrożyć kilka metod, które mogą nieco złagodzić ich odczuwanie.

Czytaj także: Immunoonkologia i terapia genowa: kroki milowe w leczeniu nowotworów

Niefarmakologiczne łagodzenie nudności i wymiotów u pacjenta onkologicznego

U pacjentów onkologicznych znacznie lepiej tolerowane są posiłki schłodzone, niż te gorące. Dolegliwości żołądkowe mogą być mniej odczuwalne, jeśli posiłki są lekkostrawne (najlepiej gotowane na parze lub w wodzie), a ich smak i zapach nie jest intensywny. Warto pamiętać, że cytostatyki nie powinny być stosowane na czczo. Pewną ulgę w przypadku nudności i wymiotów może przynieść ssanie landrynek i stosowanie preparatów czy potraw z imbirem.

W leczeniu onkologicznym niezwykle ważne jest odpowiednie nawodnienie, przy którym metabolity cytostatyków są szybciej wydalane z organizmu. Jeżeli pacjent ma trudności z wypiciem odpowiedniej ilości wody (niegazowanej), może spożywać np. herbatę lub wodę imbirową z dodatkiem cytryny, które dodatkowo łagodzą wymioty.

Czytaj także: Nowotwory – choroby ludzkiego genomu

Utrata apetytu u pacjenta z chorobą nowotworową

Utrata apetytu dotyczy aż 60-80% pacjentów onkologicznych, co spowodowane jest głównie pogorszeniem nastroju (często depresją), silnym stresem i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Aby uniknąć niedożywienia, należy spożywać małe posiłki, ale bardzo często – nawet 8 razy dziennie. Posiłki powinny być świeże i kolorowe, co może zachęcać do jedzenia, podobnie jak krótki spacer przed jedzeniem. Oczywiście tego typu wskazówki nie zawsze wystarczają by zwiększyć apetyt, jednak powinny być uzupełnieniem leczenia farmakologicznego.

Octan megestrolu w leczeniu braku łaknienia

U osób w trakcie chemioterapii najczęściej stosowane są preparaty z octanem megestrolu – steroidem o działaniu progestagennym, antyestrogenowym i antygonadotropowym. Megestrol zwiększa stężenie neuropeptydu Y, co wpływa na zwiększenie apetytu. Dawkowanie megestrolu warto rozpocząć od 400 mg na dobę i stopniowo zwiększać adekwatnie do odpowiedzi klinicznej, do maksymalnie 800 mg przez co najmniej 8 tygodni.

Popromienne odczyny skórne po radioterapii

Obok chemioterapii, bardzo często stosowaną metodą leczenia niektórych nowotworów jest radioterapia. Wśród najczęstszych skutków ubocznych tej formy leczenia wymienia się ogólne osłabienie, brak apetytu, reakcje ze strony dróg oddechowych, serca, jelit, pęcherza moczowego, ale przede wszystkim popromienne odczyny skórne, występujące w miejscu napromieniowania. Objawy uszkodzenia skóry mogą pojawić się bezpośrednio po zabiegu z napromieniowaniem, ale również kilka miesięcy od zakończenia radioterapii.

Czytaj także: Dermatozy i pielęgnacja skóry głowy

Nasilenie odczynów skórnych po radioterapii

Odczyny skórne, w zależności od stopnia nasilenia objawów, można podzielić na:

• stopień I – rumień, wysuszona i łuszcząca się skóra,
• stopień II – rumień, wilgotna i łuszcząca się skóra, obrzęk, pęcherze, ból,
• stopień III – objawy jak w stopniu II, a ponadto zaniki skóry, owrzodzenia, zmiany ropne, martwica powierzchowna skóry, czy krwawienia spowodowane urazem mechanicznym,
• stopień IV – martwica całej grubości skóry, samoistne krwawienia.

Jak pielęgnować skórę podczas radioterapii i po leczeniu?

Aby zapobiec podrażnieniom i uszkodzeniu skóry lub zmniejszyć ich nasilenie, należy przestrzegać kilku zasad jej pielęgnacji. W okresie radioterapii i 4 tygodnie później, skórę w obszarze napromieniowania należy myć bardzo delikatnie letnią wodą z dodatkiem mydła o neutralnym pH. Należy unikać pocierania (np. przy wycieraniu w ręcznik), ponieważ może to podrażniać skórę i nasilać objawy jej uszkodzenia. Bardzo ważne jest picie odpowiedniej ilości wody – minimum 1,5 litra (nie licząc innych płynów), ponieważ nawodniony organizm to dobrze nawilżona skóra.

Należy unikać papierosów i alkoholu, które bardzo negatywnie wpływają na stan skóry, ale również ekspozycji na promieniowanie UV, nawet do roku po zakończeniu radioterapii. Skóra w obszarze napromieniowania może boleć i swędzieć, ale nie wolno jej drapać ani pocierać. Wyraźną ulgę w takim przypadku może przynieść smarowanie preparatami natłuszczającymi z pantenolem. Jeżeli skóra boli lub swędzi – bezpieczniejszym wyborem będą preparaty doustne, niż maści z zawartością leków przeciwbólowych czy przeciwświądowych.

Czytaj także: Rak kolczystokomórkowy – wnioski z raportu

Leczenie bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej

Leczenie bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej jest wyzwaniem ze względu na potrzebę długotrwałego stosowania leków przeciwbólowych, ich potencjalne działania niepożądane, a także na pogorszenie funkcji nerek czy wątroby, które często towarzyszą chemioterapii.

Pierwszy stopień drabiny analgetycznej

W onkologii u większości pacjentów stosowana jest tzw. drabina analgetyczna.

Paracetamol

Jednym z przedstawicieli pierwszego stopnia drabiny jest paracetamol. Choć wydaje się być stosunkowo bezpiecznym lekiem, to należy pamiętać, że u chorych wyniszczonych i niedożywionych, dawkę dobową należy zmniejszyć o 50%. Paracetamol jest przeciwwskazany u chorych z niewydolnością wątroby i u osób nadużywających alkoholu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ważną grupą leków są także niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które wykazują dobrą skuteczność w leczeniu bólów kostnych (również w przebiegu nowotworu). Niestety, w odróżnieniu od paracetamolu, leki te mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka, a stosowane razem z glikokortykosteroidami (lekami stosowanymi standardowo przy chemioterapii) ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego jest wysokie. W przypadku stosowania NLPZ u pacjentów onkologicznych należy stosować jako osłonę dodatkowo leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP). NLPZ są przeciwwskazane w obniżonej funkcji nerek, o czym należy pamiętać u pacjentów onkologicznych, zwłaszcza starszych.

Metamizol

Kolejnym lekiem z I stopnia drabiny analgetycznej jest metamizol, który zalecany jest jako lek pierwszego wyboru w ostrym bólu kolkowym ze względu na jego dodatkowe działanie spazmolityczne. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego (zwłaszcza agranulocytozy) nie należy stosować go w sposób ciągły dłużej niż 7 dni, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych.

Drugi stopień drabiny analgetycznej

W przypadku braku skuteczności leków z pierwszego stopnia drabiny analgetycznej, stosowane są leki z kolejnego stopnia – tak zwane słabe opioidy, do których należy dihydrokodeina, kodeina i najczęściej stosowany – tramadol. W tej grupie leków znalazły się również małe dawki silnych opioidów takich jak morfina doustnie (30 mg/dobę) czy oksykodon doustnie (20 mg/dobę). Ważną zasadą jest, aby nie łączyć słabych opioidów z silnymi opioidami.

Czytaj także: Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek

Trzeci stopień drabiny analgetycznej

III stopień drabiny analgetycznej to silne opioidy, które odgrywają zasadniczą rolę w leczeniu bólu nowotworowego. Należą do nich m.in. fentanyl, morfina, tapentadol, oksykodon, buprenorfina oraz metadon. Ogólnie lekami pierwszego wyboru w tej grupie powinny być morfina i oksykodon.

Buprenorfina jest lekiem pierwszego wyboru u osób starszych i z niewydolnością wątroby. Jest 75 razy silniejsza niż morfina. Podobnie jak fentanyl i metadon może być stosowana w przewlekłej niewydolności nerek przy niskim wskaźniku GFR. Metadon powinien być stosowany dopiero przy nieskuteczności lub wystąpieniu silnych działań niepożądanych pozostałych opioidów.

Przyczyny braku skuteczności leków z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej

W przypadku braku skuteczności leków z III drabiny analgetycznej, należy spodziewać się, że dobrane dawki lub postać leku mogą być nieprawidłowe. Prostym przykładem jest stosowanie plastrów transdermalnych np. z buprenorfiną, których działanie przeciwbólowe ujawnia się najwcześniej po kilkunastu godzinach od przyklejenia. Zdarza się jednak, że przez nieświadomość i pozorny brak skuteczności pacjent lub lekarz rezygnują z leczenia. Do czasu rozpoczęcia działania plastra należy stosować dodatkowo inne leki przeciwbólowe.

Kolejną przyczyną braku skuteczności leczenia silnymi opioidami jest zjawisko hiperalgezji. Jest to reakcja paradoksalna, w której dochodzi do nasilenia bólu po podaniu leków. Nie do końca wiadomo, dlaczego tak się dzieje, ale w takiej sytuacji należy zmienić opioid na inny, ewentualnie zmniejszyć dawkę leku, który wywołał hiperalgezję i jednocześnie dołączyć koanalgetyk.

Adiuwanty koanalgetyczne w terapii bólu

Ważną, coraz częściej stosowaną grupą leków są adiuwanty koanalgetyczne, które wykazują skuteczność głównie w przypadku bólu neuropatycznego i kostnego. Należą do niej m.in.

• glikokortykosteroidy
• leki przeciwpadaczkowe tj. karbamazepina i gabapentyna
• leki miejscowo znieczulające
• kalcytonina
• kanabinoidy
• leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, doksepina, nortryptylina, dezypramina, mirtazapina, escitalopram, citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, wenlafaksyna, czy duloksetyna.

Interakcje lekowe w onkologii

Leczenie onkologiczne, a zwłaszcza chemioterapia, jest procesem, w którym konieczne jest przyjmowanie wielu leków. Niestety każdy z nich może wywołać bardziej lub mniej uciążliwe skutki uboczne, zwłaszcza jeśli wchodzą ze sobą w interakcje, nasilając (lub osłabiając) wzajemnie swoje działanie.

Interakcje glikokortykosteroidów, NLPZ-tów i metotreksatu

Podczas chemioterapii jedną z ważniejszych grup leków „wspomagających” leczenie są glikokortykosteroidy, które wpływają negatywnie na śluzówkę przewodu pokarmowego, zwłaszcza żołądka. Należy pamiętać, że ich jednoczesne stosowanie z NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka, wystąpienia krwawień, a nawet groźnych perforacji. Inną, „popularną” interakcją leków z grupy NLPZ jest ich połączenie z metotreksatem. Badania wykazują, że ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak czy kwas acetylosalicylowy nasilają toksyczność metotreksatu. Przeciwwskazane jest również jednoczesne stosowanie metamizolu z metotreksatem. Znacznie bezpieczniejsze będą w tym przypadku paracetamol czy tramadol.

Ryzyka związane z lekami o działaniu serotoninowym

Większość leków przeciwdepresyjnych (stosowanych też jako koanalgetyki) zwiększa przekaźnictwo serotoninergiczne, podobnie jak niektóre leki przeciwbólowe takie jak tramadol, fentanyl, sufentanyl, remifentanyl czy metadon. Należy pamiętać, że również niektóre leki OTC wykazują takie działanie. Należą do nich loperamid czy dekstrometorfan. Połączenie dwóch lub więcej leków o działaniu serotoninowym zwiększa znacząco ryzyko wystąpienia groźnego zespołu serotoninowego.

Preparaty ziołowe jako substraty cytochromu CYP450

W leczeniu onkologicznym nie bez znaczenia są także połączenia leków cytotoksycznych z lekami OTC, również ziołowymi, na które pacjenci decydują się bardzo często bez konsultacji z lekarzem. Jak wiadomo, wiele preparatów ziołowych jest substratami dla cytochromów CYP450, przez co wchodzą w interakcje z niektórymi lekami cytotoksycznymi. Poniżej podano kilka przykładów takich niekorzystnych połączeń:

• czosnek (Allium sativum) – hamuje CYP2E1, dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania go z dekarbazyną,
• jeżówka (Echinacea) – hamuje aktywności CYP3A4 i CYP1A2, dlatego nie należy stosować jej razem z alkaloidami barwinka różowatego (Vinca rosea), cyklofosfamidem czy taksanami,
• kozłek lekarski (Valeriana officinalis) – jest inhibitorem CYP2C9 i CYP2C29, dlatego nie powinno się łączyć go z cyklofosfamidem czy tamoxifenem,
• żeń- szeń (Ginseng) – jest inhibitorem CYP3A4, dlatego należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania alkaloidów barwinka różowatego (Vinca rosea), taksanów i cyklofosfamidu,
• miłorząb dwuklapowy (Ginkgo biloba) – jest inhibitorem CYP3A4 i CYP2C19, więc nie powinien być stosowany razem z alkaloidami barwinka różowatego (Vinca rosea) i cyklofosfamidem,
• dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) – jest induktorem CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i P-gp, przez co niestety daje interakcje z większością leków przeciwnowotworowych.

Interakcje warfaryny z lekami przeciwnowotworowymi

Kolejnym przykładem interakcji spotykanej w onkologii jest jednoczesne stosowanie pochodnych fluoropirymidyny (5- fluorouracyl, kapecytabina) stosowanych m.in. w leczeniu raka jelita grubego) i warfaryny. Takie połączenie wydłuża okres półtrwania warfaryny, prowadząc do wydłużenia czasu protrombinowego. W takim przypadku należy ściśle monitorować parametry krzepnięcia krwi i analogicznie modyfikować dawkowanie. Dobrą alternatywą może być również zmiana leczenia np. na drobnocząsteczkowe pochodne heparyny tj. enoksyparyna, czy dalteparyna, które nie są metabolizowane przez CYP450 i nie wchodzą w interakcje z jego substratami. Innym przykładem interakcji 5-fluorouracylu jest reakcja z allopurinolem, w wyniku której dochodzi do osłabienia działania leku cytotoksycznego.

Tego typu interakcji w onkologii jest wiele, czego nie sposób opisać w jednym akapicie, a nawet artykule. Aby wykonać przegląd lekowy w aptece lub koncyliację w warunkach szpitalnych, nie trzeba znać ich wszystkich, ponieważ z pomocą w wyszukiwaniu istotnych klinicznie interakcji przychodzą internetowe bazy interakcji.

Farmaceuta jako wsparcie pacjenta z chorobą nowotworową

Rola farmaceuty w obecnych czasach ulega zmianom, nie tylko za granicą, ale również w Polsce. Przeglądy lekowe, które – miejmy nadzieję – w najbliższej przyszłości będą wykonywane na szeroką skalę w aptekach, umożliwią bliższy kontakt farmaceuty z pacjentem i stworzą możliwość wgłębienia się w jego farmakoterapię zarówno tą zaleconą przez lekarza, jak i tę prowadzoną „na własną rękę” przez pacjenta. Prowadzenie przeglądów lekowych pozwoli wyłapać niebezpieczne interakcje pomiędzy lekami oraz błędy lekowe, takie jak zdublowane substancje lecznicze czy nieprawidłowe stosowanie leku. Pozwoli także farmaceucie na dokładniejszy dobór preparatów OTC w leczeniu niektórych dolegliwości np. towarzyszących chorobie nowotworowej.

Farmaceuta powinien towarzyszyć pacjentom onkologicznym nie tylko na poziomie apteki otwartej, ale również w szpitalu, podczas leczenia. Taką rolę pełnią farmaceuci kliniczni w wielu rozwiniętych krajach, a korzyści z współpracy na linii farmaceuta-lekarz zaczynają być zauważalne w ostatnich latach również w Polsce. Farmaceuta kliniczny pracujący na oddziale onkologicznym odpowiada za dobór leczenia wspomagającego (które ułatwi kontrolę skutków ubocznych leczenia), monitoruje stężenie niektórych leków w organizmie, ale również badania laboratoryjne w celu ewentualnej korekty farmakoterapii, kontroluje interakcje i działania niepożądane leków, doradza w kwestii doboru odpowiednich postaci leków czy żywienia pozajelitowego.

Piśmiennictwo:

1. Burak J. I wsp. Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z chorobą nowotworową. Farmacja Współczesna 2015; 8: 21-28.
2. Modlińska A., Wyszadko A. Zespół wyniszczenia w przebiegu choroby nowotworowej z uwzględnieniem leczenia octanem megestrolu. Medycyna Paliatywna 2012; 2: 67-74.
3. Michalski W. Octan megestrolu w leczeniu utraty łaknienia i wyniszczenia u chorych na chorobę nowotworową. Przegląd Urologiczny 2007; 4; 44.
4. Pysz-Waberski D. Leczenie bólu przewlekłego w onkologii — współpraca onkologa z psychoonkologiem. Onkol Prakt Klin Edu 2019; 5: 257–265
5. Kotlińska-Lemieszek A. Ból u pacjenta z chorobą nowotworową – leczenie zazwyczaj skuteczne, ale nie zawsze. Z czego wynikają główne trudności? Medycyna Paliatywna 2009; 1: 11–21
6. Wordliczek J. Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ból 2017, Tom 18, Nr 3, s. 11-53
7. Onkonet.pl
8. Opieka.farm.pl