Antybiogram jako narzędzie pracy farmaceuty klinicznego

Unikatową cechą antybiotyków jest to, że nie stosujemy ich, by działały na organizm pacjenta, lecz na komórki bakteryjne. Poza tym antybiotyki – jak wszystkie inne leki – charakteryzują się niepowtarzalnymi właściwościami farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi.

Antybiogram jako narzędzie

Kliniczna skuteczność antybiotyków zależy od aktywności względem mikroorganizmu wywołującego infekcję. Z pomocą w uzyskaniu odpowiedzi na pytanie, jaki antybiotyk może być użyty w terapii przychodzi antybiogram. Jednak nie mówi on wprost, jaki lek można użyć. Jest jednak świetnym narzędziem za pomocą którego można to wywnioskować.

Specyfika prezentacji wyniku antybiogramu

Każde laboratorium mikrobiologiczne ma własną specyfikę prezentacji wyniku antybiogramu. W razie pytań lub wątpliwości warto więc zwrócić się do mikrobiologa z prośbą o dodatkowe wyjaśnienia.

Co znajduje się na antybiogramie?

Poza danymi identyfikacyjnymi pacjenta na antybiogramie znajdą się:

Opis badania z adnotacjami dotyczącymi na przykład tego, że posiew krwi na podłoże tlenowe został pobrany z wkłucia centralnego.
Data pobrania materiału, dane osoby zlecającej i pobierającej próbkę.
Wykryte drobnoustroje – czasem z mianem pół-ilościowym lub ilością CFU (colony forming units – jednostek formujących kolonie) na mililitr, i wykrytym mechanizmem oporności.
Właściwy antybiogram, czyli określenie wrażliwości mikroorganizmu na antybiotyk, gdzie:

S (sensitive) lubW – wrażliwy
I (intermediate) średniowrażliwy, wymagana wysoka ekspozycja
R (resistant) lub O – oporny,

Czasami może być także podany MIC (minimal inhibitory concentration – minimalne stężenie hamujące), a niektóre laboratoria określają też MIC/BP.

Dodatkowe komentarze.
Dane osoby autoryzującej wynik badania

Czytaj także: Nowe antybiotyki – czy mamy szansę wygrać z bakteriami?

Wybór materiału do badania

Trzeba wiedzieć, że inaczej analizujemy posiew krwi, a inaczej moczu. Komentarz trzeba wpisać, jeśli badanie jest robione w konkretnym celu lub występują specjalne okoliczności. Dla przykładu – jeśli w momencie pobierania materiału pacjent jest pod wpływem antybiotyku – warto w komentarzu wpisać jakiego. Inne komentarze, które mogą się pojawić to na przykład:

z wkłucia centralnego lub z wkłucia obwodowego – pomaga to określić, czy to wkłucie centralne jest źródłem bakteriemii
nefrostomia prawa lub nefrostomia lewa – jeśli mocz został pobrany z nefrostomii
materiał śródoperacyjny – oznacza, że została pobrana zmieniona chorobowo tkanka, w warunkach aseptycznych, zatem nie podejrzewamy takiego materiału o kontaminację – będzie on inaczej analizowany, niż wymaz z rany.

Szczególnym przypadkiem będzie homogenat albo sonikat z zainfekowanej endoprotezy. Jest to materiał śródoperacyjny, gdzie z wykorzystaniem czynnika fizycznego podjęto działania, by rozbić ewentualny biofilm bakteryjny. Przy homogenacie działa się siłą mechaniczną (ścieranie i rozdrabnianie), a w sonikacie – ultradźwiękami. Jednakże jest to zagadnienie tak złożone, że wymagałoby rozwinięcia w osobnym artykule.

Czytaj całość: Diagnostyka pacjentów z sepsą to wyścig z czasem

Informacja o wykrytych drobnoustrojach

Czasami rodzaj zidentyfikowanej bakterii pisany jest tylko pierwszą literą – na przykład E. coli zamiast Escherichia coli, a gatunek – ewentualnie podgatunek – pełną nazwą łacińską. Tutaj może się również znaleźć skrót „ALERT PAT”.

Skrót ten oznacza patogen alarmowy, czyli znajdujący się w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala z dnia 23 grudnia 2011 r. (Dz.U. Nr 294, poz. 1741 z późn. zm.).

Czym są patogeny alarmowe?

Patogeny alarmowe to mikroorganizmy, które wywołują zakażenie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, uogólnione lub inwazyjne, albo charakteryzują się opornością na drobnoustroje. Lekarz prowadzący ma obowiązek zarejestrować zakażenie szpitalne takim drobnoustrojem.

Skróty dotyczące zakresu i mechanizmu oporności patogenu

Na wyniku możemy także znaleźć skróty takie jak:

MDR – oznaczający wielooporność, gdy drobnoustrój jest oporny na co najmniej jeden antybiotyk z trzech grup
XDR – oznaczający rozszerzoną oporność, gdy drobnoustrój jest wrażliwy na antybiotyk tylko z jednej lub dwóch grup
PDR – całkowita oporność, gdy drobnoustrój jest oporny na wszystkie antybiotyki stosowane względem tego drobnoustroju

Z kolei skróty opisujące konkretny mechanizm oporności (np. ESBL, KPC, MLS) oznaczają, że mamy do czynienia z opornością na całą grupę antybiotyków. Jeśli zostanie wykryty nabyty mechanizm oporności na karbapenemy (KPC, OXA-48, NDM), to pacjenta trzeba poddać izolacji, by zminimalizować ryzyko zakażenia lub kolonizacji innych pacjentów.

Sposoby określenia ilości wykrytych bakterii

W zależności od pobranego materiału inaczej określa się ilość wykrytych bakterii. Na przykład w przypadku ran lub wymazów stosuje się oznaczenie półilościowe takie jak:

+ wzrost skąpy
++ wzrost pośredni
+++ wzrost obfity

Przy posiewach moczu czy aspiratu śródtchawiczego określa się ilość CFU/ml, czyli jednostek formujących kolonie w 1 mililitrze. W posiewach moczu ilość CFU/ml między 10³a 10⁴ oznacza wzrost skąpy, a powyżej 10⁵ CFU/ml – obfity. Pomaga to określić istotność detekcji lub może sugerować, który mikroorganizm jest wiodącym czynnikiem etiologicznym infekcji, przy wykryciu większej ilości drobnoustrojów. Nie jest jednak przesądzone, że zawsze trzeba leczyć ten drobnoustrój, którego jest najwięcej.

W badaniach krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, które fizjologicznie powinny być jałowe, nie określa się ilości wykrytych bakterii.

Co oznacza wykrycie bakterii w próbce?

W tym miejscu warto nadmienić, że wykrycie bakterii w próbce oznacza dokładnie tylko to – w próbce zostały znalezione drobnoustroje, nie pozwala to jednak automatycznie wyciągać wniosków.

Bakteria może być wykryta w związku z:

kontaminacją – na przykład zanieczyszczeniem krwi przy pobieraniu lub gdy bakteria znajduje się w miejscu, które nie jest fizjologicznie jałowe (dla przykładu w ranie), ale się tam nie namnaża,
kolonizacją – czyli sytuacją, gdy bakteria znajduje się w miejscu, które fizjologicznie nie jest jałowe i namnaża się tam, ale nie wywołuje infekcji np. Enterococcus w drogach oddechowych
infekcją – bakteria faktycznie wywołuje zakażenie objawowe

Miano bakterii może być pomocne przy różnicowaniu między kolonizacją a infekcją. Krew nie może być skolonizowana – albo próbka jest zanieczyszczona, co nie wymaga stosowania antybiotyków albo mamy do czynienia z bakteriemią (żywymi bakteriami w krwiobiegu), co z kolei wymaga zastosowania antybiotyku.

Czytaj także: Farmaceuta kliniczny na straży racjonalnej antybiotykoterapii [WYWIAD]

Antybiogram – wynik wrażliwości wyhodowanej bakterii na antybiotyki

Warto dodać, że na antybiogramie nie będą wykazane wszystkie antybiotyki. Mogą być tylko te, które faktycznie były zbadane, zazwyczaj te, które są używane w danym szpitalu. Nie będą też wymienione antybiotyki, na które drobnoustrój wykazuje wewnętrzną (czyli naturalną) oporność. Z tego powodu nie będzie określanej wrażliwości E. coli na wankomycynę, ponieważ E. coli jako bakteria Gram ujemna wykazuje naturalną oporność na wankomycynę – antybiotyk aktywny wobec bakterii Gram dodatnich. Natomiast dla enterokoków nie będzie oznaczenia wrażliwości na cefalosporyny.

Antybiogram: zakres informacji o wrażliwość na poszczególne antybiotyki

Kwestią zależną od konkretnego laboratorium jest „ukrywanie wyników”. Oznacza to, że nie są pokazywane wszystkie antybiotyki aktywne wobec danego drobnoustroju. Przykłady:

jeśli enterokok jest wrażliwy na ampicylinę, to automatycznie jest też wrażliwy na amoksycylinę i piperacylinę, nie ma zatem konieczności umieszczania ich na antybiogramie, ponieważ ograniczyłoby to czytelność,
jeśli enterobakteria jest wrażliwa na amoksycylinę, to nie trzeba uwidaczniać na antybiogramie, że jest też wrażliwa na amoksycylinę z klawulanianem.

Kwestią najbardziej indywidualną dla ośrodka jest polityka ochrony antybiotyków, z której również może wynikać ograniczanie widoczności wrażliwości bakterii na antybiogramie:

można nie pokazywać na wyniku wrażliwości MSSA (Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus) na wankomycynę (zawsze będzie wrażliwa), żeby nie sugerować lekarzowi stosowania tego antybiotyku, gdyż lekiem z wyboru będzie kloksacylina,
zazwyczaj nie pokazuje się wrażliwości enterobakterii na kolistynę albo karbapenemy, o ile nie są oporne na cefalosporyny III generacji, albo nie zakażają ośrodkowego układu nerwowego.

Ochrona antybiotyków jest szczególnie istotna przy koinfekcji wieloma bakteriami. Dla przykładu pacjent może mieć odrespiratorowe zapalenie płuc o etiologii Pseudomonas aeruginosa i przyjmować z tego powodu piperacylinę z tazobaktamem i jednocześnie może mieć bakteriemię o etiologii Enterococcus faecalis. W przypadku enterokoka piperacyliny na antybiogramie nie będzie, ale nie ma potrzeby dokładać do terapii ampicyliny. W razie wątpliwości warto się zwrócić do mikrobiologa.

Czytaj całość: Jak farmaceuci mogą pomóc w walce z antybiotykoopornością?

Posługiwanie się zaleceniami EUCAST w ocenie wrażliwości bakterii

Wrażliwość mikroorganizmów na antybiotyki określa się według zaleceń EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) wyznaczając dla danego antybiotyku minimalne stężenie hamujące (MIC) wzrost bakterii względem wartości granicznej (BP – breakpoint) określonej w tabeli EUCAST (aktualna jest wersja 13.1 z 30.06.2023).

Wykorzystanie antybiotyków z wynikiem „I – średniowrażliwy”

Dzięki temu można podzielić aktywność antybiotyku względem mikroorganizmu na 3 grupy: S – wrażliwy, I – średniowrażliwy wysoka ekspozycja, R – oporny. Tutaj uwaga, I – średniowrażliwy nie oznacza wcale, że takiego leku nie można użyć w terapii. Czasem jest to lek z wyboru (piperacylina lub ceftazydym do leczenia infekcji o etiologii P. aeruginosa), a I oznacza, że trzeba użyć dawkowania wyższego niż standardowe (wymagana jest tak zwana wysoka ekspozycja).

Czy antybiotyk o najniższym MIC jest najlepszy?

Częstym błędem jest założenie, że najlepszy będzie antybiotyk o najniższym MIC na antybiogramie. To prawda, że im niższy MIC tym lepiej, ale trzeba pamiętać, że każdy antybiotyk ma inny punkt odniesienia (BP) dla swojego MIC. Można powiedzieć że każdy „gra w innej lidze”. Żeby je porównać do siebie, niektórzy używają parametru BP/MIC. Jednakże, żeby go użyć trzeba znać MIC rzeczywisty, czyli dokładny, a na antybiogramie często mamy podany tylko „mniej niż”, czyli jedynie określoną wrażliwość.

Antybiotykoterapia: leczymy pacjenta a nie wynik antybiogramu

Poza tym warto pamiętać że nawet mając MIC rzeczywisty (czyli dokładnie znany), wiemy na tej podstawie jak leczyć „szalkę”, a nie pacjenta. Antybiotyk jeszcze musi trafić do chorego i to do miejsca infekcji. Znając parametry farmakokinetyczne leku (np. dystrybucję) i cechy pacjenta (np. niewydolność nerek) można dopasować antybiotyk do konkretnej sytuacji klinicznej.

Czytaj także: Hiszpański wymiar farmacji szpitalnej: usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta

Co można znaleźć w komentarzach do antybiogramu?

Komentarze są różne w zależności od laboratorium. Ale zawsze powinny wnosić istotne informacje, takie jak:

konieczność rejestracji zakażenia szpitalnego
konieczność izolacji pacjenta
podejrzenie kontaminacji próbki – na przykład przy detekcji zbyt dużej liczby typów drobnoustrojów (powyżej 3 gatunków bakterii w próbce moczu) z zaleceniem („należy powtórzyć badanie po wymianie cewnika”) albo w związku z typem wykrytego drobnoustroju – przykładowo wykrycie koagulazo-ujemnego gronkowca w jednej próbce krwi sugeruje kontaminację florą skórną, o ile pacjent nie ma długo utrzymywanego dostępu naczyniowego
zalecenia względem stosowania konkretnych antybiotyków, np. dawkowania kolistyny
zalecenia względem toksyczności – na przykład przy stosowaniu aminoglikozydów należy kontrolować czynność nerek i odpowiednio dostosować dawkę
zalecenia ograniczające narastanie oporności dotyczące na przykład odstąpienia od stosowania aminoglikozydów, kolistyny i rifampicyny w monoterapii (nie dotyczy leczenia ZUM aminoglikozydami)
zalecenia względem kontroli terapii – przy bakteriemii MSSA należy powtórzyć posiew po 24-72 godzinach od włączenia skutecznej terapii kloksacyliną
metodę interpretacji oznaczeń – najczęściej według EUCAST v 13.1