„Wakacje lekowe” – czy i kiedy można sobie na nie pozwolić?

„Wakacje lekowe” to termin określający najczęściej kilkudniową przerwę w długotrwałej farmakoterapii. Stosowane są na przykład u pacjentów cierpiących na zaburzenia seksualne wywołane lekami przeciwdepresyjnymi czy u dzieci leczonych na ADHD. Choć bywają bardzo pożądane przez pacjentów, to niosą za sobą spore ryzyko, przez co w środowisku medycznym budzą wiele kontrowersji.

Czym są „wakacje lekowe”?

Wakacje lekowe to świadoma decyzja o kilkudniowej przerwie w stosowaniu leków przyjmowanych długotrwale. Najczęściej są zalecane w celu chwilowego zmniejszenia skutków ubocznych, na przykład aby zwiększyć sprawność seksualną podczas terapii lekami, które prowadzą do zaburzeń erekcji. Lekarz może również zalecić odstawienie leku na pewien okres, aby pomóc pacjentowi zachować wrażliwość na dany lek lub ocenić, jak organizm sobie bez niego poradzi.

Zdarzają się sytuacje, w których leczenie przerywane jest na wiele tygodni, a nawet miesięcy, na przykład w leczeniu ADHD (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) u dzieci, których choroba nasila się głównie w szkole. Odstawienie leku na okres wakacyjny, według wielu rodziców pozwala dziecku odpocząć od uciążliwych skutków ubocznych leku. Niestety zdarza się, że rodzice samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem decydują się przerwać terapię. Takie postępowanie może przynieść bardzo groźne konsekwencje dla zdrowia dziecka. Chociaż wakacje lekowe potencjalnie mogą mieć korzyści, niestety zagrożeń z ich wdrożenia najczęściej jest znacznie więcej.

Czytaj także: Dysfunkcje seksualne związane z lekami.

Powody, dla których stosowane są „wakacje lekowe”

Wśród powodów, dla których lekarze decydują się na wprowadzenie „wakacji lekowych”, wymienia się najczęściej:

• potrzebę zastosowania tymczasowej przerwy od działań niepożądanych, takich jak przewlekłe zmęczenie, utrata popędu seksualnego lub potencji, uciążliwe nudności, zaburzenia snu lub utrata apetytu;
• chęć uniknięcia interakcji z innymi lekami – na przykład podczas infekcji, by bezpiecznie zastosować antybiotyk czy leki przeciwzakrzepowe po operacji;
• konieczność zbadania stanu zdrowia pacjenta w celu podjęcia decyzji, czy nadal potrzebuje on leku;
• w celu uniknięcia lub zahamowania rozwoju tolerancji na lek. Stosowanie niektórych leków wymaga ciągłego zwiększania dawek, aby pożądany efekt był nadal widoczny. Odstawienie go na pewien czas może ponownie nasilić wrażliwość organizmu na lek, zwiększając jego skuteczność przy mniejszej dawce;
• potrzebę odpoczynku od skutków ubocznych na przykład leków na ADHD, które pomagają dzieciom głównie skoncentrować się w szkole. Przerwa od stosowania leków w okresie wakacji ma jednak sens tylko wtedy, gdy objawy choroby są widoczne jedynie w szkole, a w domu dziecko jest spokojniejsze, co niestety zdarza się bardzo rzadko;
• specjalne wydarzenia, kiedy pacjent potrzebuje odstresowania i na przykład wypicia kieliszka wina podczas ważnej uroczystości, gdy stosuje leki, wchodzące w interakcje z alkoholem. W niektórych przypadkach odstawienie leku na dzień czy dwa i wypicie niewielkich ilości alkoholu w gronie bliskich osób, może przynieść więcej korzyści, niż ryzyka.

„Wakacje lekowe” w depresji

Jednym z najpowszechniejszych powodów stosowania „wakacji lekowych”, są zaburzenia seksualne wywołane działaniem leków przeciwdepresyjnych. Tego typu problemy są stosunkowo częstym zjawiskiem w depresji, co wynika zarówno z samej choroby, jak i skutków ubocznych leków. Główne dolegliwości w sferze intymnej zgłaszane przez pacjentów to obniżenie libido, zaburzenia orgazmu, zaburzenia erekcji i ejakulacji. Takie dolegliwości odczuwalne przez pacjenta przewlekle, mogą znacząco wpływać na jakość jego życia, relacje w związku, a tym samym na zdrowie.

W ostatnim czasie pojawiają się publikacje sugerujące, że „wakacje lekowe” mogą prowadzić do poprawy życia seksualnego pacjentów cierpiących na depresję. W jednym z takich badań brało udział 30 pacjentów zażywających leki z grupy SSRI, którzy doznają dysfunkcji seksualnych. Pacjenci przez 4 weekendy robili dwudniowe przerwy w stosowaniu leków. Wykazano, że osoby stosujące sertralinę i paroksetynę, zgłaszały znaczącą poprawę funkcji seksualnych – poprawę libido i satysfakcji seksualnej.

Takiego działania nie zaobserwowano u osób stosujących fluoksetynę. Co więcej, nie odnotowano statystycznie istotnego wzrostu objawów depresji po tak krótkich przerwach w stosowaniu SSRI.

Różnice w odpowiedzi na zastosowane leki wynikały prawdopodobnie z długości ich działania. Leki takie jak fluoksetyna – o dłuższym okresie półtrwania – wymagają dłuższej przerwy. Leki o krótszym okresie półtrwania – sertralina, paroksetyna, czy wenlafaksyna – mogą być „pominięte” w dniu lub dzień przed przewidywaną aktywnością seksualną.

Jakie zagrożenia może nieść za sobą odstawienie leków?

Nagłe odstawienie leku przeciwdepresyjnego już w pierwszym dniu może spowodować zaburzenie równowagi poziomu neurotransmiterów w mózgu, a tym samym wystąpienie tzw. zespołu odstawienia po lekach przeciwdepresyjnych. Należą do nich: problemy emocjonalne (lęk, rozdrażnienie i uczucie niepokoju), zaburzenia snu (bezsenność lub koszmary senne) i zaburzenia ruchowe (spowolnienie ruchu lub nadmierna aktywność ruchowa), ale również symptomy przypominające grypę. Takie objawy niestety nie sprzyjają poprawie funkcji seksualnych. Co więcej, odstawienie leku przeciwdepresyjnego na jeden lub kilka dni, może także osłabiać efekt terapii, nawet jeśli w następnych dniach leczenie będzie przebiegać tak, jak wcześniej. Kilkudniowe lub częste przerwy w stosowaniu leków mogą prowadzić do nawrotu objawów choroby, a po ponownym zażyciu leku – do wystąpienia skutków ubocznych charakterystycznych dla początkowego etapu leczenia. Ryzyko nawrotu objawów depresji i zmniejszenia skuteczności terapii jest tym większe, im dłużej trwała przerwa i im większe dawki leków stosował pacjent.

Kolejnym zagrożeniem wynikającym z zastosowania „wakacji lekowych” w terapii depresji jest zwiększenie prawdopodobieństwa, że pacjent w przyszłości będzie decydował się na takie kroki bez konsultacji z lekarzem. Brak systematyczności w stosowaniu leków przeciwdepresyjnych sprawi, że terapia będzie nie tylko nieskuteczna, ale może również przebiegać z nasileniem objawów i pogorszeniem stanu chorego. Należy więc przestrzegać pacjentów, że każde przerwanie terapii – nawet na jeden dzień – powinno być ściśle kontrolowane i zawsze zalecone przez lekarza.

Bezpieczne metody leczenia zaburzeń seksualnych

Stosowanie „wakacji lekowych” w terapii dysfunkcji seksualnych związanych z lekami przeciwdepresyjnymi jest metodą kontrowersyjną, słabo zbadaną i potencjalnie niebezpieczną. Warto pamiętać, że medycyna dysponuje dziś znacznie skuteczniejszymi i bezpieczniejszymi sposobami na tego typu dolegliwości. Jedną z metod eliminujących problemy z erekcją jest zastosowanie inhibitorów fosfodiesterazy-5 (PDE-5), takich jak sildenafil lub tadalafil.

W przypadku pozostałych dysfunkcji seksualnych (spadek libido, zaburzenia orgazmu), skutecznym rozwiązaniem może być zmniejszenie dawki. Niestety wiąże się to z ryzykiem zbyt wczesnego zejścia do dawki subterapeutycznej i nawrotu objawów depresji albo zaburzeń lękowych.

Popularnym i skutecznym sposobem jest zmiana leku na inny, nie wywołujący tego typu dolegliwości. Spośród leków przeciwdepresyjnych, najmniejszy wpływ na dysfunkcje seksualne wykazuje bupropion, lek niedawno zarejestrowany w Polsce. Lek ten ma dwa mechanizmy działania – dopaminergiczny i noradrenergiczny oraz nie wykazuje wpływu na układ serotoninergiczny. Badania kliniczne wyraźnie potwierdzają, że bupropion nie wywołuje niepożądanych efektów seksualnych, a co więcej – ma na nie korzystny wpływ u osób z depresją.

W porównaniu z najbardziej popularnymi lekami z grup SSRI i SNRI, a także TLPD, znacznie mniejszym ryzykiem wywoływania dysfunkcji seksualnych obarczone są również inne atypowe leki przeciwdepresyjne, takie jak agomelatyna, moklobemid, mirtazapina, mianseryna, tianeptyna, trazodon czy reboksetyna.

Niestety zmiana leku na inny, zwłaszcza, jeśli wykazuje on wysoką skuteczność w leczeniu depresji, może budzić obawy zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Z tego powodu, bardzo częstym postępowaniem jest nie tyle zamiana leku, co dodanie drugiego, który wykazuje korzystny wpływ na funkcje seksualne. Częstym „dodatkiem” do głównych leków przeciwdepresyjny są więc leki atypowe, między innymi wspomniany już bupropion, który bywa traktowany jako swoiste antidotum na zaburzenia seksualne związane z lekami przeciwdepresyjnymi.

„Wakacje lekowe” w ADHD

ADHD, czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, jest częstym zaburzeniem wieku rozwojowego. Dolegliwość ta dotyczy nawet 5 procent dzieci w wieku od 7 do 13 lat. W terapii ADHD najważniejszą rolę odgrywa psychoterapia skierowana do dziecka oraz jego rodziców i opiekunów. Niestety około 20 procent dzieci z tym zaburzeniem wymaga dodatkowo stosowania leków, które poprawiają koncentrację, zmniejszając jednocześnie impulsywność i ruchliwość.

W przeszłości panował pogląd, że pacjenci z ADHD wymagają podawania leków tylko podczas roku szkolnego, ponieważ to głównie wówczas dzieci potrzebują skupienia i uwagi. Późniejsze badania zmieniły tę błędną teorię. Dziś wakacje lekowe nie są rutynowo zalecane, a decyzję o nich rodzice i pacjenci powinni podejmować tylko po konsultacji z lekarzem specjalistą. Niestety nadal zdarza się, że wraz z zakończeniem roku szkolnego wielu rodziców postanawia na własną rękę odstawić leki na okres wakacji, by dać „odpocząć” dziecku.

W większości przypadków objawy ADHD utrudniają dziecku funkcjonowanie nie tylko w szkole, ale również w domu i wśród rówieśników. Nagłe, nieprzemyślane przerwanie leczenia może przynieść więcej szkody niż pożytku, a nawet być dla dziecka niebezpieczne. W farmakologicznym leczeniu ADHD stosowane są pochodne amfetaminy (np. metylofenidat) i propyloaminy (np. atomoksetyna), które mogą powodować rozwój tolerancji i uzależnienia. Ich nagłe odstawienie może więc wywołać objawy zespołu odstawiennego, czyli charakterystycznego uczucia głodu, zmęczenia, niepokoju, nastroju dysforycznego i zaburzeń snu. Ponowne rozpoczynanie terapii po przerwie może wywołać wyraźnie odczuwalne skutki uboczne, typowe dla początkowego etapu leczenia takie jak nerwowość i bezsenność, wahania nastroju, dyskinezy (nagłe, mimowolne, powtarzające się ruchy) czy wzrost ciśnienia krwi i akcji serca.

Czytaj także: FDA zatwierdziło pierwszą terapię cyfrową dla dzieci z ADHD.

Czy przerwa w stosowaniu bisfosfonianów jest wskazana?

Wśród innych dolegliwości, w których popularne stają się „wakacje lekowe” wymienia się również osteoporozę. W leczeniu tej choroby stosowane są bisfosfoniany, czyli alendronian, ryzedronian, zolendronian czy ibandronian. Obecnie panuje tendencja, aby proponować przerwę w leczeniu po 5-10 latach stosowania tych leków. Z niektórych publikacji wynika nawet, że pacjentki, u których ryzyko złamania jest stosunkowo małe, mogą być dobrymi kandydatkami do przerywania leczenia bisfosfonianami już po 3-5 latach terapii. Powodem takiego postępowania jest fakt, że okres półtrwania tych leków wynosi w przybliżeniu 10 lat.

Niestety wraz z pojawieniem się zaleceń dotyczących stosowania „wakacji lekowych” w przypadku bisfosfonianów, zaczęły pojawiać się również doniesienia mówiące o zwiększonym ryzyku złamań w wyniku takiego postępowania. W niektórych badaniach wykazano bowiem, że wśród kobiet stosujących bisfosfoniany na przykład przez ponad 2 lata, ryzyko złamania szyjki kości udowej wzrosło po przerwaniu leczenia. Najmniejsze ryzyko złamań zaobserwowano u kobiet, które regularnie leczyły się przez dłuższy czas.

Wpływ wakacji lekowych na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia osteoporozy jest więc nie do końca poznany, ale warto rozważyć je na przykład u osób, u których występują wyraźne skutki uboczne terapii m.in. zaburzenia w obrębie przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku i żołądka, przy jednocześnie stosunkowo niewielkim ryzyku złamań.

Specjaliści sugerują możliwość zastosowania „wakacji lekowych” u osoby bez nowych złamań i z wyraźnym przyrostem masy kostnej po kilku latach farmakoterapii. Przerwa w leczeniu powinna być jednak poprzedzona odpowiednimi badaniami i indywidualną oceną stosunku korzyści do ryzyka.

Czytaj także: Repozycjonowanie leków, czyli nowe oblicze znanych cząsteczek.

Jakie sytuacje mogą wymagać przerwy w leczeniu?

Nie wszystkie przerwy w farmakoterapii kojarzone są z „wakacjami lekowymi”. Niektóre schematy dawkowania uwzględniają regularne przerwy w leczeniu, czego przykładem jest zastosowanie między innymi siarczanu chondroityny. Jest to substancja, którą podaje się w dawce 1000 mg na dobę (najczęściej w dwóch dawkach podzielonych). Zaleca się, aby preparat ten stosować przez 3 miesiące, a pomiędzy kolejnymi okresami leczenia zachować dwumiesięczną przerwę. Podobną długość leczenia i stosowanie przerw zaleca się również w przypadku innych preparatów (głównie suplementów diety) stosowanych w celu regeneracji chrząstki stawowej.

Przerwy w stosowaniu niektórych leków są zalecane również w przypadku interakcji lekowych. Dobrym przykładem jest długotrwałe stosowanie atorwastatyny i nagła konieczność zastosowania klarytromycyny (lub erytromycyny, cyklosporyny czy innych inhibitorów cytochromu P450 3A4). Jednoczesne zażywanie tych substancji prowadzi do wzrostu stężenia atorwastatyny w osoczu, co może prowadzić do wystąpienia zagrażającej zdrowiu i życiu rabdomiolizy. Bezpieczniejszym krokiem może być więc odstawienie atorwastatyny na czas infekcji i stosowania antybiotyku, niż jednoczesne stosowanie obu tych leków. Kilkudniowe odstawienie preparatu na cholesterol nie powinno wpłynąć znacząco na skuteczność terapii, za to w dużym stopniu zmniejszy ryzyko wystąpienia groźnej interakcji lekowej.

Częstą sytuacją, w której lekarze zalecają kilkudniowe przerwanie stosowania danego leku są zabiegi chirurgiczne. Podstawowym aspektem, na który należy zwrócić w tym przypadku uwagę, są leki przeciwzakrzepowe, które mogą nasilić krwawienia w trakcie i po operacji. Lekarze najczęściej zalecają przerwanie leczenia antykoagulacyjnego kilka dni przed operacją, w zależności od leku i od ryzyka krwawienia w czasie zabiegu.

Leki stosowane przez pacjentów „na co dzień” mogą wchodzić w groźne interakcje z lekami anestetycznymi, przeciwbólowymi czy uspokajającymi (stosowanymi w premedykacji).

Przed operacją ważna jest również rozmowa z pacjentem na temat stosowania leków dostępnych bez recepty. Do leków, które nie powinny być stosowane kilka dni przed planowanym zabiegiem, należą między innymi niesteroidowe leki przeciwzapalne (które blokują funkcję płytek krwi i mogą nasilać krwawienia), preparaty zawierające w składzie czosnek, rzeń-szeń i ginkgo biloba, które również zaburzają krzepnięcie krwi, a także dziurawiec i walerianę (kozłek lekarski), które wchodzą w interakcje z wieloma lekami stosowanymi w czasie zabiegów chirurgicznych.

Czytaj także: Zespół serotoninowy – groźne powikłanie polekowe.

 „Wakacje lekowe” a nawyki pacjenta

Wakacje lekowe zalecone przez lekarza mogą prowadzić do złych nawyków u pacjenta. Poczucie, że przerwa od leków przyniosła jednorazowe korzyści, może sprawić, że chętniej ją powtórzy już bez konsultacji z lekarzem. To z kolei prowadzi do problemów związanych z non-adherence, czyli do nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Dlatego tak ważne jest, aby pacjent był świadomy, że ponawianie odstawiania leku na własną rękę może osłabiać skuteczność terapii, a tym samym zagrażać zdrowiu, a nawet życiu pacjenta. W szczególności dotyczy to leków stosowanych przewlekle, między innymi w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy, leków przeciwzakrzepowych czy nasercowych. Należy tłumaczyć pacjentom, że każda, nieskonsultowana z lekarzem przerwa w farmakoterapii, może prowadzić do:

• nawrotu dolegliwości i pogorszenia stanu pacjenta, co w wielu przypadkach może stanowić zagrożenie zdrowia i życia;
• pojawienia się objawów odstawiennych;
• w niektórych przypadkach po odstawieniu leku może zaistnieć konieczność zwiększenia dawek, aby lek ponownie był skuteczny;
• odczuwania silnych skutków ubocznych po powrocie do leczenia – w niektórych przypadkach skutki uboczne są najbardziej zauważalne na początku i zmniejszają się wraz z upływem czasu.

Piśmiennictwo:

1. Murawiec S., Jakima S. „Bupropion — skuteczny lek przeciwdepresyjny o korzystnym profilu działania w sferze seksualnej”. Seksuologia Polska 2007, 5, 2, 83–88
2. Jasińska M., Kurczewska U., Orszulak-Michalak D. „Zjawisko non-adherence w procesie opieki Farmaceutycznej”. Farm Pol, 2009, 65(11): 765-771
3. Curtis J. R., Westfall A. O., Cheng H., Delzell E., and Saag K. G. “Risk of hip fracture after bisphosphonate discontinuation: implications for a drug holiday”. Osteoporos Int. 2008 Nov; 19(11): 1613–1620.
4. Basson R., Althof S., Davis S., et al. “Summary of the recommendations of sexual dysfunction in women”. J Sex Med 2004;1:24-39
5. Higgins A., Nash M., Lynch A. “Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment”. Drug Healthc Patient Saf. 2010; 2: 141–150.