Pacjent po przechorowaniu COVID-19 i z ryzykiem bieżącej infekcji
Pierwsza część kwestionariusza kwalifikacyjnego to pytania ukierunkowane na wykrycie tych osób, które nie powinny się zgłaszać na szczepienie.
Możliwą przyczyną dyskwalifikacji jest zbyt krótki odstęp po przechorowaniu COVID-19. Ryzyko ponownego zachorowania w tym czasie jest małe, a ewentualne powikłania po chorobie mogłoby zostać nieprawidłowo rozpoznane jako NOP.
Pozostałe pytania mają na celu rozpoznanie przypadków, kiedy pacjent może być w fazie rozwoju infekcji. Uważa się, że zaszczepienie w okresie wylęgania się choroby lub bezobjawowego zakażenia nie niesie zagrożenia dla pacjenta, ale może utrudnić rozpoznanie odczynu poszczepiennego. Taki pacjent nie powinien zgłaszać się do punktu szczepień również ze względu na ryzyko transmisji zakażenia.
Nie ma natomiast aktualnie zaleceń, aby wykonywać badania PCR, antygenowe (w celu wykrycia aktualnego zakażenia) lub serologiczne (w celu potwierdzenia przebycia zakażenia) przed zgłoszeniem się na szczepienie.
Pacjent z zaburzeniami krzepnięcia
Na szczepienie mogą się zgłaszać zarówno pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, jak i osoby o podniesionym ryzyku wystąpienia zakrzepicy. W obu przypadkach wymagana może być zwiększona ostrożność i podjęcie konkretnych kroków na etapie kwalifikacji i podania szczepionki.
Kiedy wymagane jest przygotowanie hematologiczne?
Pacjent z ciężkimi skazami krwotocznymi mogą przyjąć szczepionkę po przygotowaniu hematologicznym: podaniu koncentratu czynnika krzepnięcia w dniu szczepienia lub desmopresyny przed szczepieniem, natomiast chorzy na hemofilię A, którzy przyjmują profilaktycznie emicizumab mogą zostać zaszczepieni po upływie 48 godzin od podania ostatniej dawki leku.
Pacjenci przyjmujący leki wpływające na układ krzepnięcia
Pozostali pacjenci, którzy mają zmodyfikowane parametry krzepnięcia, także wywołane przyjmowaniem leków wpływających na układ krzepnięcia, mogą być zaszczepieni pod pewnymi warunkami i po modyfikacji techniki wkłucia.
Optymalnie, jeśli liczba płytek krwi wynosi ≥30 000–50 000/µl lub jeśli aktualny wynik INR u pacjenta leczonego pochodnymi warfaryny wynosi ≤3 i chory nie zgłasza krwawień czy wybroczyn.
Natomiast terapia heparynami drobnocząsteczkowymi, kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem czy podtrzymująca bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban czy dabigatran) nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.
Jak zapobiegać wybroczynom w miejscu wkłucia?
W przypadku opisanych grup pacjentów może istnieć większe ryzyko powstania wybroczyny, warto więc rozważyć następujące modyfikacje procedury: wykonanie szczepienia cieńszą igłą (25G-27G), schłodzenie miejsca zastrzyku na około 5 minut przed jego podaniem oraz ucisk miejsca wstrzyknięcia przez przynajmniej 2 minuty po zabiegu. Nie należy tego miejsca natomiast rozcierać czy masować. Pacjent powinien otrzymać informację, że jeśli zagorączkuje po szczepieniu, to lekiem z wyboru będzie paracetamol, a nie preparaty z grupy NLPZ.
Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy
Wywiad wskazujący na przebycie potwierdzonej małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT) lub zakrzepicy zatok opony twardej mózgu, jest wskazaniem do zastosowania szczepionek mRNA, a nie wektorowej. Wynika to ze stwierdzonych, bardzo rzadkich działań niepożądanych szczepionek przeciwko COVID-19 bazujących na technologii wektorowej. Warto w tym miejscu przypomnieć, że ze względu na mechanizm tej rzadkiej, immunologicznej zakrzepicy, przeciwwskazane jest stosowanie w jej leczeniu heparyny. Pacjenci pytający farmaceutę o zasadność zastosowania profilaktycznie heparyny drobnocząsteczkowej przed szczepieniem, powinni otrzymać informację, że nie ma to uzasadnienia.
Są to jednak dolegliwości rzadkie. Zdecydowanie częściej w punkcie szczepień będą pojawiać się pacjenci z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) w wywiadzie lub z czynnikami jej ryzyka.
Mechanizm powstawania ŻChZZ jest inny niż HIT, który ma podłoże immunologiczne. Dlatego na podstawie aktualnej wiedzy uważa się, że pacjenci z czynnikami ryzyka ŻChZZ (w tym takimi jak okres ciąży i połogu, stosowania złożonych środków antykoncepcyjnych, otyłość, palenie, przewlekłe unieruchomienie) nie mają zwiększonego ryzyka wystąpienia TTS (zespołu zakrzepicy z małopłytkowością) po szczepieniu preparatem wektorowym.
Ci pacjenci nie mają także wskazań, aby rozpoczynać przyjmowanie jakichkolwiek leków wpływających na krzepliwość krwi (takich jak wspomniana heparyna drobnocząsteczkowa czy kwas acetylosalicylowy) w związku ze szczepieniem, jeśli nie wynika to z innych wskazań.
Antykoncepcja hormonalna a szczepienie przeciwko COVID-19: obawy o zakrzepicę
Znanym faktem jest, że hormonalne leki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowych w porównaniu do pacjentek niestosujących tych leków. Jak jednak zaznaczono powyżej, mechanizm zakrzepicy pohormonalnej jest inny niż tej, jaką odnotowano u niewielkiego odsetka osób zaszczepionych szczepionkami wektorowymi przeciwko COVID-19. Hormonalna antykoncepcja nie jest więc przeciwwskazaniem do szczepienia.
Pacjentki z istotnymi czynnikami ryzyka zakrzepicy (są to najczęściej wiek powyżej 35. lat i palenie papierosów) – niezależnie od szczepienia przeciwko COVID-19 – powinny mieć rozważoną zmianę antykoncepcji na produkt zawierający wyłącznie progestagen.
Nie ma również wskazań, aby robić „przerwę” w przyjmowaniu antykoncepcji w celu otrzymania szczepionki. Przede wszystkim wpływ estrogenów znajdujących się w lekach na funkcje krzepnięcia nie zanika od razu. Ponadto zwiększenie ryzyka zakrzepicy występuje zwłaszcza w pierwszym roku stosowania lub po wznowieniu stosowania po przerwie równej 4 tygodnie lub więcej. Próba mitygacji ryzyka poprzez czasowe odstawienie antykoncepcji jest więc nieuzasadniona.
Czytaj także: Szczepienia i szczepionki w walce z pandemią.