Owoc jałowca: czy wymogi bezpieczeństwa EMA zostaną złagodzone?

W naszym przeglądzie prac Komitetu Roślinnych Produktów Leczniczych Europejskiej Agencji Leków dotarliśmy do sytuacji doprawdy wyjątkowej. Oto przed nami projekt nowej monografii owocu jałowca. Co się zmieniło? W jaki sposób zaplanowane zmiany wpłyną na postrzeganie bezpieczeństwa stosowania owocu jałowca?

Dlaczego aptekarze powinni znać nowe wersje monografii zielarskich?

Wielokrotnie już na łamach „Aptekarza Polskiego” podkreślaliśmy, jak ważna jest lektura nowych wersji monografii zielarskich Komitetu Roślinnych Produktów Leczniczych Europejskiej Agencji Leków (Committee on Herbal Medicinal Products, HMPC). Dostępne są one na stronie internetowej Komitetu, a proces ich powstawania i okresowych przeglądów śledzić może każdy: wszystko jest w pełni transparentne! Dzięki temu w dowolnym momencie kontrolujemy, jakie zmiany planowane są do wprowadzenia i jakie ostatecznie wprowadzono do obowiązującej wersji danej monografii zielarskiej.

Dlaczego jest to tak ważne dla aptekarzy? Przypomnijmy w ślad za naszymi wcześniejszymi artykułami, że monografia zielarska jest podstawą w procesie rejestracji roślinnych produktów leczniczych i staje się ulotką i charakterystyką produktu leczniczego. Nie mają one jednak wersji ostatecznej i ulegają okresowym zmianom. Są one dyktowane z jednej strony wynikami najnowszych badań naukowych, a z drugiej strony – stale aktualizowanymi informacjami dotyczącymi bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych.

Tymczasem zmiany w treści ulotek już zarejestrowanych produktów leczniczych są zdecydowanie rzadsze niż zmiany zachodzące w monografiach zielarskich. Skutkuje to sytuacją, w której na stronie EMA mamy obowiązującą monografię omawiającą poważne działania niepożądane lub ryzykowne interakcje roślinnego produktu leczniczego z innymi lekami, a treść ulotek na te tematy… milczy. Dlatego właśnie koniecznym jest, aby w nowoczesne ziołolecznictwo wpisana była również aptekarska porada, w której przekazane będą wszystkie informacje brakujące w treści ulotek!

Przykład – dziurawiec

Znakomitym przykładem wspierającym powyższą tezę jest zaktualizowana niedawno monografia ziela dziurawca do której wprowadzono nowe wskazania terapeutyczne, poszerzono listę interakcji z lekami syntetycznymi i zmieniono zalecenia dotyczące bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży. Informacje zawarte w nowej wersji monografii mają zatem decydujące znaczenie dla bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, dla zdrowia i życia pacjentów!

Oczywiście zmiany nie zawsze są tak gruntowne. Eksperci HMPC często dochodzą do wniosku, że nie ma potrzeby aktualizowania monografii. I tak właśnie było w przypadku kwiatu lipy i nasienia gwarany, których nie skierowano do procesu ponownej oceny. Bywa również, że zmiany są „kosmetyczne” i tutaj dobrym przykładem był projekt monografii kory kasztanowca – jedyna istotna zmiana dotyczyła zmiany schematu dawkowania i wprowadzenia nowego przetworu roślinnego.

Jak działa owoc jałowca w świetle zaleceń EMA?

Jak to już zasygnalizowaliśmy we wstępie – projekt nowej wersji monografii owocu jałowca jest wyjątkowy. Przypomnijmy w ślad za obowiązującą nas „Farmakopeą Europejską 11”, że owoc jałowca (wg EP 11 Juniperi galbulus, wg FP XII „szyszkojagoda jałowca”) to surowiec o bardzo wysokiej zawartości olejku eterycznego, nie mniejszej, niż 10 ml/kg. Dlaczego w definicji farmakopealnej umieszczono informację o tym, że owoce jałowca muszą być dojrzałe – pisaliśmy w innym miejscu, omawiając olejek jałowcowy.

W świetle wytycznych dotychczasowej monografii owocu jałowca, które zostały podtrzymane w omawianym projekcie, wskazaniami terapeutycznymi (wyłącznie dla pacjentów pełnoletnich) są:

• drobne dolegliwości układu moczowego – zwiększanie ilości moczu w celu uzyskania jego nasilonego przepływu w drogach moczowych;
• leczenie objawowe zaburzeń trawiennych takich jak niestrawność i wzdęcia.

I takie właśnie wskazania terapeutyczne odnajdujemy w treści ulotek roślinnych produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce (aktualnie są to: zioła do zaparzania „Owoc jałowca” firm Flos i Kawon). Zauważmy jednak, że monografia zielarska przewiduje możliwość stosowania zarówno substancji roślinnej, jak i jej przetworów: rozdrobnionej substancji roślinnej, wyciągu płynnego, nalewki i wyciągu gęstego.

Bezpieczeństwo stosowania owocu jałowca

Zmieniły się natomiast wymogi dotyczące bezpieczeństwa stosowania. O ile w przypadku ziela dziurawca uległy one zaostrzeniu, o tyle w przypadku owocu jałowca zostały… złagodzone! Oznacza to ni mniej ni więcej, że surowiec ten, dla którego dawne podręczniki ziołolecznictwa podawały liczne działania uboczne, nie jest aż tak groźny. Przykładowo w „Ziołolecznictwie. Poradniku dla lekarzy” (wyd. 1982), do którego tak chętnie nadal sięgamy, mogliśmy odczytać: „Działania uboczne. Duże doustne dawki wyciągu z owoców oraz olejek jałowcowy stosowany per se uszkadzają nerki (obecność w moczu krwinek czerwonych i białych) i silnie zwiększają diurezę”. Z kolei „Przeciwwskazania” były następujące: „dla wyciągów z surowca — ostre i podostre stany zapalne jelit, nerek i wyrostka robaczkowego, końcowy okres ciąży, choroba wrzodowa, okres bezpośrednio po operacjach przewodu pokarmowego i dróg żółciowych, marskość wątroby; dla olejku jałowcowego stosowanego zewnętrznie — zapalenie skóry, reakcja alergiczna na olejek, oparzenia II i III stopnia”.

Z kolei w pierwotnej wersji monografii „Przeciwwskazaniami” były ciężkie choroby nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie miednicy, odmieniczkowe zapalenie nerek) oraz stany w których zalecane jest zmniejszone spożycie płynów (np. poważne choroby serca). Tymczasem w projekcie nowej wersji monografii jedynym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na substancje czynne, zaś wymienione powyżej choroby nerek ujęto w sekcji „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności” z adnotacją: „Dotyczy pierwszego wskazania terapeutycznego” oraz „Niezalecane”. Również w tej sekcji monografii dotychczasowa adnotacja „Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z syntetycznymi diuretykami” została zastąpiona informacją: „Ze względu na konieczność zwiększenia podaży płynów w trakcie leczenia owocem jałowca, nie zaleca się go pacjentom u których lekarz zalecił ograniczenie podaży płynów”.

Najciekawsze jednak przed nami! W nadal obowiązującej wersji monografii jako „Działania niepożądane” wymieniono skórne reakcje alergiczne, w projekcie natomiast planowane jest wprowadzenie informacji „nieznane” wraz z tradycyjną formułą o konieczności kontaktu z lekarzem lub farmaceutą w razie wystąpienia działań niepożądanych. Skórne reakcje alergiczne nie znajdują bowiem potwierdzenia w danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych.

Co jednak najuważniejsze, planowane jest również wycofanie wszystkich informacji dotyczących możliwości „Przedawkowania”, bowiem – co podkreśla oceniający ekspert – także i one nie są potwierdzone rzetelnymi danymi i należałoby je raczej przypisywać olejkowi eterycznemu jałowca pospolitego i owocom innych gatunków jałowca, nie zaś – owocom jałowca pospolitego.

W nadal obowiązującej wersji monografii są to:

• „w przypadku długotrwałego stosowania i przedawkowania mocz przybiera zapach fiołków”;
• „może wystąpić podrażnienie i bolesność nerek”;
• „może wystąpić nasilona diureza, albuminuria, krwiomocz, purpurowe zabarwienie moczu”;
• „mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przyspieszone bicie serca i podwyższone ciśnienie krwi”;
• „rzadko mogą wystąpić objawy pobudzenia ośrodkowego układ nerwowego jak np. drgawki”;
• „rzadko mogą wystąpić krwotoki maciczne i poronienie”.

Co ciekawe, z sekcji „Właściwości farmakodynamiczne” planowane jest również wycofanie adnotacji: „Istnieją ograniczone dowody z badań przedklinicznych o wpływie owoców jałowca na poziom glukozy w cukrzycy”.

Czy powyższe – przyznajmy to: dość rewolucyjne! – zmiany zostaną ostatecznie zaakceptowane, a omawiany projekt stanie się wiążącą monografią? Tego dowiemy się w najbliższych miesiącach, tymczasem czekają już na nas kolejne ciekawe zmiany w monografiach zielarskich Europejskiej Agencji Leków! Zapraszam do lektury już za tydzień!