Praktyczne wskazówki opieki nad pacjentką poddaną stymulacji jajników

Czym różnią się poszczególne wstrzykiwacze, ampułkostrzykawki i zestawy do rozpuszczania stosowane podczas stymulacji jajeczkowania? Co należy wydać pacjentce oprócz opakowania leku zawierającego gonadotropinę? Pacjentki podczas leczenia niepłodności zmagają się z wieloma wyzwaniami.

Mnogość nowych leków, nieznane dotąd metody ich podawania czy różne sposoby przechowywania poszczególnych preparatów mogą początkowo mylić się pacjentkom, mimo wcześniejszego instruktażu w klinice leczenia niepłodności. W wielu wypadkach to farmaceuta może pomóc oswoić się z daną sytuacją poprzez działania edukacyjne zwiększające bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii związanej z technikami wspomaganego rozrodu.

Na co zwrócić uwagę wydając leki do stymulacji jajeczkowania?

Przed przystąpieniem do wydania leków w ramach ART (assisted reproductive techniques) warto upewnić się, kto będzie podawać te preparaty. Ryzyko błędnego podania leku drogą pozajelitową wzrasta, jeżeli osoba odbierająca instruktaż w aptece, nie będzie bezpośrednio zaangażowana w proces jego podawania.

Po przygotowaniu leków dla pacjentki warto poprosić o pokazanie protokołu stymulacji i wskazać który lek, w jakiej dawce i którego dnia będzie podawany. Wspólne przeanalizowanie protokołu z pacjentką lub osobą podającą lek poprawia zakres stosowania się do założonego planu terapeutycznego.

Wydając leki do stymulacji jajeczkowania każdorazowo należy upewnić się, że pacjentka (i ewentualnie jej bliscy, którzy mogą brać udział w podawaniu leków) wiedzą dokładnie, jak dany lek podawać. Na zwykłe pytanie: „Czy wie Pan/Pani jak podać ten lek?” najprawdopodobniej usłyszymy odpowiedź twierdzącą, jednak próba zweryfikowania wiedzy pacjenta niejednokrotnie pokazuje, że bez dodatkowego instruktażu przeprowadzonego w aptece, lek zostałby podany w sposób nieprawidłowy lub nie byłby podany wcale. Przyjęcie zbyt małej lub zbyt dużej dawki leku może nieść za sobą poważne skutki zdrowotne (np. wzrost ryzyka rozwoju OHSS – zespołu hiperstumulacji jajników).

Czytaj także: Opieka farmaceuty nad pacjentką podczas stymulacji jajeczkowania

Konsekwencje przerwania cyklu stymulacji

Dla wielu pacjentek z bardzo małą rezerwą jajnikową każdy cykl stymulacji jest niezwykle cenny. Dla nich zmarnowanie choćby jednej komórki jajowej może oznaczać utratę szansy na uzyskanie ciąży. Niezależnie od wyniku oznaczenia hormonu anty-Mullerowskiego (AMH), który daje pogląd na liczbę pozostałych komórek jajowych, należy również pamiętać o aspekcie finansowym całego cyklu leczenia. Przerwanie stymulacji przez błędnie podaną dawkę leku, oznaczać może stratę kilku- lub nawet kilkunastu tysięcy złotych.

Postaci leków do stymulacji owulacji – ampułkostrzykawki i półautomatyczne wstrzykiwacze

Najmniej trudności w podawaniu leków sprawiają zwykłe ampułkostrzykawki i gotowe półautomatyczne wstrzykiwacze napełnione lekiem [Zdj. 1. i Zdj. 2.].

Zdjęcie 1

Zdjęcie 2

Główna różnica między tymi dwoma wstrzykiwaczami zawierającymi folitropinę alfa polega na tym, że pierwszy pen jest wielodawkowy i umożliwia kilkukrotne podanie leku, jednak nie później niż po upływie 28 dni od pierwszego nakłucia korka. Natomiast drugi pen jest jednodawkowy i umożliwia jedynie korektę dawki. Jeśli po wykupieniu leku we wstrzykiwaczu jednodawkowym lekarz zdecyduje o zmniejszeniu dawki, istnieje taka możliwość. Nie ma jednak opcji podania kilku dawek z tego wstrzykiwacza, ponieważ spust uwolnienia dawki nie zadziała drugi raz, a pozostała część leku powinna zostać zutylizowana.

Mimo, że wstrzykiwacze te są bardzo proste w obsłudze, warto zaproponować pacjentce otwarcie opakowania i wspólne prześledzenie instrukcji użytkowania ze wskazaniem, gdzie znajdują się poszczególne elementy. Pacjentka ma wówczas możliwość rozwiania ewentualnych wątpliwości, jakie mogą pojawić się po przeczytaniu ulotki. Można również poprosić pacjentkę o odtworzenie sposobu postępowania z danym lekiem, aby upewnić się, czy czegoś nie trzeba powtórzyć lub skorygować.

Słuchaj także: Prof. Mariusz Bidziński: farmaceuta może podpowiedzieć, że potrzebny jest nie tylko lek, ale także dobra diagnostyka

Wstrzykiwacze wymagające dokupienia leku

Więcej problemów mogą sprawiać wstrzykiwacze wielokrotnego użytku, do których lek dokupuje się osobno. Przed wydaniem takiego leku koniecznie trzeba się upewnić, czy pacjentka posiada już właściwy wstrzykiwacz, a w przypadku jego braku wydać go razem z lekiem. Fiolki z lekiem zawierają zmienną objętość roztworu o stałym stężeniu substancji czynnej. Dla laika podanie odpowiedniej dawki bez właściwego wstrzykiwacza niesie ze sobą zbyt duże ryzyko pomyłki.

Zdjęcie 3

Czy wszystkie wstrzykiwacze obsługuje się tak samo?

Pomyłki mogą również wynikać z przeświadczenia, że wszystkie wstrzykiwacze obsługuje się tak samo. Nic bardziej mylnego! Warto uczulić na te drobne niuanse każdego pacjenta, nawet jeśli jest to lekarz czy pielęgniarka z dużym doświadczeniem, ale specjalizujący się w innych dziedzinach.

Pen [Zdj. 3.] przeznaczony do podawania folikulotropiny beta może sprawiać kłopoty osobom mającym już pewne przyzwyczajenia związane z używaniem innych typów wstrzykiwaczy.

Zdjęcie 3a

Pierwszą różnicą widoczną od razu jest brak leku we wstrzykiwaczu. Wkład napełniony lekiem z dołączonymi igłami kupowany jest osobno na podstawie recepty. Po włożeniu wkładu do wstrzykiwacza, przykręceniu igły i odpowietrzeniu należy ustawić ustaloną dawkę. I tu trzeba zachować szczególną ostrożność. Jeżeli obrócimy pokrętło za daleko, nie wolno nim cofać. Ten błąd może spowodować uszkodzenie wstrzykiwacza. W takim wypadku należy obrócić pokrętło do końca, aż pojawi się strzałka sugerująca powrót do pozycji wyjściowej, a pokrętło bardzo swobodnie, bez żadnego oporu da się obrócić w przeciwną stronę.

Czytaj także: Niepłodność – bolączka współczesnego człowieka

Pen wielokrotnego użytku do podawania folitropiny alfa

Szczególnej uwagi wymaga pen wielokrotnego użytku do podawania folitropiny alfa [Zdj. 4.].

Zdjęcie 4

To kolejny wstrzykiwacz, który nie jest dołączony do opakowania leku. Tu inaczej postępuje się z wkładami zawierającymi 900 j.m., a inaczej w przypadku mniejszych wkładów (450 j.m. i 300 j.m.). Przed włożeniem wkładu z mniejszą dawką leku należy uprzednio wysunąć znajdujący się we wstrzykiwaczu tłoczek. Etap ten jest pomijany przy opakowaniach zawierających 900 j.m. Najbardziej istotną różnicą jest to, że spust podania dawki leku to ten zielony suwak znajdujący się na boku pena. Na końcu wstrzykiwacza natomiast umiejscowiony jest przycisk umożliwiający korekcję dawki. Brak wyposażenia pacjentki w wiedzę o tych szczegółach może skutkować tym, że będzie ona zamiast podawania leku jedynie codziennie ustawiać i korygować dawkę. Co ważne, w tym wstrzykiwaczu pokrętło również obracamy tylko w jedną stronę, a cofamy naciskając na końcówkę. Obrót w przeciwnym kierunku spowoduje uszkodzenie wstrzykiwacza.

Zdjęcie 4a

Zdjęcie 4b

Czytaj także: Aż 1 na 6 osób na całym świecie doświadcza problemu niepłodności

Czy akcesoria do leków stymulujących owulację można stosować zamiennie?

Pacjentki często chcą wykorzystywać niezużyte akcesoria z jednego leku do podawania drugiego. Zawsze należy odradzić takie rozwiązanie, jeżeli istnieje jakiekolwiek ryzyko pomyłki. Szczególnie niebezpieczne może być korzystanie z nadmiarowych strzykawek [Zdj. 5.] z opakowań wielodawkowych menotropiny (występujących w zestawach do rozpuszczania po 600 j.m. i 1200 j.m.) do podawania leku o tej samej nazwie, ale w fiolkach jednodawkowych po 150 j.m. lub 75 j.m. Leki te różnią się między sobą sposobem rozpuszczania, czasem zużycia po rozpuszczeniu, sposobem przechowywania, substancjami pomocniczymi i objętością w jakiej znajduje się właściwa dawka.

Zdjęcie 5

Zdjęcie 5a

Kiedy należy zaopatrzyć pacjentkę w igły i strzykawki do przygotowania postaci leku?

W przypadku opakowań zawierających 600 [Zdj. 5. a] lub 1200 j.m. lek rozpuszczamy jednorazowo, a następnie dołączonymi do opakowania strzykawkami odmierzamy wielokrotnie z jednej fiolki określoną dawkę leku. Zaletą tego rozwiązania jest bardzo mała objętość roztworu do jednorazowego podania (dawka 300 j.m. w tym wypadku to 0,5 ml roztworu). Wadą natomiast konieczność przekłucia się tą samą zintegrowaną ze strzykawką igłą przez korek fiolki, a następnie przez skórę. Opakowania te do momentu rozpuszczenia należy przechowywać w lodówce, natomiast po rozpuszczeniu można trzymać je w temperaturze pokojowej z dala od źródeł ciepła i nasłonecznienia. Lek koniecznie trzeba zużyć w ciągu 28 dni od momentu rozpuszczenia. Po tym czasie resztki leku należy zutylizować.

Opakowania leku o tej samej nazwie handlowej zawierające w jednej fiolce po 75 j.m. i 150 j.m. nie mają dołączonych igieł i strzykawek. Producent zaleca dokupienie strzykawki, długiej igły do rozpuszczania i osobnej igły do podawania leku, dzięki czemu igła do podawania nie tępi się wcześniej na korku fiolki. Lek ten przechowuje się wyłącznie w temperaturze pokojowej i należy rozpuścić go tuż przed podaniem. Aby ułatwić pacjentce prawidłowe otwarcie ampułki z rozpuszczalnikiem warto wskazać właściwe miejsce nacisku i zaproponować otwieranie jej przez chusteczkę, aby nie skaleczyć się o ostrą krawędź ampułki. W przypadku konieczności podania wyższej dawki leku z takich opakowań, możliwe jest rozpuszczenie maksymalnie 3 proszków w 1 rozpuszczalniku i podanie ich w jednym wstrzyknięciu. W przypadku rozpuszczenia tego leku zgodnie z instrukcją otrzymujemy około 1 ml roztworu zarówno dla dawki 75 jak i 150 j.m. Zastosowanie niewykorzystanych strzykawek z podziałką dla jednostek menotropiny, gdzie dawce 75 j.m. odpowiada 0,125 ml, a dawce 150 j.m. – 0,25 ml płynu, rodzi bardzo duże prawdopodobieństwo omyłkowego podania wielokrotnie niższej dawki i przerwania cyklu stymulacji.

Ten sam sposób przechowywania, rozpuszczania i podawania dotyczy leku zawierającego urofolitropinę oraz leku stanowiącego połączenie folitropiny alfa i lutropiny alfa. Tu również należy dodatkowo zaopatrzyć pacjentkę w odpowiednie igły i strzykawki niezbędne do podania leku.

Gotowe zestawy do rozpuszczenia leku przed podaniem

Istnieją również preparaty menotropiny (FSH+LH) zawierające już cały zestaw gotowy do rozpuszczenia leku tuż przed podaniem. Warto zwrócić uwagę pacjentki na tłoczek w strzykawce z rozpuszczalnikiem. W zestawach tych ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem jest ponownie wykorzystywana do podania rozpuszczonego leku po uprzedniej zmianie igły. W trakcie całego procesu pobierania, zmieniania igły i podawania leku pacjentka może odczuwać samoczynne wypychanie tłoczka. Aby zapobiec rozlaniu w ten sposób leku można poinstruować pacjentkę, jak bezpiecznie wyrównać ciśnienie podczas rozpuszczania leku w fiolce lub – gdy ilość nowych informacji przytłacza już pacjentkę – chociaż uczulić na ten problem. Te same zalecenia warto przekazać wydając preparat zawierający zestaw do podawania cetroreliksu.

Czytaj także: Kompendium fitoterapii. Roślinne produkty lecznicze w czasie ciąży i karmienia piersią

Długodziałająca koryfolitropina alfa

Codzienne podawanie gonadotropin o stałej porze dnia może być uciążliwe lub nawet niemożliwe do wykonania dla niektórych pacjentek. Istnieje jednak preparat zawierający długodziałającą koryfolitropinę alfa. Lek ten dostępny jest w postaci ampułkostrzykawki z zamknięciem typu luer oraz systemem zabezpieczającym przed przypadkowym zakłuciem igłą po podaniu. Wstrzykuje się go jednorazowo, zamiast siedmiu dawek innych gonadotropin. Należy jednak poinformować pacjentkę, że w przypadku zamknięcia typu luer igłę należy nakręcić, a nie nałożyć na końcówkę ampułkostrzykawki. Ponadto szczególną uwagę należy zwrócić na system automatycznego chowania igły. Niezwykle istotne jest, aby po odpowietrzeniu strzykawki nie zmniejszyć ani nie zwiększyć nacisku na tłok. W przypadku zmniejszenia nacisku, zadziała system chowający igłę i leku nie uda się już podać, w przypadku zwiększenia nacisku część leku zostanie utracona i niemożliwe będzie podanie odpowiedniej dawki. Spore grono doświadczonych lekarzy i pielęgniarek zaleca w związku z tym pominięcie etapu odpowietrzania tego leku.

Ważne zasady dotyczące podawania antagonistów gonadoliberyny

Większość antagonistów gonadoliberyny (z wyjątkiem wspomnianego już cetroreliksu) podawanych jest w gotowych jednorazowych ampułkostrzykawkach. Mogą one jednak powodować miejscową atrofię tkanki tłuszczowej, w związku z czym należy codziennie podawać je w nieco innym miejscu. Bardzo ważne jest przestrzeganie uzgodnionej z lekarzem pory dnia podawania leków z tej grupy, bo od tego zależy, od którego dnia cyklu, do którego dnia względem owulacji będą przyjmowane.

Gonadotropina kosmówkowa dostępna jest obecnie zarówno w postaci naładowanych wstrzykiwaczy, gotowych ampułkostrzykawek, jak i zestawów do rozpuszczania tuż przed podaniem leku. Warto jednak przekazać pacjentce, że po wykonaniu wstrzyknięcia przez 10 dni nie należy wykonywać testów ciążowych. W tym czasie będą one wykrywać lek i automatycznie wskazywać wynik pozytywny.

Podsumowanie

W czasie jednego cyklu stymulacji pacjentka może spotkać się ze wszystkimi wyżej opisanymi akcesoriami, dlatego tak ważna jest porada farmaceuty przed wydaniem nowego leku.

Piśmiennictwo:

1. E. Tomerska-Kowalczyk, A. Skowron, J. Brandys, Wpływ standardowych procedur Operacyjnych na proces udzielania informacji pacjentom podczas realizacji recept lekarskich w aptekach ogólnodostępnych, Opieka farmaceutyczna, 2014, 70 (8) 452-459