Apteczne poradnictwo dla kobiet w ciąży i karmiących piersią stanowi chyba największe, najbardziej skomplikowane i obciążone największą odpowiedzialnością wyzwanie przed którym staje farmaceuta za pierwszym stołem. Wiemy przecież, że większość produktów leczniczych nie jest przeznaczona dla tych grup pacjentek. Pacjentek wymagających ciągłej troski, ale też wrażliwości i empatii. „Zioła” uchodzą za bezpieczne, ale tego stereotypu nie potwierdza zbiór monografii Europejskiej Agencji Leków, w którym zaledwie kilku surowcom zielarskim przypisano możliwość stosowania w czasie ciąży i karmienia piersią!
Jakie zatem roślinne produkty lecznicze można polecić pacjentkom w ciąży, pozostając równocześnie na twardym gruncie oficjalnych, prawnie wiążących zaleceń terapeutycznych, stanowiących gwarancję dla odpowiedzialności zawodowej farmaceuty? Oto ciąg dalszy naszego „Kompendium fitoterapii”, kolejne opracowanie dotyczące stosowania leku ziołowego w rozmaitych grupach pacjentów i w różnych okolicznościach, oparte wyłącznie o produkty lecznicze posiadające rejestrację w Polsce i dostępne w ofercie producentów.
Treść monografii, a treść ulotki
W artykułach poświęconych roślinnym produktom leczniczym w terapii chorób skóry, zapobieganiu, leczeniu i łagodzeniu objawów przeziębienia oraz terapii kaszlu omówiliśmy szczegółowo złożony i znakomicie działający system gwarantowania najwyższej jakości, bezpieczeństwa i skuteczności terapeutycznej leku ziołowego.
W tym miejscu przypomnijmy zatem tylko, że składają się nań wymogi „Farmakopei Europejskiej” (publikowanej w „Farmakopei Polskiej”) oraz monografie zielarskie Europejskiej Agencji Leków. To właśnie na podstawie tych pierwszych oceniane są wybrane parametry skupowanych surowców zielarskich, ale również jakość wyprodukowanych produktów leczniczych. Monografie EMA służą z kolei w procesie rejestracji leków jako dosłowna treść ulotki. Zarówno jednak treść monografii farmakopealnych, jak i monografii zielarskich ulega – w miarę postępu wiedzy i doświadczenia w stosowaniu – stopniowym zmianom. Oznacza to, że treść ulotek i charakterystyk obecnych na rynku produktów leczniczych nie zawsze w sposób ścisły koresponduje z treścią najnowszych wersji monografii zielarskich, które będziemy poniżej omawiać. Co więcej: nadal obecne są na rynku produkty lecznicze, rejestrowane przed laty na podstawie zbiorów monografii innych jak monografie Europejskiej Agencji Leków. Treść ich ulotek jest niejednokrotnie zaskakująca wobec treści monografii EMA. Znaczenie nadrzędne mają jednak monografie EMA. Uwidacznia się to w przypadku nowszych rejestracji, dla których ulotki są już w dosłownym brzmieniu przekładem monografii EMA.
Różnice na przykładzie owocu borówki czernicy
Jak pamiętamy, monografie zielarskie Europejskiej Agencji Leków zawierają zwykle jedno, dwa, rzadziej trzy i więcej wskazań terapeutycznych. Tymczasem w ulotce roślinnego produktu leczniczego znajdujemy najczęściej tylko jedno wskazanie, na które w procesie rejestracji zdecydował się producent. Dobrym przykładem może być tutaj suszony owoc borówki czernicy, dla którego w monografii EMA wymieniono dwa wskazania:
- „Objawowe leczenie łagodnej biegunki” (stosowanie doustnie 3-4 razy dziennie, jako odwar z 5-15 g w 250 ml wody) oraz
- „Objawowe leczenie niewielkich stanów zapalnych jamy ustnej” (do płukania jamy ustnej kilka razy dziennie, odwar z 20 g w 200 ml wody).
W przypadku wszystkich polskich roślinnych produktów leczniczych (Flos, Herbapol Kraków, Kawon, Polpharma), wymieniane jest tylko wskazanie pierwsze.
Stosowanie borówki czernicy u kobiet w ciąży
Różnice pomiędzy treścią monografii zielarskiej, a treścią ulotki dotyczą także kwestii tak zasadniczej, jak możliwość stosowania w ciąży. Niech przykładem będzie znowu owoc borówki. W monografii zielarskiej owocu borówki czernicy Agencja zaznacza, że może być on stosowany u młodzieży powyżej 12 roku życia (z wykluczeniem zatem małych dzieci u których tak często jest przez rodziców podawany!), osób dorosłych i starszych. Do tej szerokiej grupy pacjentów dołączono również kobiety w ciąży i karmiące, z następującym uzasadnieniem: „Może być stosowany w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Nie pojawiły się żadne obawy dotyczące występowania wad rozwojowych po spożyciu suszonych owoców borówki czarnej”. Jednak w ulotkach polskich roślinnych produktów leczniczych „Owoc borówki” znajdujemy niezmiennie informację, że nie są one zalecane w okresie ciąży i karmienia piersią. O ile faktycznie biegunka u kobiety ciężarnej jest bardzo poważnym problemem, to przecież bez większego już ryzyka dla tych pacjentek polskie firmy farmaceutyczne mogłyby rozpatrywać zastosowanie owocu borówki czernicy z drugim wskazaniem terapeutycznym, czyli „Objawowe leczenie niewielkich stanów zapalnych jamy ustnej”. Jest ono warte uwagi tym bardziej, gdy uwzględnimy ograniczenia związane ze stosowaniem większości produktów leczniczych, zarówno tych zawierających substancje syntetyczne, jak i inne surowce roślinne.
Treść ulotki a obawy pacjentek w ciąży i karmiących piersią
Pomimo jasnych i prawnie wiążących wytycznych monografii zielarskiej, nieobecność wskazania terapeutycznego w treści ulotki, jak również wyraźna informacja o braku danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży i karmiących piersią, może wywołać uzasadnione obawy ze strony pacjentki. Nie chcąc zatem narazić Czytelników na konieczność przekazywania pacjentkom długich wyjaśnień z zakresu skomplikowanych procedur rejestracyjnych produktów leczniczych, poniżej będziemy wyraźnie zastrzegać, które z polskich leków ziołowych posiadają w treści ulotki dopuszczone stosowanie u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
Czytaj także: Kompendium fitoterapii. Roślinne produkty lecznicze w kaszlu
Ziołolecznictwo kobiet w ciąży i karmiących piersią
Na blisko 170 monografii zielarskich w zaledwie kilku EMA zdecydowała się na dopuszczenie do stosowania u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Pomimo tej niewielkiej liczby, pozwalają one zmierzyć się z takimi problemami jak zaparcie ciężarnych, czy stany zapalne jamy ustnej.
Lek ziołowy: współzawodnictwo czy współuczestnictwo w terapii?
W poniższym przeglądzie uwagę Czytelników zwróci z pewnością brak wielu surowców zielarskich, stosowanych „tradycyjnie” u kobiet w ciąży. Pamiętajmy jednak, że monografie EMA nie mają na celu promowania leków ziołowych traktowanych jako konkurencja dla leków syntetycznych. A to współcześnie niestety bardzo częste i z gruntu fałszywe podejście do „ziołolecznictwa”. Komitet Roślinnych Produktów Leczniczych tworzy monografie zielarskie w celu nadania roślinnym produktom leczniczym należnej im roli w nowoczesnej farmacji i medycynie. Rolą tą nie jest współzawodniczenie z lekiem syntetycznym, a wyłącznie odpowiedzialne współuczestnictwo w terapii. Dopuszczono zatem w zbiorze monografii EMA wskazania terapeutyczne w tak poważnych schorzeniach i dolegliwościach jak depresja, łagodny przerost gruczołu krokowego, czy choroba hemoroidalna, ale równocześnie nie zaryzykowano konkurowania z lekiem syntetycznym w zakresie terapii nadciśnienia, czy schorzeń serca (z wyjątkiem tych o podłożu nerwowym).
Zaparcia u kobiet w ciąży
W oparciu o rekomendacje monografii Europejskiej Agencji Leków, dopuszczalne jest zastosowanie u kobiet w ciąży oraz kobiet karmiących piersią nasienia płesznika oraz łupiny nasiennej babki jajowatej.
Jakie są wskazania do stosowania nasion płesznika i łupin nasiennych babki płesznik?
Monografia Europejskiej Agencji Leków przypisuje obydwu surowcom następujące wskazania terapeutyczne:
- leczenie zaparć nawykowych (babka płesznik: 25-40 g dziennie podzielone na 3 dawki, babka jajowata: 7-11 g dziennie w 1-3 dawkach pojedynczych);
- sytuacje w których pożądane jest wypróżnianie miękkim stolcem, np. bolesne defekacje po operacjach odbytu, w szczelinie odbytu, hemoroidach (dawkowanie j.w.).
W monografii babki jajowatej uwzględniono także trzecie wskazanie: dla pacjentów u których wskazane jest zwiększone spożycie błonnika pokarmowego np. wspomagająco w zespole jelita drażliwego i jako uzupełnienie diety w hipercholesterolemii (7-20 g w 1-3 dawkach pojedynczych).
W obydwu monografiach EMA zastrzegła, że „stosowanie (…) można rozważyć w okresie ciąży i laktacji, jeśli zachodzi taka konieczność oraz gdy zmiana sposobu żywienia nie przynosi rezultatów”, dodając równocześnie: „należy stosować przed użyciem innych środków przeczyszczających”.
O czym należy pamiętać stosując babkę jajowatą i płesznik?
Stosując zarówno babkę jajowatą, jak i babkę płesznik należy pamiętać, aby:
- przyjmować je wraz z odpowiednią ilością płynów (woda, mleko, soki owoce lub warzywne) w ilości np. 30 ml na 1 g. Możliwe jest również zmieszanie płynów z nasionami/łupinami nasiennymi;
- stosować je w ciągu dnia, nie w czasie poprzedzającym spoczynek nocny;
- zachować 30-60 minutowy odstęp (przed lub po) pomiędzy przyjęciem nasion/łupin nasiennych babek, a innymi lekami, może bowiem dochodzić do ograniczenia wchłaniania: składników mineralnych, witamin (np. witaminy B12), glikozydów nasercowych, pochodnych kumaryny, preparatów litu oraz karbamazepiny. Z tych względów konieczne jest, aby pacjenci przyjmujący nasiona/łupiny nasienne babek i równocześnie leczeni lekami przeciwcukrzycowymi lub hormonami tarczycy podlegali wnikliwej kontroli lekarskiej.
- nie wdychać pyłu z produktów leczniczych z nasionami/łupinami nasiennymi, który odznacza się silnymi właściwościami alergizującymi i może prowadzić do wystąpienia reakcji nadwrażliwości o poważnym przebiegu. EMA zwraca jednak uwagę, że sytuacja ta dotyczy przede wszystkim osób mających kontakt zawodowy ze sproszkowanymi surowcami. Osoby te powinny ocenić potencjalną nadwrażliwość w drodze testów diagnostycznych.
Kiedy nie stosować babki płesznik i jajowatej?
Działanie babki płesznik czy jajowatej obserwuje się po 12-24 godzinach od podania. Przeciwwskazaniami do stosowania nasion babki jajowatej i płesznik są m.in. choroby przełyku, niedrożność jelit, megacolon, niezdiagnozowane krwawienia z odbytnicy. Najczęstszym działaniem niepożądanym, z którego wystąpieniem muszą liczyć się pacjenci, są zazwyczaj ustępujące wzdęcia. W przypadku zastosowania bez wystarczającej ilości płynów może dojść do niedrożności jelit lub przełyku oraz zaklinowania mas kałowych. Możliwe jest również wystąpienie reakcji alergicznych, po przyjęciu doustnym, kontakcie ze skórą i na drodze wziewnej. Mogą się one manifestować: świądem, osutką, stanami nieżytowymi nosa, stanami zapalnymi spojówek, skurczem oskrzeli i w niektórych przypadkach wstrząsem anafilaktycznym.
Kwiat rumianku – lek „uniwersalny” dla ciężarnych
Zaparcia nie są jedynym problemem w którym kobietom ciężarnym przychodzą z pomocą roślinne produkty lecznicze. W monografii kwiatu rumianku (polscy producenci używają również nazw „Koszyczek” i „Kwiatostan”), dla bardzo dużej ilości piętnastu przetworów roślinnych, ujęto również rekordową ilość wskazań terapeutycznych:
- objawowe leczenie łagodnych dolegliwości żołądkowo-jelitowych, takich jak wzdęcia i drobne skurcze (napar z 1,5 – 4,0 g na 150 ml wody, doustnie 3-4 razy dziennie);
- łagodzenie objawów przeziębienia (3-10 g na 100 ml gorącej wody, do inhalacji kilka razy dziennie);
- leczenie drobnych owrzodzeń i stanów zapalnych jamy ustnej i gardła (napar z 1-5 g na 100 ml wody, do płukania kilka razy dziennie);
- wspomaganie leczenia podrażnień skóry i błon śluzowych okolicy odbytu i narządów płciowych, po wykluczeniu przez lekarza poważniejszych schorzeń (napar z 4,5-5 g na litr wody, kilka razy dziennie);
- leczenie niewielkich stanów zapalnych skóry (oparzeń słonecznych), powierzchniowych ran i drobnych czyraków (napar z 3-10 g na 100 ml wody, do przemywań i okładów kilka razy dziennie).
Czy są przeciwwskazania do stosowania kwiatu rumianku?
O ile w ciągu tygodnia stosowanie kwiatu rumianku okaże się nieskuteczne, konieczna jest konsultacja z lekarzem lub farmaceutą. Przeciwwskazaniem do stosowania leków z rumiankiem jest nadwrażliwość na substancje czynne lub rośliny z rodziny astrowatych (dawniej złożone). Potencjalne interakcje (CYP450) odnotowano u pacjentów po przeszczepie nerek, stosujących kwiat rumianku przez okres dwóch miesięcy. Działania niepożądane o nieznanej częstotliwości to według informacji EMA reakcje nadwrażliwości po kontakcie z błonami śluzowymi, w tym ciężkie reakcje alergiczne (duszności, zespół Quinckego, zapaść naczyniowa, wstrząs anafilaktyczny).
Czy napar z kwiatów rumianku można stosować na sutki?
Zgodnie z wytycznymi EMA wszystkie wymienione wskazania terapeutyczne mogą być odniesione do kobiet w ciąży i karmiących, z jednym wszakże zastrzeżeniem: jeżeli napar z kwiatów rumianku stosowany jest w czasie karmienia piersią do okładów na sutki, należy je oczyścić przed karmieniem, aby zapobiec potencjalnej reakcji alergicznej u dziecka (napar z kwiatów rumianku można podawać dopiero powyżej 6 miesiąca życia, o czym w jednym z kolejnych artykułów w ramach cyklu „Kompendium fitoterapii”).
Jakie informacje odnośnie stosowania w ciąży i podczas laktacji zawierają ulotki produktów handlowych kwiatu rumianku?
Możliwość zastosowania kwiatu rumianku u kobiet w ciąży i karmiących piersią dopuszczono wyłącznie dla rozdrobnionej substancji roślinnej (zioła do zaparzania i zioła do zaparzania w saszetkach) z wyraźną adnotacją: „bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią jest ugruntowane”. Adnotację taką wraz z dopuszczeniem stosowania u ciężarnych i karmiących piersią przekazuje na swych lekach tylko Polpharma (wytwórca Herbapol Lublin, zioła do zaparzania i zioła do zaparzania w saszetkach). Firma Labofarm (zioła do zaparzania w saszetkach) podaje: „Ciąża i karmienie piersią: brak przeciwwskazań”, natomiast Kawon (zioła do zaparzania) informuje: „Stosowanie w okresie ciąży i karmienia piersią: Brak doniesień o niekorzystnym działaniu”, zastrzegając równocześnie: „Przed użyciem należy poradzić się lekarza”.
Wspominając o trzech producentach dopuszczających w treści swych ulotek możliwość stosowania kwiatu rumianku u kobiet w ciąży i karmiących należy wyjaśnić, które ze wskazań terapeutycznych wymieniają. Firmy Kawon (w niedosłownym brzmieniu) i Polpharma (w brzmieniu dosłownym) przekazują cztery wskazania terapeutyczne, a z listy wskazań EMA wykluczają tylko łagodzenie objawów przeziębienia (inhalacja). Labofarm z kolei ujmuje wskazania nieco inaczej: „Doustnie: jako środek przeciwskurczowy, łagodnie przeciwzapalny. Na skórę: do okładów i płukanek, jako środek ułatwiający gojenie”.
Do powyższych informacji warto dodać jeszcze jedną. Jak pamiętamy, przeciwwskazaniem do stosowania kwiatu rumianku jest nadwrażliwość na substancje czynne lub rośliny z rodziny astrowatych. Warto zatem, ekspediując roślinny produkt leczniczy dla kobiety w ciąży lub karmiącej zapytać, czy stosowała już wcześniej ten surowiec i czy nie towarzyszyły mu niepokojące objawy.
Czytaj także: Kompendium fitoterapii w zapobieganiu, leczeniu i łagodzeniu objawów przeziębienia
Które surowce roślinne można stosować u ciężarnych i karmiących wyłącznie na zlecenie lekarza?
Być może powyższa lista wydała się wielu Czytelnikom zbyt skromna. Podkreślmy jednak raz jeszcze, że absolutnym priorytetem Komitetu Roślinnych Produktów Leczniczych Europejskiej Agencji Leków jest przede wszystkim zapewnienie bezpieczeństwa stosowania leków ziołowych. To właśnie z tego powodu, w prawie wszystkich monografiach zielarskich EMA, odnajdujemy informację „Safety during pregnancy and lactation has not been established. In the absence of sufficient data, the use during pregnancy and lactation is not recommended”, co oznacza, że „Bezpieczeństwo w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią nie zostało ocenione. [zatem] ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią”. Taką adnotację odnajdujemy w treści znakomitej większości ulotek roślinnych produktów leczniczych.
Nieco inaczej jest w przypadku trzech surowców. Otóż obok powyższej adnotacji, EMA umieściła informację o możliwość zastosowania w czasie ciąży i/lub karmienia piersią wyłącznie jednak po konsultacji i zaleceniu przez lekarza.
Sok ze świeżego ziela jeżówki purpurowej w zapobieganiu i leczeniu przeziębienia
I tak właśnie,ze wskazaniem terapeutycznym „krótkoterminowe zapobieganie i leczenie przeziębienia”, można zastosować w ciąży i w czasie karmienia piersią sok ze świeżego ziela jeżówki purpurowej, który niedawno zyskał swoją monografię farmakopelaną, o czym na łamach „Aptekarza Polskiego” informowaliśmy w artykułach „Kwartalny przegląd wiadomości z EDQM: 1/2022” oraz „Kompendium fitoterapii w zapobieganiu, leczeniu i łagodzeniu objawów przeziębienia”. EMA podkreśla, że w badaniach kilkuset kobiet ciężarnych nie wykazano niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży, rozwój płodu oraz zdrowie noworodka. W modelu in vivo oraz in vitro nie stwierdzono również działania genotoksycznego. Warto przy tym pamiętać, że ziele jeżówki posiada w monografii EMA liczne ostrzeżenia (m.in. niezalecane stosowanie w chorobach autoimmunologicznych i u „pacjentów atopowych” ze względu na ryzyko poważnych reakcji nadwrażliwości) oraz długą listę potencjalnych działań niepożądanych (m.in. wysypka pokrzywka, świąd, obrzęk twarzy, pojedyncze przypadki skurczu oskrzeli z niedrożnością dróg oddechowych, objawów astmatycznych, wstrząsu anafilaktycznego).
Olejek miętowy w łagodzeniu napięciowych bólów głowy
Olejek miętowy, o którym pisaliśmy już szczegółowo na łamach „Aptekarza Polskiego” („Surowce recepturowe dawniej i dziś – olejek miętowy”), może być podany zewnętrznie, jako 10% płynne lub półstałe postaci leku z przeznaczeniem do jednorazowego w ciągu dnia zastosowania na czoło i skronie. Wskazaniem terapeutycznym jest „objawowe łagodzenie słabo nasilonych napięciowych bólów głowy”. U kobiet w ciąży i karmiących można je wykorzystać wyłącznie wtedy, gdy lekarz oceni, że korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Możliwe działania niepożądane to: łagodne i przemijające reakcje nadwrażliwości (wysypka skórna, kontaktowe zapalenie skóry, podrażnienie oczu wskutek przypadkowego zatarcia). EMA informuje w monografii olejku miętowego, iż występujące w nim w ilości 1-11% pulegon i mentofuran w modelu zwierzęcym wykazały właściwości „rakotwórcze niegenotoksyczne” wobec wątroby i dróg moczowych.
Wyciągi z owocu pieprzowca w łagodzeniu bólów mięśni
Dlawyciągów gęstych z owocu pieprzowca EMA określiła wskazanie terapeutyczne jako „łagodzenie bólu mięśni takiego jak ból krzyża”, w postaci plastrów leczniczych i półstałych postaci leku. EMA nie posiada informacji dotyczących ich zastosowania u ciężarnych, zastrzega zatem, że użycie w przypadku kobiet w ciąży i karmiących piersią może być rozpatrzone tylko i wyłącznie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. W modelu zwierzęcym badano toksyczność rozrodczą, wprowadzając wysokie dawki kapsaicyny różnymi drogami; po podaniu podskórnym nie obserwowano działania teratogennego. Uzyskano jednak dowody, że kapsaicyna przenikania przez łożysko i ma szkodliwy wpływ m.in. na nerwy obwodowe płodów. EMA informuje ponadto, że kapsaicyna przenika do mleka kobiet karmiących. Jak jednak zastrzega: „jest mało prawdopodobne, aby kapsaicyna w ilościach wchłanianych przez skórę z plastra/półstałej postaci leku stanowiła istotne zagrożenie dla ludzi”. Potencjalnymi działaniami niepożądanymi są reakcje nadwrażliwości skóry i reakcje alergiczne – np. pokrzywka i pęcherze, odnotowywane zarówno dla plastrów leczniczych, jak i półstałych postaci leku.
Dlaczego warto śledzić zmiany w monografiach roślinnych produktów leczniczych?
W artykule „Kompendium fitoterapii. Roślinne produkty lecznicze w kaszlu” w sposób szczególny zwróciliśmy uwagę na potencjalną rolę farmaceuty-aptekarza w przekazywaniu informacji dotyczących roślinnych produktów leczniczych, ale też i roślin leczniczych w ogóle. Pamiętamy, że monografie zielarskie Europejskiej Agencji Leków są stale aktualizowane i podlegają okresowym przeglądom, prowadzonym przez ekspertów, którzy dokonują gruntowanego rozpoznania wszystkich dostępnych danych, m.in. z literatury naukowej oraz z narodowych urzędów rejestracji i bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Znakomitym przykładem tego, jak bardzo potrafią się one zmieniać, był owoc kopru włoskiego, zarówno w odmianie słodkiej jak i gorzkiej, który omówiliśmy w artykule poświęconym terapii kaszlu.
Koper włoski – ważne informacje dotyczące właściwości estragonu i anetolu
Informacje te, przez wzgląd na ogromne znaczenie dla kobiet w ciąży i karmiących, musimy jednak powtórzyć w tym miejscu raz jeszcze. Przypomnijmy zatem, że pomiędzy obowiązującą monografią (2007), a jej projektem (2022) są zasadnicze różnice. W tej pierwszej czytamy: „Brak danych dotyczących stosowania owoców kopru u pacjentek w ciąży. Nie jest wiadomym, czy składniki kopru są wydzielane do mleka matek karmiących. Wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią”. W „Przedklinicznych danych o bezpieczeństwie stosowania” umieszczono natomiast następującą, uspokajającą adnotację: „badania na zwierzętach laboratoryjnych wykazały słabe działanie mutagenne anetolu” oraz: „ryzyko działania genotoksycznego związane z obecnością estragolu nie może być uznane za istotne w związku z niewielkimi ilościami w surowcu”.
Całkowicie inaczej aspekt bezpieczeństwa stosowania zaprezentowano w projektach nowych monografii (2022). Ostrzeżenie: „Wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią” widnieje nadal, jest ono jednak uzasadnione adnotacją przeczącą wcześniejszej: „Trans-anetol jest wydzielany do mleka ludzkiego”. Zmienił się również wykład w sekcji „Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie stosowania”. Eksperci EMA informują o działaniu rakotwórczym (nowotwory wątroby) estragolu i jego metabolitów wykazanym w badaniach na zwierzętach laboratoryjnych. Umieszczono również adnotację, że estragol „uważany jest za karcinogen genotoksyczny u gryzoni”. Anetol określony został jako substancja o słabym działaniu mutagennym, także potwierdzonym w modelu zwierzęcym. W projekcie monografii przekazano również wyniki badań na niewielkiej liczbie osobników zwierząt laboratoryjnych, w których wykazano, że wodny wyciąg z kopru wywoływał efekt teratogenny (zależny od dawki) i cechował się właściwościami embriotoksycznymi (m.in. zmiany morfologiczne i zaburzeniami kształtowania się układu kostnego). Nie dziwmy się zatem, że w sekcji „Dane farmaceutyczne” eksperci konkludują: „dowody na działanie rakotwórcze i genotoksyczne są powszechnie uznawane, ekspozycja na estragol powinna być tak niska, jak tylko jest to możliwe”. Równocześnie planowane jest wprowadzenie obowiązku oznakowania zawartości estragolu oraz konieczność umieszczenia ostrzeżenia, że dobowe spożycie estragolu u kobiet ciężarnych i karmiących nie może być większe, jak 0,05 mg.
Czy kobiety w ciąży i karmiące powinny stosować dziurawiec?
Przykład kolejny, również istotny dla kobiet w ciąży i karmiących, to ziele dziurawca. Wnieaktualnej jużwersji monografii (obowiązującejdo 22 lutego 2023) czytaliśmy: „wobec braku wystarczających danych, stosowanie w czasie ciąży i karmienia piersią jest niezalecane” (stosowanie tradycyjne) oraz: „badania na zwierzętach wykazały sprzeczne wyniki. Potencjalne ryzyko dla człowieka jest nieznane. Wobec braku wystarczających danych klinicznych, stosowanie w czasie ciąży i karmienia piersią jest niezalecane” (stosowanie ugruntowane). Równocześnie, w sekcji „Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie stosowania” mogliśmy znaleźć uspokajające dane, dotyczące toksyczności ostrej i przewlekłej i działania mutagennego. Jedynie w przypadku toksyczności rozrodczej odczytywaliśmy: „badania wykazały sprzeczne wyniki”. Tymczasem w monografii obowiązującej od 23 lutego 2023 umieszczono następujące ostrzeżenie: „Bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią nie zostało oszacowane. Badania na zwierzętach laboratoryjnych wskazują na toksyczność rozrodczą”. Co więcej: „badania in vitro oraz in vivo prowadzone z wyciągami i izolowanymi substancjami wykazały wpływ na rozwój płodu” zwierząt laboratoryjnych.
Które surowce roślinne są niezalecane u kobiet w ciąży i karmiących piersią?
Nie tylko w przypadku owoców kopru włoskiego znajdujemy mniej lub bardziej obszerne uzasadnienie dla adnotacji „nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią”. Warto je przytoczyć i poznać tym bardziej, że pojawiają się one wyłącznie w treści ulotek produktów leczniczych. Co więcej: dotyczą surowców zielarskich uznawanych powszechnie za bezpieczne, które w postaci leków ziołowych, w nieodpowiedzialny sposób, mogą być zastosowane u kobiet ciężarnych i karmiących piersią jako niegroźne „ziółka”. Co jednak najważniejsze: wymienione poniżej surowce przyjmowane są przede wszystkim w postaci przypraw i środków spożywczych, stanowią również bardzo częsty składnik suplementów diety. Poniższy wykaz rozszerzyliśmy dodatkowo o informacje dotyczące oddziaływania na płodność mężczyzn i kobiet.
- Nasienie lnu: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Brak doniesień o szkodliwym działaniu w czasie ciąży lub karmienia piersią, jednak badania na zdrowych kobietach sugerują działanie estrogenne;
- Czosnek: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. W badaniach na szczurach, stosując dwukrotną dzienną dawkę maksymalną dla ludzi, wykazano toksyczny wpływ surowego i proszkowanego czosnku wobec jąder (np. upośledzenie spermatogenezy) oraz spadek poziomu testosteronu;
- Korzeń lukrecji: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą. Kwas 18β-glicyretynowy przenika przez łożysko i wykrywany jest w płodach zwierząt laboratoryjnych. W badaniach toksyczności rozwojowej prowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych wykazano embriotoksyczność soli amonowej glicyryzyny, wpływ na płód uznano jednak za niewielki. Efekty te wykazano dawkując 100 i 250 mg/kg soli amonowej glicyryzyny w 7-20 dniu ciąży (nieprawidłowości tkanek miękkich, krwotoki nerkowe i zewnętrzne) oraz 1000 mg/kg kwasu 18β-glicyretynowego od 13 dnia ciąży (m.in. znaczące zmniejszenie liczby ciałek blaszkowatych w płucach i zmniejszenie ilości surfaktantu, przy jednoczesnym braku widocznego zwiększenia liczby wad rozwojowych lub śmiertelności płodów);
- Liść herbaty chińskiej, zarodek kola, nasienie paulinii guarany: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Kofeina przenika przez łożysko i jest wydzielana do mleka matki karmiącej;
- Liść ostrokrzewu paragwajskiego (mate): należy unikać stosowania w czasie ciąży. Kofeina przenika przez łożysko i jest wydzielana do mleka matki karmiącej;
- Owoc niepokalanka zwyczajnego: nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Może wpływać na laktację, nie można wykluczyć wpływu na organizm karmionego dziecka;
- Liść boldo: wobec wyników danych przedklinicznych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych wykazano anatomiczne zmiany płodu i kilka przypadków poronienia przy wysokich dawkach;
- Ziele skrzypu: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Nie należy stosować na piersi kobiet karmiących;
- Nasienie kozieradki: nie zaleca się w okresie ciąży, karmienia piersią oraz u kobiet niestosujących antykoncepcji. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, przy zastosowaniu wysokich dawek, wykazano toksyczność rozrodczą u samców (wobec jąder) i samic, wpływ na płodność, resorpcję zarodka, śmierć płodu, opóźnienie wzrostu, wady rozwojowe i zmiany w funkcjach neurobehawioralnych. W modelu zwierzęcym wykazano również wpływ na obniżanie poziomu trójjodotyroniny (T3);
- Ziele maruny: nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Badanie na zwierzętach, przy zastosowaniu dawek 11-krotnie wyższych od dziennej dawki maksymalnej dla człowieka, wskazało na toksyczność rozrodczą (dla matki) i embriotoksyczność;
- Kłącze imbiru: jako środek ostrożności zaleca się unikanie w czasie ciąży, a wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią. Badania na 490 kobietach w ciąży nie wskazały na występowanie wad rozwojowych oraz toksyczności dla płodu/noworodka. W badaniach na zwierzętach odnotowywano m.in. zwiększoną resorpcję zarodków po podaniu herbaty imbirowej i wyciągów z imbiru. Równocześnie nie stwierdzono innego działania toksycznego, w tym niekorzystnego wpływu na organizm matki, poważnej toksyczności wobec płodu i występowania wad. Istnieją również przeciwstawne wyniki badań na zwierzętach, dotyczące wpływu na masę jąder oraz poziom testosteronu;
- Kora wierzby: nie zaleca się stosowania w pierwszym i drugim trymestrze ciąży oraz w czasie karmienia piersią. Salicylany przenikają do mleka matki;
- Korzeń żywokostu: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Badania z wyizolowanymi alkaloidami pirolizydynowymi w modelu zwierzęcym i po podaniu doustnym wykazały: toksyczność rozrodczą, hepatotoksyczność i hepatotoksyczność u płodu oraz działanie rakotwórcze (także po jednej dawce). „Dane dotyczące wchłaniania alkaloidów pirolizydynowych przez skórę są szczątkowe”;
- Liść miłorzębu: wobec braku wystarczających danych nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią. Nie można wykluczyć ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
Które surowce roślinne są przeciwwskazane w czasie ciąży i karmienia piersią?
Podkreślmy w tym miejscu z całą mocą, że powyższa lista dotyczy surowców zielarskich, które obok adnotacji „nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią” zostały opatrzone dodatkowymi informacjami. Poza nimi jednak wszystkie inne surowce ze zbioru monografii EMA posiadają ostrzeżenie: „nie zaleca się stosowania w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią”. Wyjątek stanowią surowce z wyraźną informacją o dopuszczeniu do stosowania w ciąży i w czasie karmienia piersią, jak również opatrzone adnotacją o znacznie większej wadze: „Contraindicated during pregnancy”, czyli „Przeciwwskazane w czasie ciąży”. Te z kolei wynikają z posiadanych przez EMA przekonujących dowodów, świadczących o jednoznacznie szkodliwym wpływie stosowania na organizm rozwijającego się płodu lub dziecka karmionego piersią. Poniżej lista tych surowców wraz z uzasadnieniem EMA:
- Kora kruszyny, alona barbadoska (przylądkowa), kora szakłaku amerykańskiego, korzeń rzewienia, owoc i liść senesu: przeciwwskazane w czasie ciąży i karmienia piersią, potwierdzono działanie genotoksyczne antranoidów, m.in. emodyny, franguliny, aloeemodyny. Ich metabolity w niewielkiej ilości wydzielane są do mleka;
- Olej rycynowy: przeciwwskazany w czasie ciąży (może indukować przedwczesny poród) i w czasie karmienia piersią (przenika do mleka matki);
- Ziele serdecznika: przeciwwskazane w czasie ciąży;
- Kora wierzby: przeciwwskazana w trzecim trymestrze ciąży;
- Liść miłorzębu: przeciwwskazany w czasie ciąży. Wyciągi z liścia miłorzębu upośledzają zdolność płytek krwi do agregacji i zwiększają skłonność do krwawień. Wyniki badań toksyczności rozrodczej oraz embriotoksyczności w modelu zwierzęcym są przeciwstawne. W części z nich wykazano wpływ na płodność, zdolności rozrodcze, krwawienia z pochwy, a także: zahamowanie wzrostu, krwawienia podskórne, hipopigmentację oraz anoftalmię zarodków zwierząt laboratoryjnych.
Podsumowanie
Jak widzimy stosowanie leków ziołowych, podobnie zresztą jak wszystkich innych produktów leczniczych, jest u kobiet w ciąży i karmiących piersią mocno ograniczone. Znacznie obszerniejsza jest natomiast lista surowców zielarskich dopuszczonych do stosowania u małych dzieci oraz młodzieży, dzięki czemu dla niemal wszystkich wskazań terapeutycznych EMA możemy odnaleźć lek ziołowy dla dziecka. Przed ziołolecznictwem pediatrycznym otwierają się zatem ogromne możliwości, podobnie zresztą jak przed aptecznym poradnictwem w tym zakresie. Zagadnieniem tym zajmiemy się już wkrótce w ramach naszego „Kompendium fitoterapii”.