Farmaceuta w zespole multidyscyplinarnym przychodni – szanse i wyzwania [WYWIAD]

Podczas I Sympozjum Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej o możliwościach współpracy lekarza rodzinnego i farmaceuty klinicznego w opiece nad pacjentem z cukrzycą w przychodni POZ opowiadała mgr farm. Marika Kostusiak, która praktykuje w Anglii. Jakie szanse i wyzwania wiążą się z pracą farmaceuty w POZ w realiach brytyjskich? Jakie rozwiązania można przenieść na grunt polski?

Olga Sierpniowska: W trakcie I Sympozjum Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej podzieliłaś się z uczestnikami swoim doświadczeniem z Wielkiej Brytanii ze współpracy farmaceuty klinicznego z zespołem medycznym przychodni. Z takiej współpracy mogą wynikać rozliczne korzyści dla pacjentów, ponieważ farmaceuci mają wiele do zaoferowania. Zacznijmy jednak od tego, jak to się stało, że znalazłaś się w tym miejscu, w którym jesteś teraz?

Marika Kostusiak: Tytuł magistra farmacji uzyskałam na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w 2013 roku. Po ukończeniu studiów pracowałam w aptece ogólnodostępnej w Polsce, ale po roku wyjechałam do Anglii w celu poszerzania swoich umiejętności. Przez pierwsze 4 lata pracowałam w aptekach otwartych i koncentrowałam swoje wysiłki na zdobywaniu wiedzy i doświadczenia z zakresu zarządzania zespołem i szeroko rozumianego leadershipu w opieki zdrowotnej. Jednak im bardziej poświęcałam się zarządzaniu apteką, tym mniej czasu spędzałam z pacjentem. A to właśnie chęć bezpośredniego kontaktu z chorymi i wywierania wpływu na polepszenie ich zdrowia była głównym motorem mojego wyjazdu za granicę. 

Czytaj także: O możliwościach współpracy pomiędzy lekarzem i farmaceutą na I Sympozjum PTFK

Olga Sierpniowska: Co zdecydowało o tym, że porzuciłaś pracę w aptece?

Marika Kostusiak: Dowiedziałam się, że w UK funkcjonuje coś takiego, jak Independent Prescriber – w 2006 roku weszły w życie przepisy umożliwiające farmaceutom samodzielne przepisywanie leków. Po odbyciu specjalnego kursu i minimum 90 godzin spędzonych pod nadzorem lekarza, farmaceuta może samodzielnie przepisywać leki w przypadku dowolnej jednostki chorobowej objętej posiadanymi kompetencjami klinicznymi. Zatem kolejnym – logicznym dla mnie – krokiem była rezygnacja z etatu w aptece otwartej i przyjęcie pracy w przychodni lekarza rodzinnego, gdzie miałam zapewniony mentoring oraz wsparcie w zdobyciu kwalifikacji Independent Prescriber na Uniwersytecie w Aberdeen. Ta praca okazała się bardzo ekscytującą ścieżką kariery, szczególnie, że jest to rola, która ciągle ewoluuje. Po wielkim sukcesie pilotażu w 2015 roku nabór farmaceutów klinicznych do przychodni cały czas trwa. Od 2018 roku pracowałam dla 5 różnych przychodni. Obecnie jestem zatrudniona na pełen etat dla jednej z nich, gdzie pracuję wraz z dwoma innymi farmaceutami i technikiem farmaceutycznym. 

Olga Sierpniowska: W Polsce praca farmaceuty w przychodni nadal jest czymś raczej wyjątkowym. Co wchodzi w zakres Twoich obowiązków i czy musiałaś się dodatkowo przygotować do roli, jaką obecnie odgrywasz w przychodni?

Marika Kostusiak: W ramach nowego kontraktu odbyłam osiemnastomiesięczne szkolenie organizowane przez Centrum Edukacji Podyplomowej dla Farmaceutów (CPPE), które wyposażyło mnie w niezbędną wiedzę, umiejętności i doświadczenie do pracy, w której mam bezpośredni kontakt z pacjentem. Wraz z pozostałymi farmaceutami jesteśmy integralną częścią dużego zespołu multidyscyplinarnego i mamy pod opieką około 33 tysiące osób. Jako zespół farmaceutów wykonujemy część zadań wspólnych, takich jak przeglądy lekowe, monitorowanie bezpieczeństwa farmakoterapii, redukcja kosztów leczenia, audyty kliniczne, podejmujemy działania w odpowiedzi na alerty bezpieczeństwa z ministerstwa zdrowia, wykonujemy też rekoncyliacje leków po wypisie pacjenta ze szpitala. Jednak każdy z nas ma też swoją subspecjalizację. 

Olga Sierpniowska: To bardzo ciekawe, bo rzeczywiście wydaje się, że specjalizacja w obrębie farmacji – podobnie jak w innych zawodach medycznych – jest zjawiskiem postępującym. W czym Ty się specjalizujesz?

Marika Kostusiak: Ja od wielu lat bardzo interesowałam się cukrzycą, co idealnie wpasowało się w potrzeby naszej lokalnej społeczności. Cukrzyca stanowi rosnący problem, a statystyki są alarmujące – aż 5 milionów ludzi w UK żyje z cukrzycą, a ponad 2 miliony znajdują się w grupie wysokiego ryzyka, z czego szacuje się, że 850 tysięcy jest niezdiagnozowanych. Tak szerokie rozpowszechnienie cukrzycy stanowi poważne wyzwanie dla funduszu zdrowia. NHS (National Health Service, odpowiednik NFZ – red.) wydaje na cukrzycę aż 10 mld funtów rocznie, co stanowi 10% całego budżetu. Tylko w mojej przychodni mamy aż 800 pacjentów z cukrzycą typu 2. Stąd moje osobiste zaangażowanie w problematykę cukrzycy spotkało się z zainteresowaniem i wsparciem ze strony pracodawcy. 

Pomimo, że zagadnienia związane z cukrzycą studiowałam w ramach mojego kursu na Independent Prescriber w 2019 roku, to chciałam zaktualizować swoją wiedzę, zanim rozpocznę bezpośrednie zadania kliniczne z pacjentem. Dlatego w tym roku ukończyłam sześciomiesięczny kurs na Uniwersytecie w Bradford. Jest to ten sam kurs, który odbyli lekarze oraz pielęgniarki w mojej przychodni, aby oceniać i leczyć pacjenta chorego na cukrzycę zgodnie z najnowszymi wytycznymi. Ten kurs stawiał także spory nacisk na promocję zdrowia, holistyczne podejście do potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz na zwiększenie samodzielności pacjenta w radzeniu sobie z własną chorobą.

Cukrzyca typu 2 jest zbyt powszechna, aby cała opieka nad pacjentem cukrzycowym była prowadzona w szpitalu. Dzięki odpowiedniemu wykwalifikowaniu zespołu przychodni odciążamy szpitale, skraca się czas oczekiwania na wizytę, a zespół szpitalny może skoncentrować się na pacjentach z powikłaną cukrzycą typu 2 wymagających hospitalizacji, nad opieką nad pacjentami z cukrzycą typu 1, cukrzycą ciążową  oraz z rzadziej występującymi typami cukrzycy. 

Czytaj także: Farmaceuta w POZ: w przychodni jesteśmy blisko pacjenta [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Co Twoim zdaniem wyróżnia farmaceutę w zespole multidyscyplinarnym? 

Marika Kostusiak: Jako farmaceuci mamy unikalne umiejętności, które możemy wnieść do opieki nad pacjentem. Wyróżnia nas holistyczne podejście do chorego, dobre umiejętności prowadzenia wywiadu medycznego i spersonalizowany model konsultacji z pacjentem, ale przede wszystkim znajomość interakcji i szeroka ekspozycja na różne problemy medyczne. 

Olga Sierpniowska: Czy jakieś konkretne umiejętności okazały się szczególnie przydatne teraz, kiedy koncentrujesz się na pacjentach z cukrzycą? 

Marika Kostusiak: W mojej obecnej roli bardzo przydało mi się moje wcześniejsze doświadczenie z prowadzenia pacjentów z nadciśnieniem, niewydolnością nerek czy hiperlipidemią. Mam również doświadczenie w konsultacjach pacjentów z depresją i zespołem lękowym, jak również z zaburzeniami erekcji. Te wszystkie elementy są niezmiernie przydatne, jeśli sprawujemy opiekę nad pacjentem z cukrzycą. Ponadto, jest to dziedzina, która przynosi wiele satysfakcji zawodowej. Obecnie jesteśmy świadkami wielu innowacji w diabetologii  – pojawiają się nowe terapie, w tym nowe technologie. Jest to niesamowicie ekscytujące być częścią tej rewolucji i wprowadzać w życie nowości. Przykładem z mojej praktyki, którym mogę się podzielić jest szkolenie z jednego z systemów ciągłego monitorowania glikemii. Coś, co jeszcze nie tak dawno było ordynowane tylko w szpitalach, staje się coraz szerzej dostępne i obecnie mogę sama zainicjować CGM u pacjenta z cukrzycą typu 2, który spełnia kryteria. 

Czytaj także: Opieka farmaceutyczna w depresji

Olga Sierpniowska: Czy możesz opowiedzieć, jak w praktyce wygląda opieka nad pacjentem z cukrzycą w Twojej przychodni?

Marika Kostusiak: Mamy wypracowany pewien system. Przychodnia prowadzi rejestr pacjentów z cukrzycą i każdy nowo zdiagnozowany pacjent jest dodawany do tego rejestru. Zespół administracyjny regularnie wyszukuje chorych, którym zbliża się termin corocznego przeglądu i rozsyła listy bądź wiadomości elektroniczne z zaproszeniem na wizytę. Pierwsze spotkanie jest z healthcare assistant. Jest to osoba, która pobiera krew, waży i mierzy pacjenta, sprawdza ciśnienie oraz puls. Pacjent proszony jest także o przyniesienie porannej próbki moczu celem wykrycia lub wykluczenia mikroalbuminurii. Healthcare assistant ocenia także stan stóp i edukuje na temat ich pielęgnacji. Osoby, które zostaną zidentyfikowane jako grupa średniego lub wysokiego ryzyka, są odsyłane bezpośrednio do podiatry. Podczas tej wizyty zbiera się również podstawowe informacje na temat palenia, spożycia alkoholu, aktywności fizycznej i udziela się krótkiej porady odnośnie do aktualnych rekomendacji. 

W niektórych przychodniach w skład zespołu wchodzi także dietetyk kliniczny i wizyta u dietetyka byłaby wówczas drugim krokiem w trakcie tego procesu. My niestety dietetyka już nie mamy, ale zawsze można wystawić skierowanie, jeśli jest taka potrzeba. Następnie pacjent już z aktualnymi wynikami kierowany jest albo do mnie, albo do Nurse Practitioner – są to specjalnie wykwalifikowane pielęgniarki. Jeśli chory ma bardzo skomplikowaną historię medyczną i mamy do czynienia z obszerną polipragmazją, to ostatecznie i tak trafia na przegląd lekowy do farmaceuty. Z racji tego, jak złożone przypadki stanowią pacjenci z cukrzycą – bo niezmiernie rzadko mamy chorego tylko z cukrzycą i wyłącznie na jednym czy dwóch lekach – na taki przegląd potrzebujemy więcej czasu, minimum 30 minut. W jego trakcie moją rolą jest sprawdzenie, czy wykonane zostały wszystkie badania i omówienie ich wyników z pacjentem. 

Czytaj także: Farmaceuta kliniczny na straży racjonalnej antybiotykoterapii [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Z tego, co mówisz wyłania się obraz niezwykle kompleksowej opieki nad pacjentem z cukrzycą…

Marika Kostusiak: To prawda, a to jeszcze nie wszystko. Podczas konsultacji poruszam również kwestię badań dentystycznych, jako że choroby przyzębia negatywnie wpływają na kontrolę glikemii. Warto podkreślić, że każdy nowo zdiagnozowany pacjent z cukrzycą jest kierowany do okulisty. Następnie co roku dostaje zaproszenie na badanie wzroku i przychodnia jest powiadamiana o jego wynikach. Każdy świeżo zdiagnozowany cukrzyk jest ponadto kierowany do programu edukacyjnego, gdzie uczy się o chorobie, jej przyczynach, dlaczego cukrzyca jest tak poważnym schorzeniem, jak jest monitorowana, jak wygląda leczenie i w jaki sposób chory sam może zminimalizować ryzyko komplikacji. To wszystko ma na celu wyposażenie pacjenta w niezbędną wiedzę, aby był jak najbardziej zmotywowany i zaangażowany w swoje leczenie i wprowadzanie koniecznych zmian w dotychczasowy styl życia. Mamy również współpracę z Uniwersytetem w Newcastle, gdzie prowadzone są badania kliniczne dotyczące remisji cukrzycy. Jeśli mam pacjenta do 65 roku życia, ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 w ciągu ostatnich 6 lat i z BMI ponad 27, to mogę go przekierować do tego programu. 

Olga Sierpniowska: Zwróciłaś uwagę na potrzebę edukacji pacjenta, także w zakresie zmian w stylu życia. W Polsce medycyna stylu życia jest dziedziną dosyć nową, dopiero rozwijającą się. Tymczasem poradnictwo dotyczące diety, ruchu, zarządzania stresem, snem, relacjami czy wreszcie stosowaniem używek jest integralną częścią niemal każdej interwencji w obszarze opieki farmaceutycznej.

Marika Kostusiak: Rzeczywiście, podstawą każdej interakcji z pacjentem z cukrzycą jest dyskusja o stylu życia, bo to właśnie dieta i ruch są absolutną podstawą dobrej opieki diabetologicznej. Często powtarzam pacjentom, że intensyfikacja farmakoterapii nie zastępuje zdrowego stylu życia. Warto zwrócić uwagę, że pojęcie “zdrowy styl życia” może dla każdego oznaczać co innego, czasami w bardzo zaskakujący sposób. Pamiętajmy, że to, co dla nas jest oczywiste, niekoniecznie będzie oczywiste dla pacjenta. Mamy przecież osoby z różnym podłożem kulturowym i edukacyjnym. Dlatego warto jest zebrać dokładny wywiad, aby dowiedzieć się, co dokładnie pacjent rozumie pod pojęciem odpowiedniego odżywiania czy adekwatnej dawki ruchu. 

Doświadczeniem, które otworzyło mi oczy na ten problem, było uczestnictwo w kursie DESMOND. To jest program edukacyjny dla pacjentów z nowo zdiagnozowaną z cukrzycą typu 2. Zajęcia odbywają się w grupach i pamiętam, jak na jednym ze spotkań uczestnicy mieli przyporządkować produkty spożywcze do głównych makroskładników i dla niektórych okazało się to problemem. Dlatego warto zebrać dokładne informacje na temat diety pacjenta, żeby móc zidentyfikować obszary, nad którymi będziemy mogli pracować i wprowadzić zmiany. Powinny one być dla pacjenta akceptowalne i realistyczne do wykonania. 

W trakcie takiej konsultacji warto również poruszyć kwestię zdrowia psychicznego, ponieważ  występowanie depresji jest 2-3 razy częstsze u diabetyków, w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy. Niezaadresowane problemy zdrowia psychicznego wpływają na kontrolę glikemii i vice versa. Korzyścią  z pracy w zespole multidyscyplinarnym jest to, że mogę wyłapać nowe przypadki zaburzeń, ale także pogorszenie zdrowia psychicznego i od razu zorganizować odpowiednią pomoc dla pacjenta. Kieruję go do lekarza rodzinnego, CPN (community psychiatric nurse) oraz do social prescriber celem otoczenia go kompleksową opieką.

Olga Sierpniowska: Twoje kompetencje i zakres zadań wydają się naprawdę szerokie. Jakie masz możliwości, jeśli chodzi o bezpośredni nadzór i zmiany w przebiegu leczenia pacjentów z cukrzycą?

Marika Kostusiak: Jeśli chodzi o samą farmakoterapię to podczas przeglądu ustalam z pacjentem indywidualny target HbA1c zależny od chorób współistniejących, zespołu kruchości, wieku czy wykonywanego zawodu. Mogę zmienić dawki, czy też wprowadzić dodatkowy lek do terapii. W nowoczesnym leczeniu cukrzycy nie możemy koncentrować się wyłącznie na kontroli glikemii. Patrzę na funkcję nerek i sprawdzam, czy dawki leków są odpowiednie, oceniam kontrolę ciśnienia tętniczego, sprawdzam, czy mamy do czynienia z pacjentem z mikroalbuminurią bądź proteinurią. 

To był w zasadzie jeden z moich ostatnich projektów, za którego wykonanie przychodnia uzyskała dodatkowe korzyści finansowe. Zrobiłam audyt pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek i mikroalbuminurią. Jeśli taki pacjent nie miał w terapii inhibitorów konwertazy angiotensyny, bądź antagonistów receptora angiotensyny II, i nie było przeciwwskazań, to kontaktowałam się bezpośrednio z pacjentem i po konsultacji przepisywałam taki lek oraz organizowałam niezbędny monitoring. Analizowałam również lipidogram i przepisywałam statyny, jeśli nie było ich jeszcze w terapii. Jeśli statyny były przeciwwskazane, nietolerowane, bądź pożądany wynik nie był osiągnięty ordynowałam inne leki obniżające poziom cholesterolu.

Czytaj także: Farmaceuta w badaniach klinicznych [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Czy prowadzisz także pacjentów na insulinie?

Marika Kostusiak: W zakres moich kompetencji wchodzą doustne leki przeciwcukrzycowe oraz iniekcje z analogami GLP-1. Jeśli uważam, że pacjent potrzebuje intensyfikacji leczenia poprzez włączenie insuliny, to kieruję go do naszej Specialist Diabetes Nurse, która zajmuje się insulinami. W przyszłości mam w planach nabycie nowych kwalifikacji, żebym mogła sama również prowadzić pacjentów na insulinie. 

Jeśli jednak chodzi o preskrypcję insulin, to wykonałam w tym obszarze także trochę pracy administracyjnej. Między innymi przeanalizowałam wszystkie insuliny, jakie przepisujemy pacjentom i wprowadziłam zmiany celem zwiększenia bezpieczeństwa terapii. Między innymi zmieniłam to, że insuliny są przepisywane pod nazwą handlową, a nie generyczną (co w Wielkiej Brytanii jest standardem). Ponadto ponieważ w UK  możemy dzielić opakowania, zmieniłam ilości insulin na recepcie tak, żeby pacjent zawsze dostawał pełne opakowanie. 

Przeprowadziłam też audyt konsultacji, aby upewnić się, że za każdym razem pacjent jest szczegółowo poinformowany o krokach, jakie musi podjąć w przypadku hipoglikemii, czy zna jej symptomy, wie co zrobić w przypadku infekcji oraz czy jest poinformowany o wymogach prawnych, jeśli jest kierowcą. Wyniki audytu omówiłam z całym zespołem przychodni, celem wspólnej nauki oraz zwiększenia bezpieczeństwa i jakości. 

Olga Sierpniowska: Jakość opieki nad pacjentem niewątpliwie zyskuje z obecności farmaceuty w zespole przychodni. Czy widoczne są także korzyści ekonomiczne?

Marika Kostusiak: Do moich zadań w pracy należy również aspekt finansowy i minimalizowanie niepotrzebnych kosztów terapii poprzez przepisywanie leków pod nazwą generyczną, czy zmiana leku na tańszy odpowiednik w obrębie tej samej grupy terapeutycznej, na przykład gdy wygasa umowa patentowa. Przykładem może być także usuwanie z recept pasków do monitorowania glikemii, gdy pacjent jest tylko na doustnych lekach przeciwcukrzycowych, które nie niosą za sobą ryzyka niedocukrzenia. Przy okazji upewniam się, czy przepisujemy dobry rozmiar igieł. Okazało się, że część pacjentów używała igieł zbyt długich, co zwiększało ryzyko podania domięśniowego zamiast podskórnego. 

Olga Sierpniowska: Czy często sięgasz po depreskrypcję, jako po narzędzie służące do optymalizacji terapii?

Marika Kostusiak: Sporo uwagi poświęcam depreskrypcji, co nie tylko przekłada się na redukcję kosztów bezpośrednich, związanych z ceną terapii, ale również kosztów pośrednich. Przykład to wstrzymanie stosowania jednego z leków na nadciśnienie u osoby starszej, u której zbyt niskie ciśnienie nie jest wskazane. Dzięki temu można zmniejszyć ryzyko upadku i w konsekwencji złamania np. kości biodrowej, a co za tym idzie –  kosztów i niebezpieczeństwa hospitalizacji. Zapobieganie takim powikłaniom oczywiście jest także ukierunkowane na utrzymanie wysokiej jakości życia pacjenta. Jestem też odpowiedzialna za jeden z domów opieki, gdzie moja znajomość interakcji, skutków ubocznych, narzędzi do depreskrypcji (zwłaszcza jeśli chodzi o cholinolityki) i doświadczenie w racjonalizacji terapii są bardzo pomocne dla całego zespołu multidyscyplinarnego oraz zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u pacjenta. 

Na zakończenie chciałbym jeszcze napomknąć o innych korzyściach płynących z obecności farmaceuty w zespole przychodni lekarskiej. Monitorujemy i podejmujemy odpowiednie kroki w odpowiedzi na alerty bezpieczeństwa, czy tymczasowe braki leków, wspieramy przychodnię w osiągnięciu tzw QOF targets (to są odgórnie narzucone wymogi, za spełnienie których przychodnia dostaje pieniądze), bierzemy udział w rozmaitych audytach czy lokalnych projektach klinicznych, które również niosą za sobą korzyści finansowe. Przez to, że jesteśmy łatwo dostępni dla pacjenta możemy pomóc z wiekszością pytań czy problemów lekowych, jakie zgłaszają pacjenci. To wszystko powoduje, że skraca się czas oczekiwania na wizytę lekarską dla tego pacjenta, który naprawdę potrzebuje interwencji lekarza.

Olga Sierpniowska: Marika, pokazałaś nie tylko korzyści dla pacjenta, korzyści dla przychodni, ale również korzyści dla nas – farmaceutów, które polegają na satysfakcji zawodowej, możliwości rozwoju i wykorzystania swojej wiedzy. 

Marika Kostusiak: Tak, moja praca jest niesamowicie ciekawa, a rola farmaceuty w przychodni ulega ciągłym zmianom. Każdy dzień przynosi nowe wyzwania i zmusza nas do ciągłej nauki. Życzę powodzenia wszystkim farmaceutom, którzy zdecydują się wejść na tę drogę.