Porozmawiajmy o… otyłości [WYWIAD]

Rozwój cywilizacji i zmiany wnoszone przez nią w nasze życie z jednej strony ułatwiają codzienne funkcjonowanie, z drugiej jednak nasz organizm nie jest na taki postęp i dobrobyt przygotowany, w rezultacie czego rozwijają się choroby. Jedną z nich jest otyłość.

Według danych statystycznych nadwagę ma już trzech na pięciu dorosłych Polaków, a co czwarty jest otyły. Dziś o podłożu tej choroby, umiejętnej komunikacji z pacjentem i sposobach powrotu do zdrowia rozmawiamy z lekarką Pauliną Anczykowską, która na co dzień w swoim gabinecie zajmuje się leczeniem otyłości oraz pracą z nawykami prozdrowotnymi.

Paulina Anczykowska – rezydentka medycyny rodzinnej, certyfikowana lekarka medycyny stylu życia, psychodietetyczka, lekarka z certyfikacją Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oraz dwustopniową Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Na co dzień zajmuje się pracą z pacjentami w ramach poradni POZ oraz prywatnego gabinetu leczenia otyłości i medycyny stylu życia „Praktyka Dobrego Życia”.

Joanna Bilek: Przeglądając dane statystyczne dotyczące otyłości odnalazłam informacje o rosnącym współczynniku zapadalności na tę chorobę. Naszła mnie wówczas refleksja, czy nie jest to znak tego, że żyje nam się coraz lepiej i dostatniej, ale że jednocześnie nie potrafimy korzystać z tego dobrobytu…

Paulina Anczykowska: To co nazywasz nieumiejętnością korzystania z dobrobytu nazywamy fachowo obesitogennością środowiska. Dostęp do wysokoprzetworzonej żywności jest często dużo bardziej ułatwiony, często ta żywność jest tania i zawiera substancje powodujące wysoką smakowitość. Płatki owsiane mamy górskie i błyskawiczne (różnią się producentem), a wybór słodzonych płatków śniadaniowych jest ogromny. Na półce znajdziemy więcej różnego rodzaju napojów niż wody. Restauracje typu fast food są dostępne właściwie w każdej większej miejscowości. Reklamy w telewizji zachwalają swoje produkty wiążąc je w naszej podświadomości z niesamowitymi przeżyciami, uroczystościami rodzinnymi, przyjemnością i relaksem.

Coraz mniej się ruszamy, bo stawiamy przede wszystkim na czas i wygodę. Mamy różnego rodzaju ułatwienia – windy, ruchome schody, dostęp do samochodu, dobrze rozwiniętą sieć miejskiego transportu publicznego, elektryczne hulajnogi, etc. Skoro człowiek jest otaczany przez środowisko, które ułatwia i preferuje mniej odżywcze wybory lub wymaga mniej ruchu, trzeba najpierw zauważyć, że nie musimy się godzić na takie rozwiązania, a dopiero potem dodatkowo poszukać innych.

Joanna Bilek: Otyłość bardzo często postrzegana jest poprzez ocenę wyglądu danej osoby. Tymczasem jest to choroba, która niesie za sobą poważne konsekwencje dla całego organizmu… Na co narażony jest chory z otyłością?

Paulina Anczykowska: Otyłość to rzeczywiście nie jest jedynie defekt kosmetyczny, chociaż często jest tak traktowana. Przede wszystkim jest właśnie chorobą. W dodatku przewlekłą i bez tendencji do samoistnego ustępowania oraz ze skłonnością do nawrotów. Te cechy znacznie utrudniają skuteczne leczenie i utrzymanie długotrwałych efektów. Tkanka tłuszczowa to tkanka aktywna metabolicznie. Oznacza to, że przez cały czas produkuje hormony i substancje prozapalne.

Przy jej nadmiernym rozroście dochodzi do przewlekłego uciśnięcia drobnych naczyń przez nadmiernie wypełnione komórki tłuszczowe, przez co tkanka jest niedotleniona i produkuje jeszcze więcej szkodliwych substancji. Przez ten ciągły stan zapalny i dysbalans hormonalny otyłość może prowadzić do poważnych powikłań, wśród których wymienia się: cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, miażdżycę, stłuszczeniową chorobę wątroby, zespół bezdechu sennego, przewlekłą chorobę nerek, zaburzenia płodności, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz część nowotworów złośliwych. Jak każda choroba ma swoje rekomendacje terapeutyczne oraz określone wskazania do farmakoterapii.

Czytaj także: Porozmawiajmy o… psychosomatyce [WYWIAD]

Joanna Bilek: Rozróżniamy kilka rodzajów otyłości… Czy możesz nam je pokrótce scharakteryzować?

Paulina Anczykowska: Możemy mówić o kilku podziałach. Po pierwsze patrzymy na stopień zaawansowania od I-III w zależności od BMI. Próg dla pierwszego stopnia to 30, drugiego 35 oraz dla trzeciego 40. Musimy też zwrócić uwagę na rodzaje pod kątem lokalizacji rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Dużo bardziej niebezpieczna jest otyłość brzuszna (inaczej trzewna), która cechuje się znacznie bardziej zwiększonym obwodem brzucha niż bioder. Oznacza to, że tkanka tłuszczowa jest zlokalizowana głównie wewnątrzbrzusznie. W znacznym stopniu zwiększa to ryzyko chorób metabolicznych.

Jeszcze innym, trzecim rodzajem który możemy rozważać jest otyłość wtórna i pierwotna. Pierwotna to taka, która rozwinęła się z powodu długotrwałego dodatniego bilansu kalorycznego, bez innej przyczyny niż zbyt duża ilość przyjmowanego pokarmu. Natomiast wtórna również bezpośrednio jest związana z dodatnim bilansem kalorycznym, ale może się on wiązać z inną przyczyną, np. wzrostem apetytu po niektórych lekach, zaburzeniami odżywiania, zmniejszeniem przemiany materii przy nieleczonej niedoczynności tarczycy itp.

Joanna Bilek: Jak przebiega diagnostyka tej choroby?

Paulina Anczykowska: Diagnostyka przyczyn otyłości wymaga przede wszystkim zebrania obszernego wywiadu, również pod kątem zdrowia psychicznego, nawyków dotyczących odżywiania, aktywności fizycznej, snu i stresu, chorób towarzyszących oraz wykonania podstawowych wyników badań laboratoryjnych.

Joanna Bilek: Oprócz leków, pomocnych w leczeniu otyłości, są również i inne sposoby „walki” z tą chorobą, prawda?

Paulina Anczykowska: Przede wszystkim nie lubię słowa „walka” w kontekście otyłości, bo trochę odwraca to uwagę od tego, że wszystkie interwencje (również behawioralne) są elementem LECZENIA choroby. Rzeczywiście farmakoterapia jest jedynie dodatkiem, takim pomostem ułatwiającym zmianę nawyków i utrwalenie ich. Chociaż coraz częściej mówi się o możliwości przewlekłego farmakologicznego leczenia otyłości – tak jak mamy to w przypadku nadciśnienia i cukrzycy. Podstawą jest jednak zawsze osiągnięcie ujemnego bilansu kalorycznego. Oznacza to, że pacjent musi wydatkować więcej energii niż przyjmuje. Są na to dwa sposoby – więcej aktywności fizycznej (też tej nietreningowej) oraz zmniejszenie kaloryczności diety przy dobrym jej zbilansowaniu i dbaniu o indeks sytości. Najlepszym dla zdrowia rozwiązaniem jest połączenie tych dwóch elementów.

Joanna Bilek: Z celowo użytego słowa „walka” wytłumaczę się później, a teraz wyjaśnij nam proszę: co to jest indeks sytości?

Paulina Anczykowska: Bywa tak, że po zjedzeniu posiłku o takiej samej kaloryczności głód może ponownie pojawić się szybciej w ciągu dnia lub o zjedzeniu kolejnego posiłku myślimy nieco później. Jest to szczególnie istotne dla osób próbujących zredukować masę ciała, ponieważ mało sycące posiłki mogą skutkować podjadaniem. Indeks sytości to wskaźnik opisujący poziom najedzenia po zjedzeniu porcji produktu o określonej wartości kalorycznej. W badaniach naukowych przypisywano go różnym produktom poprzez podawanie ustandaryzowanych energetycznie produktów po 240 kcal i proszenie badanych o ocenianie swojej sytości co 15 minut przez 120 min. Produkty o wysokim indeksie sytości to: warzywa, owoce, kasze, produkty pełnoziarniste, strączki, nabiał, mięso i ryby. Te o niskim to żywność wysokoprzetworzona, produkty cukiernicze, słodycze czy croissanty.

Czytaj także: Porozmawiajmy o… podstawach zdrowego snu [WYWIAD]

Joanna Bilek: Czy pacjent z otyłością – lub nawet każdy z nas – może samodzielnie zadbać o prawidłową dietę? Jeśli tak: z jakich źródeł informacji korzystać? A może z góry lepiej założyć, że niezbędna jest pomoc dietetyków?

Paulina Anczykowska: Jeśli chodzi o wiedzę w zakresie żywienia podstawą jest trzystronicowy prosty graficznie dokument „Talerz zdrowego żywienia” dostępny na stronie NCEŻ:

Już według tych wskazówek jesteśmy w stanie zmienić nasz sposób odżywiania. Często polecam moim pacjentom całą stronę Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej jako dobre źródło informacji. Po pierwsze po założeniu darmowego konta i zalogowaniu się do serwisu można skorzystać z bezpłatnych porad dietetyka online. Zawsze bardzo zachęcam do zapisania się na taką poradę! Jest to dodatkowa osoba zaangażowana w proces zmian pacjenta, dodatkowa motywacja i pomoc. Dietetycy oferują tam porady indywidualne, jak i dla całej rodziny. Po drugie bardzo warto zajrzeć do zakładki „Do pobrania”. Są tam infografiki, materiały edukacyjne i ebooki: cała masa darmowej, sprawdzonej i rzetelnej wiedzy na temat odżywiania. Po trzecie zakładka „Przepisy”: czyli dużo propozycji potraw wraz z rozpisanymi wartościami kalorycznymi. Po czwarte: dostępne na stronie artykuły o zdrowiu są sprawdzonym źródłem informacji i zawierają odpowiedzi na często zadawane w gabinecie lekarskim pytania.

Joanna Bilek: A konkretne jadłospisy na cały tydzień lub dłuższy okres? Czy również znajdziemy je bezpłatnie w sieci?

Paulina Anczykowska: Drugim darmowym kierunkiem w Internecie, któremu warto się przyjrzeć, jest „Akademia NFZ – Diety” (https://diety.nfz.gov.pl/). Tutaj po założeniu bezpłatnego konta i zalogowaniu się można obliczyć swoje BMI, Podstawową Przemianę Materii (PPM), Całkowitą Przemianę Materii (CPM), dowiedzieć się czym są oraz na tej podstawie wygenerować jadłospis na miesiąc z wybranym przez siebie typem diety, dziennej kaloryczności, a nawet z listą zakupów na określony okres czasu. Wszystko to jest wiedza bezpłatna, którą zalecam na początek swojej drogi ze zdrowym odżywianiem lub redukcją masy ciała.

Joanna Bilek: Czy bywa tak, że ruch i dieta mogą okazać się niewystarczające w sytuacji, gdy nadwaga lub otyłość ma np. podłoże psychiczne? Czy terapia otyłości w takim przypadku wymaga prowadzenia równolegle np. wsparcia psychologicznego?

Paulina Anczykowska: Bywa! Z zasady nad pacjentem chorującym na otyłość powinien sprawować opiekę cały zespół: lekarz, dietetyk lub psychodietetyk, fizjoterapeuta lub trener medyczny i psycholog, a w razie potrzeby dobrze, żeby istniała możliwość skorzystania z konsultacji ekspertów jeszcze innych specjalności.

Dodatkowo jeśli nie popracujemy z psychologią zmiany nawyków i nie stworzymy wraz z pacjentem kompleksowego planu wprowadzania tych zmian w życie, może się okazać, że one po prostu nie zajdą. Braknie zasobów, strategii czy rozwiązań na trudniejsze momenty. Tak naprawdę ideałem byłaby sytuacja, w której każdy chory ma zapewnioną opiekę psychologiczną, a w diagnostyce przyczyn otyłości te związane ze strefą psyche są bardzo ważnym działem do dokładnego zebrania wywiadu.

Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem medycyny sportowej [WYWIAD]

Joanna Bilek: A jakie stany chorobowe wpływają na to, że trudniej jest „zapanować” nad apetytem lub sprawiają, że nie uzyskujemy ujemnego bilansu energetycznego?

Paulina Anczykowska: Sama otyłość w trakcie swojego rozwoju powoduje zaburzenia sygnalizacji głodu i sytości, więc często jest to samonapędzający się mechanizm. Jemy z jakiegoś powodu więcej niż nam potrzeba, tkanka tłuszczowa rozwija się nadmiernie, możliwości mechanizmów regulacji zostają przekroczone, następuje patologiczny wzrost apetytu, większe odczuwanie głodu, a do uczucia sytości są potrzebne coraz większe posiłki. Innymi przyczynami nadmiernego apetytu mogą być pewne grupy leków stosowane w różnych schorzeniach, jedzenie emocjonalne, zaburzenia odżywiania (np. kompulsywne objadanie). Zdarzają się sytuacje, gdzie w czasie przejściowego unieruchomienia pacjenta na przykład po urazie kręgosłupa, aktywność fizyczna została drastycznie ograniczona, natomiast kaloryczność diety i przyzwyczajenia żywieniowe pozostają te same. Naszym wrogiem mogą też być źle zbilansowane posiłki bez odpowiedniej podaży białka, błonnika ani odpowiedniej objętości. Sprzyja to zjadaniu większej ilości kalorii w częstych małych objętościowo i niesycących posiłkach.

Joanna Bilek:Skoro jesteśmy przy białku i błonniku, czy możesz nam w skrócie naświetlić rolę tych składników odżywczych w terapii otyłości?

Paulina Anczykowska: Podstawowym czynnikiem jest wpływanie na opisywany wcześniej indeks sytości. Białko daje nam poczucie najedzenia na dłużej. Po drugie odpowiednia podaż białka przy ujemnym bilansie kalorycznym z dodatkową aktywnością fizyczną pomaga nam utrzymać beztłuszczową masę ciała, czyli między innymi mięśnie. Po trzecie (i znacznie mniej ważne) białko ma wysoki tzw. efekt termiczny pożywienia – czyli na trawienie białka wydatkujemy nieco więcej energii niż w przypadku pozostałych makroskładników.

Wybierając źródła białka należy też pamiętać o tych roślinnych. Nasiona warzyw strączkowych, soja, tofu dostarczają białko, które nie jest dodatkowo obudowane w dużą ilość nasyconych kwasów tłuszczowych i mają dobry wpływ na zdrowie. Jeśli chodzi o błonnik tu również zwracamy uwagę na jego zwiększające indeks sytości działanie, między innymi przez zwiększenie objętości posiłku. Dodatkowo reguluje on wypróżnianie, korzystnie wpływa na florę jelitową, zmniejsza nieco i spowalnia wchłanianie glukozy i tłuszczy.

Joanna Bilek: Czy jako farmaceuci możemy w jakiś sposób służyć poradami pacjentom o których wiemy, że zmagają się z otyłością?

Paulina Anczykowska: Zalecam dużą ostrożność i jeszcze więcej empatii. Znakomita większość pacjentów chorujących na otyłość zdaje sobie sprawę ze swojej nadmiernej masy ciała. Często zderzają się oni z nieprzychylnymi komentarzami lub mogą mieć za sobą nieudane próby redukcji masy ciała. Spotykają się z poradami w stylu „jedz mniej i więcej się ruszaj”, a skomplikowane mechanizmy lub brak zasobów często uniemożliwiają tym pacjentom to „proste” rozwiązanie.

Zawsze warto przede wszystkim zapytać o zgodę na rozmowę na ten temat oraz zadbać o prywatność takiej rozmowy. Jeśli ktoś wyrazi zgodę możemy wtedy starać się uświadamiać, że są możliwości podjęcia fachowego leczenia i znalezienia odpowiedniej pomocy. No i przede wszystkim ogromna rola farmaceutów – edukacja w zakresie suplementów, kupowanych herbatek i środków „cud” na odchudzanie. Kiedy widzimy pacjenta proszącego o takie preparaty jest to idealny moment na poruszenie tematu.

Joanna Bilek: Wróćmy do „walki” z otyłością: przyznam, że w jednym ze wcześniejszych pytań celowo użyłam to słowo, nawiązując w ten sposób do retoryki z którą spotykamy się obecnie w mediach… A przecież holistyczne podejście do zdrowia przynosi nam zupełnie inne pojęcia! Powiedz zatem proszę jak optymalnie wspierać i prowadzić rozmowę z pacjentem, który boryka się z problemem otyłości i chce z nami o tym porozmawiać? Jakich słów używać?

Paulina Anczykowska: Myślę, że empatia i zrozumienie z czym na co dzień zmaga się pacjent w świecie pełnym stygmatyzacji osób chorujących na otyłość to bardzo ważny element. Jeśli pacjent wspomina o nieudanych próbach, można powiedzieć, że zmiana nawyków nie jest prosta, ale możliwa. Wiele osób potrzebuje kilku prób oraz analizy i wyciągnięcia z nich wniosków zanim osiągnie sukces.

Można zachęcić do odwiedzenia strony kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, gdzie znajduje się lista lekarzy świadczących usługi zdrowotne w zakresie leczenia otyłości. Dodatkowo jest tam też bardzo dużo informacji dotyczących samej choroby otyłościowej, jej przyczyn oraz kryteriów rozpoznania. Czasem wystarczy zadać po prostu pytanie: Jak mogę Panu/i pomóc? Czego Pan/i w tej chwili potrzebuje? Starajmy się podczas rozmowy zwracać uwagę na język i używać medycznej terminologii. Słowa takie jak „puszysty”, „przy kości”, „pulchny” nie powinny znajdować miejsca w takiej rozmowie. Zamiast „zrzucenie zbędnych kilogramów” należy mówić o redukcji masy ciała, popularny „efekt jojo” zastąpić „nawrotem choroby otyłościowej”.

Nie ośmieszajmy ani nie straszmy pacjenta w trakcie rozmowy. Taka narracja często odnosi odwrotny od zamierzonego skutek i być może taka osoba długo nie poprosi o pomoc po raz kolejny.

Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem diabetologiem [WYWIAD]

Joanna Bilek: Na jakie codzienne czynności powinni zwracać uwagę pacjenci z otyłością, aby wspomagać swoją terapię?

Paulina Anczykowska: Oprócz wymienionych wcześniej podstaw w zakresie nawyków żywieniowych i tych związanych z aktywnością fizyczną na co dzień, warto wspomnieć dodatkowo o pozostałych filarach medycyny stylu życia: sen, zarządzanie stresem, korzystanie z używek oraz relacje społeczne. Jeśli chodzi o sen ma on ogromne znaczenie w gospodarce hormonalnej oraz w sygnalizacji głodu i sytości. Po nocy, podczas której jakość lub ilość snu była niewystarczająca, mamy znacznie większy poziom greliny, która odpowiada za odruch poszukiwania pożywienia. Badania wykazują, że osoby, które śpią niewystraczająco, w ciągu dnia spożywają więcej kalorii oraz mają większą tendencję do sięgania po wysokokaloryczną żywność przetworzoną.

Inna sprawa, że sen jest istotny z punktu widzenia regeneracji naszego ciała, stanu emocjonalnego i zasobów psychoenergetycznych. Kiedy nie mamy na nic sił lub jesteśmy drażliwi, możliwości naszej samokontroli znacznie spadają i może się zdarzyć, że wrócimy do mniej korzystnych nawyków, nie mówiąc już o braku energii na ruch w ciągu dnia.

To samo tyczy się życia w ciągłym stresie. Nasz nastrój jest gorszy, zajmujemy się przetrwaniem i nie mamy przestrzeni ani czasu na przykład na przygotowanie odżywczych posiłków. Dodatkowo badania wykazują, że część osób w stanie stresu przewlekłego spożywa na co dzień więcej pokarmów, zdarza się też traktowanie jedzenia jako sposobu na regulację emocji i zmniejszenie napięcia. W przypadku picia alkoholu również narażamy się na utratę kontroli nad ilością i jakością spożywanego pokarmu, a „syndrom dnia drugiego” może skutecznie ograniczyć naszą aktywność. Sam alkohol również stanowi dodatkowe kalorie, z których nie czerpiemy składników odżywczych.

Joanna Bilek: A jaki udział w terapii mają wspomniane przez Ciebie relacje społeczne?

Paulina Anczykowska: Jednym z ważnych pytań z mojej strony na wizycie pierwszorazowej u moich pacjentów jest pytanie o wsparcie w rodzinie i wśród przyjaciół. Jeśli pacjent czuje, że ma po swojej stronie inne osoby, które mu kibicują, a może nawet dołączają do codziennej pracy nad własnym zdrowiem, ma dużo większą szansę na powodzenie i redukcję masy ciała. Rola osoby z którą możesz dzielić przygotowanie posiłków lub umówić się na żwawy spacer jest nie do przecenienia!

Po drugiej stronie mamy partnerów, którzy negują konieczność zmian, wyśmiewają je, nie chcą jeść bardziej odżywczych posiłków (a sami ich sobie nie przygotowują), wolą pozostać przy starych schematach i krytykują wybory naszego pacjenta lub dodatkowo utrudniają zmiany. Wtedy pacjent zmaga się nie tylko ze swoją chorobą, ale również z bardzo dużym negatywnym czynnikiem środowiskowym, który dodatkowo zniechęca go do i tak trudnej ścieżki leczenia.

Joanna Bilek: Otyłości i jej konsekwencjom można zapobiegać. O czym powinniśmy pamiętać, żeby nie dopuścić do rozwoju tej choroby?

Paulina Anczykowska: Podstawą zapobiegania tej chorobie, jak i wielu innym, jest podążanie za tym, co ogólnie nazywamy „zdrowym stylem życia”. Zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna, regenerujący sen, dbanie o swoje zdrowie psychiczne i relacje z bliskimi oraz unikanie używek to klucz do sukcesu.

Warto zwrócić też uwagę na to, co przekazujemy naszym dzieciom. Nie liczy się to co im mówimy, ale nasze realne wybory i zachowania prozdrowotne. Dzieci obserwują bacznie i wyciągają wnioski. A jeśli nadmierna masa ciała się już rozwinie, nie warto zwlekać i polecam zasięgnąć pomocy specjalisty, który będzie w stanie poprowadzić redukcję masy ciała w zgodny z obecną wiedzą medyczną i dietetyczną sposób, a także być wsparciem w tym procesie.

Bardzo dziękujemy Paulinie za podzielenie się z nami wiedzą na temat otyłości. Życzymy pozytywnych efektów w leczeniu tej choroby, a pacjentom radości z każdego najdrobniejszego nawet postępu w terapii.