Farmaceuta w POZ: w przychodni jesteśmy blisko pacjenta [WYWIAD]

O farmacji klinicznej, przeglądach lekowych, pracy farmaceuty w POZ, opiece koordynowanej i zdobywaniu kompetencji w zakresie świadczenia opieki farmaceutycznej rozmawiamy z mgr farm. Agnieszką Moszczyński. To farmaceutka, która z pobytu za granicą przywiozła do Polski cenne doświadczenia i przeciera szlaki dla farmaceutów szukających swojej drogi zawodowej w podstawowej opiece zdrowotnej.

Agnieszka Moszczyński – farmaceutka z ponad piętnastoletnim doświadczeniem. Większość swojego zawodowego życia spędziła w Wielkiej Brytanii, gdzie praktykowała w różnych rolach w aptece ogólnodostępnej, jak również w przychodni lekarskiej. Ukończyła studia podyplomowe Clinical Pharmacy in Practice na Robert Gordon University w Szkocji, jak również kurs Independent Prescriber zakończony OSCE na Anglia Ruskin University w Cambridge. Jest członkiem Komisji Opieki Farmaceutycznej przy Okręgowej Izbie Aptekarskiej w Warszawie, koordynatorem Sekcji POZ Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej, członkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, a także członkiem Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Jej największą inspiracją i motywacją jest szeroko rozumiana opieka nad pacjentem, która sprawia, że farmaceuci mają realny wpływ na poprawę jakości zdrowia i życia pacjentów, a to uważa za sens zawodu farmaceuty.

Olga Sierpniowska: Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej (PTFK) utworzyło w ostatnim czasie sekcje tematyczne. Ty koordynujesz sekcją POZ, która skupia osoby zainteresowane pracą w podstawowej opiece zdrowotnej. Jak zachęciłabyś naszych Czytelników, aby dołączyli do PTFK?

Agnieszka Moszczyński: Tak, w ramach PTFK powstało kilkanaście sekcji, jedną z nich jest sekcja POZ koordynowana przeze mnie. Uważam, że przystąpienie do Towarzystwa daje możliwość integracji z kolegami o podobnych zainteresowaniach, ale przede wszystkim umożliwia współpracę i rozwój. W ramach każdej sekcji koordynatorzy planują bardzo ciekawe aktywności, które mają na celu edukację, tworzenie standardów czy innych narzędzi pomocnych w codziennej pracy farmaceuty.

Olga Sierpniowska: Rzeczywiście w Towarzystwie obecnie wiele się dzieje. Kto może zostać członkiem Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej?

Agnieszka Moszczyński: Chciałabym podkreślić, że aby dołączyć do PTFK, nie trzeba mieć specjalizacji z farmacji klinicznej, ani nie trzeba nawet być farmaceutą. Członkami zwyczajnymi mogą być absolwenci oraz studenci uczelni medycznych szczególnie zainteresowani farmacją kliniczną, którzy chcą aktywnie włączyć się w realizację celów Towarzystwa. Tym, którzy obawiają się, że jest to zbyt zaawansowane klinicznie środowisko dla nich – nic bardziej mylnego. Zarówno zarząd, jak i koordynatorzy są bardzo inkluzywni. Jeśli tylko tematyka sekcji pokrywa się z zainteresowaniami i ktoś znajduje w swoim kalendarzu czas na działalność w Towarzystwie, to jest to wystarczający powód, żeby dołączyć.

Olga Sierpniowska: Poszczególne sekcje tematyczne mają różne pomysły na aktywizację członków i podejmowanie aktywności w zakresie farmacji klinicznej. Czy możesz zdradzić, jakie są plany na działania w obrębie sekcji POZ?

Agnieszka Moszczyński: W ramach sekcji POZ będziemy zajmować się wszystkim, co wiąże się z rolą farmaceuty w przychodni. W najbliższych planach mamy serię webinarów, a także przygotowanie się do Sympozjum PTFK, które będzie miało miejsce w dniach 28-29 września 2023 roku w Warszawie. Wydarzenie to jest organizowane przez PTFK, jak również Instytut Opieki Farmaceutycznej Akademii Ekonomiczno-Humanistycznej w Warszawie. Mogę z dumą powiedzieć, że w ramach drugiego dnia Sympozjum mamy półtoragodzinną sesję plenarną, jak również dwa warsztaty poświęcone roli farmaceuty w POZ.

Olga Sierpniowska: Zainteresowanych Sympozjum zapraszamy do śledzenia strony ptfk.pl. Ale wracając do POZ – podczas naszej pierwszej rozmowy powiedziałaś, że praca farmaceuty w przychodni jest pracą dość intensywną i konieczna jest proaktywność zawodowa. Czy możesz opowiedzieć, jak wygląda Twój roboczy dzień?

Agnieszka Moszczyński: Obecnie zajmuję się tylko przeglądami lekowymi, bo taki jest priorytet mojej przychodni. Natomiast odpowiadając szerzej na to pytanie posłużę się swoim doświadczeniem z Wielkiej Brytanii. Każdego dnia od 8:00 do 12:00 miałam poradnię – przyjmowałam pacjentów, którzy zgłaszali się z różnymi potrzebami – od przedłużenia recepty, wykonania przeglądu lekowego, aż po konsultacje dotyczące problemów z farmakoterapią. W ramach poradni często też przyjmowałam chorych z ostrymi drobnymi dolegliwościami, którzy odsyłani byli do mnie z triażu, czyli przez koordynatora. Miałam dni, kiedy cała moja poradnia wypełniona była wizytami na szczepienia przeciwko grypie. Po południu prawie każdego dnia był czas na odpowiadanie na pytania dotyczące leków, które spływały od pacjentów i od personelu przychodni. Wtedy również była przestrzeń na inne aktywności, takie jak wizyty w domach sprawujących opiekę nad osobami starszymi czy szkolenia. Mówiąc o intensywności tej pracy nie mam na myśli fizycznego jej aspektu, a raczej różnorodność wykonywanych czynności. To wymaga ogromnego wachlarza umiejętności, czyli nieustannego i intensywnego samodoskonalenia.

Olga Sierpniowska: Wydaje mi się, że tak napięty i różnorodny plan dnia nie każdemu będzie odpowiadał. Czy umiałabyś wskazać rys charakterologiczny osoby, która dobrze odnajdzie się w roli farmaceuty pracującego w POZ?

Agnieszka Moszczyński: Na pewno musi być to osoba, której bliska jest opieka nad pacjentem i która czerpie z niej satysfakcję. Trzeba mieć bardzo dobre umiejętności komunikacji, być otwartym na współpracę na zasadzie partnerskiej i umieć znaleźć swoje miejsce w zespole przychodni. Przede wszystkim trzeba mieć bardzo silny charakter, być przygotowanym na wszelkie wyzwania, bo – przynajmniej na początku – będzie ich bardzo dużo. My, farmaceuci bardzo często poddajemy się wewnętrznej krytyce. Jest to poniekąd wyniesione ze studiów, natomiast w tej roli niezbędny jest dystans do samego siebie, pacjentów i współpracowników. Pamiętajmy, że to wszystko jest nowe – nie tylko dla nas, dla wszystkich, a zmiany potrzebują czasu i mnóstwa cierpliwości. Ja w trudnych chwilach przypominałam sobie zasadę, że w życiu nie ma gotowych utartych ścieżek, na które po prostu wejdziemy i będziemy nimi spacerować. Jeśli tylko pod koniec dnia stwierdzamy, że widzimy progres i korzyści – to warto to kontynuować.  

Olga Sierpniowska: Czy możemy podsumować, że ta praca jest wymagająca, ale można liczyć na dużą satysfakcję zawodową i rozwój zawodowy? Jakie wskazałabyś plusy i minusy tego zajęcia w porównaniu do pracy w aptece ogólnodostępnej?

Agnieszka Moszczyński: Nie ma minusów, są same plusy! W przychodni jesteśmy bliżej pacjenta, nie ma kolejki nakładającej często ograniczenia czasowe. Pracujemy w pokoju konsultacyjnym, co daje komfortowe warunki do rozmowy i wykonywania innych zadań. Każdej minuty, każdego dnia uczymy się od lekarzy i pacjentów, a satysfakcja z przeprowadzonych konsultacji, udzielonych odpowiedzi czy rozwiązanych problemów jest ogromna. To jest rola, w której cały dzień korzystamy ze swojej wiedzy, ciągle ją wzbogacamy, a przede wszystkim – sprawiamy, że służy ona pacjentom.

Olga Sierpniowska: Myślę, że nasi Czytelnicy chętnie poznają jakieś konkretne, praktyczne przykłady problemów lekowych pacjentów, które miałaś okazję do tej pory rozwiązać.

Agnieszka Moszczyński: W ciągu dwunastu lat praktyki przykładów zidentyfikowanych problemów lekowych nazbierało mi się mnóstwo, może warto poświęcić temu tematowi kolejny, odrębny artykuł? Ale nawet tylko w zeszłym tygodniu było ich też całkiem sporo.

Wymienię tutaj chociażby stosowanie metforminy u pacjenta z eGFR = 24, czy zażywanie dużej dawki suplementu z witaminą C przez pacjentkę z jedną nerką, do tego niezbyt wydolną. W pamięci zapadł mi także pacjent, który stosował z własnej inicjatywy zagraniczny suplement (m.in. z chromem, białą morwą i jodem), który miał pomóc obniżyć poziom glukozy zamiast leku z dapagliflozyną. Chory uzasadniał to tym, że lek na receptę kosztuje 5 zł więcej na miesiąc niż ten suplement. Podobny przykład, to również stosowanie suplementu, tym razem z wyciągiem z pestek z dyni na nietrzymanie moczu. Pacjentka w związku z tym obawiała się przyjmowania „kolejnych suplementów”, w wyniku czego zrezygnowała z przyjmowania kwasu ibandronowego i wapnia na zdiagnozowaną osteoporozę!

Olga Sierpniowska: Te przykłady rzeczywiście zmuszają do refleksji, ale także pokazują, jak dużo farmaceuta ma do zaoferowania, jeśli chodzi o edukację i nadzorowanie bezpieczeństwa terapii. Co powinien zrobić farmaceuta zainteresowany współpracą z przychodnią lekarską? Jak zacząć?

Agnieszka Moszczyński: Każdy, kto myśli o pracy w przychodni powinien zadać sobie pytanie – jakie usługi chciałby wykonywać, a następnie upewnić się, że ma umiejętności, które mu na to pozwolą. Jeśli chodzi o zakres usług to podstawą tutaj będzie ustawa o zawodzie farmaceuty, która jasno określa zakres naszych aktywności w ramach opieki farmaceutycznej.  Swojej oferty nie należy też planować „w ciemno” – najlepiej jest spotkać się z przedstawicielem przychodni, z którą chciałoby się współpracować i zapytać, jakie mają potrzeby i problemy i jak widzą naszą rolę w ich rozwiązaniu. Pamiętajmy, że to powinna być współpraca partnerska oparta na potrzebach pacjentów. Żeby je poznać, trzeba je najpierw zidentyfikować. Przychodnia powinna wyrazić chęć współpracy i wytyczyć kierunki działania. Po ustaleniu zasad jedyną formalnością jest wykupienie dodatkowego ubezpieczenia OC, które będzie pokrywało ryzyka w poszczególnych zakresach naszej pracy w przychodni.

Olga Sierpniowska: Myślę, że Czytelników ciekawi, jak Ty zdobyłaś pracę w przychodni i czy masz wskazówki dla farmaceutów, którzy chcieliby przygotować własną ofertę współpracy z POZ. Co warto w niej zawrzeć?

Agnieszka Moszczyński: Moja praca jest wynikiem wystąpienia na Kongresie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, podczas którego wraz z koleżanką omawiałyśmy możliwości współpracy pomiędzy farmaceutą a lekarzem w przychodni POZ, na podstawie modelu brytyjskiego. Temat zaciekawił mojego obecnego pracodawcę. Okazało się, że omawiane przez nas usługi opieki farmaceutycznej mogą wzbogacić wachlarz sprawowanej przez przychodnię opieki. Można więc powiedzieć, że to praca mnie znalazła. Na pewno dostrzeżona została wartość usług opieki farmaceutycznej, a żeby to było możliwe, to trzeba ją najpierw zrozumieć i uświadomić sobie, jakie ona ma znaczenie w poprawie zdrowia i jakości życia pacjentów. Wszyscy, którym zależy na jakości sprawowanej opieki, powinni rozważyć zatrudnienie farmaceuty u siebie w przychodni, ponieważ zarówno charakter, jak i jakość usług, jakie my jesteśmy w stanie wnieść do przychodni są niezastąpione. Nie bez powodu w każdej z brytyjskich przychodni jest co najmniej jeden farmaceuta, a są placówki gdzie zatrudnionych jest ich wielu.

Olga Sierpniowska: Myślę, że bardzo ważne jest umiejętne zaprezentowanie swojego potencjału i wartości usług farmaceutycznych. Wiele osób zastanawia się, czy farmaceuta musi mieć specjalizację – na przykład z farmacji klinicznej – lub inne, szczególne uprawnienia, aby zacząć pracę w przychodni?

Agnieszka Moszczyński: Nie trzeba mieć specjalizacji, aby pracować w przychodni, natomiast przydaje się odpowiedni poziom wiedzy klinicznej i różnych umiejętności, zwłaszcza umiejętności komunikacji i konsultacji pacjenta. Bez nich nie jest możliwa efektywna praca z chorym, jak również w zespole multidysyplinarnym. Szczególnie kontakt z pacjentem jest podstawą każdej usługi farmaceutycznej, zwłaszcza przeglądu lekowego.

Olga Sierpniowska: Wynagrodzenia to temat, który zawsze ciekawi. Czy jesteś w stanie przynajmniej w ogólnym zarysie przybliżyć, jak wycena pracy farmaceuty w POZ plasuje się patrząc na przeciętne wynagrodzenie farmaceuty szpitalnego czy zatrudnionego w aptece otwartej?

Agnieszka Moszczyński: Wynagrodzenie jest bardzo porównywalne do tego w aptece, jeśli chodzi o pracę na podstawie działalności gospodarczej. Stawka w przychodni też jest planowana na godzinę pracy – tak jest przynajmniej w mojej przychodni. Wysokość stawki zależeć będzie od stopnia doświadczenia i umiejętności. Nie jestem pewna, czy wszystkie rodzaje zatrudnienia są możliwe w tym przypadku, wiem natomiast, że może być to umowa zlecenie lub umowa cywilno-prawna.

Dodam, że w mojej pracy pacjent nie płaci za usługę, jest ona opłacana przez przychodnię. Zaznaczę też, że nie ma obecnie świadczeń opieki farmaceutycznej w POZ, dlatego nasze usługi nie mogą być opłacane przez NFZ. Pieniądze na moje usługi obecnie pochodzą z budżetu przychodni.

Olga Sierpniowska: Jesteśmy w trakcie procesu wdrażania opieki koordynowanej w przychodniach POZ. Czy możesz wyjaśnić, na czym polega ten proces i jaka może być w nim rola farmaceuty?

Agnieszka Moszczyński: Opieka koordynowana to system, w którym wybranych pacjentów obejmuje się ściśle określoną ścieżką opieki w oparciu o indywidualny plan opieki medycznej (IPOM), który tworzony jest podczas tak zwanej porady kompleksowej. Pacjenci dzięki opiece koordynowanej mają też dostęp do większego zakresu badań diagnostycznych, jak również wizyt specjalistycznych. Rola farmaceutów mogłaby polegać na przeprowadzaniu przeglądów lekowych na zlecenie lekarza. Właściwie każdy pacjent, który kwalifikuje się do opieki koordynowanej mógłby mieć skierowanie na przegląd lekowy. Profesor Agnieszka Mastalerz-Migas (konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej – przyp. red.) jasno określa tę rolę już nie jako opcję, ale jako konieczność.

Olga Sierpniowska: Dużo powiedziałaś już o tym, że farmaceuta w POZ powinien mieć szeroką wiedzę i duży zasób umiejętności różnego rodzaju. Jesteś wykładowcą podyplomowych studiów z opieki farmaceutycznej. Czy możesz opowiedzieć coś więcej o programie tego kształcenia oraz o zajęciach, które prowadzisz?

Agnieszka Moszczyński: Tak, mam przyjemność współpracować z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie, jak i z Akademią Ekonomiczno-Humanistyczną w Warszawie. Na obydwu uczelniach w ramach studiów podyplomowych mam zajęcia z przeglądów lekowych, jak również z opieki farmaceutycznej w wybranych obszarach terapeutycznych. Na AEH mam dodatkowo zajęcia z konsultacji z pacjentem, a w Lublinie z geriatrii. Moje zajęcia oparte są o doświadczenie, które zdobyłam w Wielkiej Brytanii, staram się przekazać  jak najbardziej praktyczną wiedzę, w jak najbardziej przyswajalny sposób. Przyznam, że nie jestem zwolenniczką wykładów, chyba że mają one praktyczny charakter, dlatego też na obydwu uczelniach mam głównie seminaria i ćwiczenia.

Olga Sierpniowska: Rzeczywiście, współczesny model kształcenia idzie w kierunku upraktycznienia zajęć i przygotowanie do wykonywania konkretnych zadań.

Agnieszka Moszczyński: Obydwie uczelnie bardzo starają się uwzględnić praktyczny aspekt w każdych zajęciach, budujemy programy studiów na podstawie potrzeb naszych studentów. Podczas swoich zajęć staram się przekazać schematy postępowania dotyczące omawianych usług opieki farmaceutycznej. Moim priorytetem jest stawianie pacjenta w centrum wszelkich działań oraz dążenie do jak najlepszego compliance. Pokazuję moim studentom narzędzia, z którymi pracuję, czyli strony internetowe, dokumenty, kalkulatory, kwestionariusze bez których pracować jest bardzo trudno. Zaznaczę też, iż moje zajęcia mają charakter dość kliniczny – robię to celowo, z perspektywą użycia tych umiejętności w przychodni POZ.

Często słyszę po zajęciach, że jest dużo materiału – tak zgadza się, jest to zawsze solidna dawka wiedzy przekazana w krótkim czasie, ale inaczej się nie da. Przegląd lekowy wokół którego toczą się moje każde zajęcia jest niezwykle złożoną i zaawansowana usługą, zwłaszcza ten kliniczny – dlatego staram się omówić aspekty z nim związane pod każdym kątem. Dodam tutaj, że w Lublinie od kwietnia 2023 roku rusza nowa edycja studiów „Opieka farmaceutyczna w chorobach cywilizacyjnych” – zapisów można dokonywać poprzez Centrum Kształcenia Podyplomowego. Można również zgłaszać swoją chęć uczestnictwa w studiach „Opieka farmaceutyczna w praktyce” na AEH, których druga edycja rusza od października 2023 roku. W nowej edycji AEH planuję rozszerzyć program studiów o moduł poświęcony umiejętnościom zarządzania w aptece prowadzącej opiekę farmaceutyczną  oraz pogłębić umiejętności związane z farmacją kliniczną.

Olga Sierpniowska: Każdy farmaceuta ma – zgodnie z ustawą o zawodzie farmaceuty – prawo i obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację wiedzy i umiejętności zawodowych. Jedną z możliwych opcji jest właśnie uczestnictwo w studiach podyplomowych. Rozumiem, że Twoim zdaniem warto podjąć taki wysiłek edukacyjny?  

Agnieszka Moszczyński: Tak, warto. Program studiów jest tak dobrany, aby każdy mógł nie tylko uzupełnić i zaktualizować wiedzę, ale przede wszystkim zdobyć umiejętności miękkie, które są niezbędne do wykonywania usług z opieki farmaceutycznej. W zależności od pokolenia i programu studiów magisterskich poziom umiejętności w ww. zakresie jest bardzo różny. Studia podyplomowe pozwalają zbudować swój warsztat, a tym samym pewność siebie.

Olga Sierpniowska: Farmaceuci zainteresowani są także samokształceniem. Czy możesz polecić jakieś narzędzia, podręczniki, bazy danych, które mogłyby pomóc farmaceucie zainteresowanemu świadczeniem usług farmaceutycznych? Z czego korzystasz na co dzień? A może raczej cała wiedza powinna być w głowie?

Agnieszka Moszczyński: Moim zdaniem nie musimy wiedzieć wszystkiego, ale musimy wiedzieć gdzie wszystko znaleźć. Ja nie zachęcam do polegania na naszej zawodnej pamięci, tym bardziej, że wiedza z dziedziny farmacji bardzo dynamicznie się zmienia. Nie warto odtwarzać informacji „z głowy” – zazwyczaj w trybie turbo busy w pracy – bo łatwo wtedy o pomyłkę. Porady i zalecenia zawsze należy sprawdzać z wytycznymi, rekomendacjami i innymi źródłami. Mam mnóstwo zachowanych na komputerze plików, jak również mój pasek „ulubionych” jest bardzo długi – tak sobie radzę. Ja nazywam te wszystkie pomoce „narzędziami”, bo po prostu bez nich pracować się nie da! Nie da się konsultować pacjenta bez sprawdzenia interakcji (do tego celu polecam remedium.md lub Medscape) czy efektu wydłużenia odcina QTc w Credible Meds. Dokument „Suggestions for Drug Monitoring in Adults in Primary Care” stanowi u mnie podstawowe źródło informacji, jeśli chodzi o monitorowanie farmakoterapii. Oczywiście korzystam ze wszystkich narzędzi do optymalizacji farmakoterapii takich jak STOPP/START, lista Beersa, Priscus itd.

Olga Sierpniowska: Przez dłuższy czas pracowałaś w UK. Jakie doświadczenie związane z farmacją kliniczną przywiozłaś z wysp, które warto zaimplementować w polskich realiach?

Agnieszka Moszczyński: Zacznę może od końca – zaimplementować warto wszystko. Absolutnie z każdej usługi, zarówno w ramach farmacji klinicznej, jak i opieki farmaceutycznej dostępnej w Wielkiej Brytanii skorzystaliby nasi pacjenci. Najważniejszym doświadczeniem, które przywiozłam jest to w zakresie wykonywania przeglądów lekowych. Jest to bardzo złożona usługa, wymagająca szerokiej wiedzy klinicznej, a przede wszystkim bardzo dobrych umiejętności komunikacji i konsultacji z pacjentem.

Olga Sierpniowska: Bardzo dziękuję za rozmowę. Życzę wielu sukcesów w pracy z pacjentem i mam nadzieję, że będzie jeszcze wiele okazji do współpracy!