Jak postępować w przypadku wysokiego poziomu cholesterolu?

Leczenie farmakologiczne – co trzeba wiedzieć o statynach?

Od kilkudziesięciu lat statyny stanowią podstawę w leczeniu dyslipidemii, przyczyniając się do modyfikacji stężenia lipidów [11,12]. Wpływają na obniżenie przede wszystkim poziomu cholesterolu całkowitego oraz LDL, w umiarkowanym stopniu oddziałują na stężenie trójglicerydów oraz HDL [4,13].

Do statyn należą następujące substancje lecznicze: simwastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna, fluwastatyna, lowastatyna, prawastatyna [4].

Substancje lecznicze należące do tej grupy leków zaliczane są do inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), czyli enzymu, który wpływa na szybkość procesu syntezy cholesterolu. HMG-CoA katalizuje przemianę 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A do mewalonianu, będącego prekursorem cholesterolu. Hamujący wpływ statyn na reduktazę HMG-CoA wiąże się z ograniczeniem procesu biosyntezy cholesterolu w wątrobie i wpływa na zwiększenie liczby receptorów LDL na powierzchni błony komórkowej hepatocytów, zwiększając w ten sposób wychwyt oraz katabolizm frakcji lipoprotein o małej gęstości [12].

W wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że statyny charakteryzują się dużą skutecznością oraz bezpieczeństwem, stając się grupą leków pierwszego rzutu w przypadku dyslipidemii aterogennej. Należy jednak pamiętać, że nawet przy zastosowaniu optymalnego leczenia z wykorzystaniem statyn, nie eliminujemy całkowicie ryzyka sercowo-naczyniowego. Probematyczną grupę pacjentów stanowią również osoby, które nie mogą stosować statyn z powodu braku tolerancji względem omawianej grupy leków [11]. 

Która statyna jest najsilniejsza?

Spośród statyn stosowanych w Polsce najsilniejszym działaniem hipolipemizującym charakteryzuje się rosuwastatyna. Jej zalecana dawka początkowa wynosi 5 lub 10 mg, przyjmowana doustnie raz na dobę. Dawka 15 mg w większości przypadków pacjentów zapewnia  zmniejszenie poziomu LDL-C o 49-50% [14].

Dawki równoważne statyn

Porównując substancje lecznicze zaklasyfikowane do grupy inhibitorów reduktazy HMG-CoA zaobserwowano, że 5-10 mg rosuwastatyny jest równoważne pod względem siły swojego działania dawce 20-30 mg atorwastatyny oraz 30-40 mg simwastatyny [14]. Simwastatyna  charakteryzuje się najsłabszym działaniem hipolipemizującym spośród substancji należących do tej grupy leków [5].

Jakie są przeciwwskazania do stosowania statyn?

Wśród przeciwwskazań do stosowania statyn wyróżniamy: czynne choroby wątroby z, aktywnością aminotransferaz alaninowej i asparaginowej (ALT/AST) w osoczu przekraczającą 3-krotnie górną granicę normy (3 x ggn), ciążę i karmienie piersią, a także nadwrażliwość na statyny[12].

Uwaga na bóle mięśniowe podczas stosowania statyn

Statyny charakteryzują się dużą skutecznością oraz bezpieczeństwem stosowania, jednakże należy poinformować pacjenta mającego przyjmować inhibitory reduktazy HMG-CoA o możliwości wystąpienia potencjalnych działań niepożądanych, zwłaszcza tych ze strony układu mięśniowego (miopatii).

W sytuacji, gdy pacjent zacznie odczuwać bóle mięśni powinien bezzwłocznie zgłosić to lekarzowi. W takim przypadku lekarz podejmuje decyzję odnośnie dalszego postępowania. Może to być zmniejszenie przyjmowanej dawki danego leku, zamiana na inną substancję leczniczą z grupy statyn bądź zastosowanie innej substancji o działaniu hipolipemizującym jak ezetymib bądź żywice wiążące kwasy żółciowe (BAS, bile acid sequestrants), do których zaliczamy kolesewelam oraz cholestyraminę [15,16].

Czytaj także Rabdomioliza, czyli niebezpieczny rozpad mięśni.

Co w przypadku braku tolerancji statyn?

U pacjentów źle reagujących na wyższe dawki statyn warto określić ilość, która jest przez daną osobę tolerowana. Jeżeli wysokość tej dawki – nawet w sytuacji gdy nie jest podawana  codziennie – jest niewystarczająca do osiągnięcia docelowego poziomu LDL-C, zaleca się dołączenie ezetemibu w roli leku II rzutu, ewentualnie lek dodatkowy (fibrat). Jeżeli cel w dalszym ciągu nie został osiągnięty, można zastosować inhibitory PCSK9 (ewolokumab, alirokumab) w formie zastrzyków [17].

Warto też przypomnieć, że statyn nie należy odstawiać w pochopny sposób gdyż takie postępowanie mogłoby przyczynić się do negatywnych skutków oraz braku zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano, że zaprzestanie przyjmowania statyn, w porównaniu do pacjentów kontynuujących leczenie, wiąże się ze wzrostem częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych, a także wzrostem śmiertelności. Istnieją również przesłanki z badań doświadczalnych, które sugerują, że nagłe zaprzestanie przyjmowania statyn po długotrwałym okresie ich stosowania może skutkować wzrostem stężenia cholesterolu [18,19].

Czytaj także: Leczenie skojarzone – skuteczność w przypadku zaburzeń lipidowych.

Podsumowanie

Pamiętajmy, że nie należy lekceważyć podwyższonego poziomu cholesterolu, gdyż może prowadzić to do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Dużą rolę odgrywa dieta oraz ruch, które wraz z odpowiednio dobranym leczeniem farmakologicznym korzystnie wpływają na profil lipidowy, co pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

Pamiętajmy również, żeby samodzielnie i pochopnie nie przerywać leczenia farmakologicznego, aby nie zaprzepaścić osiągniętych rezultatów, a wszelkie działania niepożądane występujące na skutek przyjmowania statyn, zwłaszcza te ze strony układu mięśniowego, zawsze zgłaszać lekarzowi.

Piśmiennictwo:

[1] Bertomeu-González, V., Maldonado, C. S., Bleda-Cano, J., Carrascosa-Gonzalvo, S., Navarro-Perez, J., López-Pineda, A., … & Orozco-Beltrán, D. (2019). Predictive validity of the risk SCORE model in a Mediterranean population with dyslipidemia. Atherosclerosis, 290, 80-86.

[2] Joffres, M., Shields, M., Tremblay, M. S., & Gorber, S. C. (2013). Dyslipidemia prevalence, treatment, control, and awareness in the Canadian Health Measures Survey. canadian Journal of Public health, 104(3), e252-e257.

[3] Anderson, T. J., Mancini, G. J., Genest Jr, J., Grégoire, J., Lonn, E. M., & Hegele, R. A. (2015). The new dyslipidemia guidelines: what is the debate?. Canadian Journal of Cardiology, 31(5), 605-612. 

[4] Gajewski, P. (2020). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2020/2021.

[5] Szymański FM, Barylski M, Cybulska B, et al. Rekomendacje dotyczące leczenia dyslipidemii w Polsce — III Deklaracja Sopocka. Interdyscyplinarne stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Choroby Serca I Naczyń. 2018; 15(4): 199–210.

[6] Zdrojewski, T., Jankowski, P., Bandosz, P., Bartuś, S., Chwojnicki, K., Drygas, W., … & Wojtryniak, B. (2015). Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiologia Polska= Polish Heart Journal, 73(10).

[7] Baska, A., Parol, D., & Śliż, D. (2017). Terapia behawioralna w leczeniu dyslipidemii. Choroby Serca i Naczyń, 14(3), 138-144.

[8] Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., … & Cooney, M. (2016). Wytyczne ESC/EAS dotyczace leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku.

[9] Wełnicki, M., Szeligowska, J., & Mamcarz, A. (2014). Zastosowanie steroli roślinnych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego Mit czy realna możliwość potencjalizacji efektów klasycznych leków hipolipemizujących?. Choroby Serca i Naczyń, 11(4), 225-229.

[10] dr n. med. Daniel Śliż, prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, Monakolina K – pierwsza statyna OTC czy nadzwyczajny suplement diety?

[11] Ahn, C. H., & Choi, S. H. (2015). New drugs for treating dyslipidemia: beyond statins. Diabetes & metabolism journal, 39(2), 87-94.

[12] https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl – Atoris, 10, 20, 40 mg, tabletki powlekane.

[13] Reiner, Ž., & Tedeschi-Reiner, E. (2013). Prevalence and types of persistent dyslipidemia in patients treated with statins. Croatian medical journal, 54(4), 339-345.

[14] Wożakowska-Kapłon, B. (2014). Terapia hipercholesterolemii w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego—jaki cel, jaka statyna, jaka dawka?. Folia Cardiologica, 9(1), 55-66.

[15] Eckel, R. H. (2010). Approach to the patient who is intolerant of statin therapy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95(5), 2015-2022.

[16] Cybulska, B., & Kłosiewicz-Latoszek, L. (2014). Nietolerancja statyn. Czy odnosi się do klasy, czy do poszczególnych leków?. Choroby Serca i Naczyń, 11(5), 257-264.

[17] Filipiak, K. J. (2017). Atorwastatyna i rosuwastatyna—co nowego dla pacjentów w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących dyslipidemii w 2016 roku? Statyny—które iw jakich dawkach? Spojrzenie eksperta z perspektywy początku 2017 roku. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal), 75(I), 1-12.

[18] Starzyk, K., & Wożakowska-Kapłon, B. (2016). Indywidualizacja terapii hipolipemizującej drogą do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego; zalecenia ekspertów, praktyczne wskazówki. Folia Cardiologica, 11(2), 140-148.

[19] Ksiądzyna, D., Merwid-Ląd, A., Matuszewska, A., Grotthus, B., & Szeląg, A. (2019). Objawy odstawienia wybranych leków. Część II.

[20] Barylski, M. (2017). Monakolina i atorwastatyna w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych–próba pozycjonowania. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 13(1)