Porozmawiajmy o… medycznej marihuanie [WYWIAD]

W ostatnich latach debata na temat zastosowania medycznej marihuany w terapii bólu zyskała na sile, wywołując falę zainteresowania zarówno wśród profesjonalistów medycznych, jak i pacjentów szukających alternatywnych metod leczenia. Ten naturalny środek, od wieków stosowany w różnych kulturach dla swoich leczniczych właściwości, dziś staje się przedmiotem licznych badań naukowych, mających na celu zrozumienie jego potencjału, możliwości i ograniczeń. Rozmawiamy na ten temat z lek. Albertem Jeznachem, ekspertem w dziedzinie terapii bólu, który zajmuje się stosowaniem medycznej marihuany w swojej praktyce.

Albert Jeznach – lekarz pierwszego kontaktu oraz medycyny bólu, aktywny członek Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Fitoterapii oraz Sekcji leczenia bólu i opieki wspierającej Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Specjalizuje się w terapii marihuaną medyczną, w szczególności w pomocy pacjentom z bólem w chorobie nowotworowej, neuralgią, rwą kulszową, fibromialgią oraz migreną. Absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowca na szkoleniach dla lekarzy i farmaceutów z zakresu terapii kannabinoidami.

Olga Sierpniowska: Fibromialgia, migrena, neuralgia półpaścowa, polineuropatia cukrzycowa, zespół przewlekłego bólu, wulwodynia, ból w przebiegu chorobą nowotworową. To tylko przykładowe jednostki chorobowe, które leczy Pan w ramach swojej zawodowej praktyki. Co skłoniło Pana do specjalizacji w medycynie bólu?

Albert Jeznach: Jako lekarz zdecydowałem się na specjalizację w medycynie bólu z kilku istotnych powodów. Pierwszym z nich było moje przekonanie, że skuteczne leczenie bólu wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Rola lekarza pierwszego kontaktu pozwala mi nawiązać bliższą relację z pacjentem, co jest kluczowe w zrozumieniu charakteru i przyczyn dolegliwości bólowych.

W trakcie mojej praktyki zauważyłem, że wiele jednostek chorobowych, takich jak bóle funkcjonalne czy pierwotne bóle głowy, stanowią ogromne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Ta świadomość skłoniła mnie do dalszego pogłębiania wiedzy oraz specjalizacji w dziedzinie medycyny bólu.

W skrócie, moja pasja do pracy z pacjentami, chęć poszerzania wiedzy oraz zaangażowanie w rozwój nowoczesnych form terapii bólu skłoniły mnie do specjalizacji w medycynie bólu i poszukiwania innowacyjnych rozwiązań, takich jak terapia marihuaną medyczną.

Olga Sierpniowska: Zajmuje się Pan wykorzystaniem medycznej marihuany w terapii bólu. Czy to łatwa specjalizacja? W jaki sposób medyczna marihuana może pomóc pacjentom cierpiącym na przewlekły ból?

Albert Jeznach: Specjalizacja w wykorzystaniu medycznej marihuany w terapii bólu nie jest łatwa, ale fascynująca i pełna wyzwań. Kluczowym aspektem jest nie tylko zgłębianie zastosowań kannabinoidów, ale również ścisła współpraca z pacjentami, dostosowywanie dawek i monitorowanie skutków terapii. W tym obszarze istotna jest również świadomość prawnego i etycznego kontekstu, który towarzyszy medycznemu stosowaniu marihuany.

Medyczna marihuana, czyli suszone kwiaty konopi, zawiera substancje chemiczne zwane kannabinoidami, z których najbardziej znanym jest CBD (kannabidiol) i THC (tetrahydrokannabinol). Te substancje oddziałują z układem endokannabinoidowym w organizmie, który odgrywa kluczową rolę w regulacji różnych funkcji, w tym również odczuwania bólu.

W przypadku pacjentów cierpiących na przewlekły ból, medyczna marihuana może przynosić ulgę poprzez kilka mechanizmów: redukcję bólu neuropatycznego, zmniejszenie stanu zapalnego, poprawę jakości snu oraz nastroju oraz synergizm z lekami opioidowymi np. morfiną.

Olga Sierpniowska: W przypadku suszu mamy do czynienia z prawie 500 związkami chemicznymi – samych kanabinoidów jest ponad 100, a do tego dochodzą terpeny, które modyfikują ich działanie. Czy da się w związku z tym łatwo porównać różne rodzaje marihuany?

Albert Jeznach: Rzeczywiście, różnorodność związków chemicznych zawartych w kwiatach konopi sprawia, że porównanie różnych odmian może być wyzwaniem. Samych kanabinoidów jest ponad 100, a terpeny, wpływają nie tylko na zapach i smak, lecz również na efekt terapeutyczny. W związku z tym, dobór konkretnego rodzaju konopi dla pacjenta wymaga indywidualnego podejścia i uwzględnienia wielu czynników.

Podstawowy podział botaniczny Cannabis sativa L. na podgatunki sativa, indica i rueralis nie ma większego znaczenia, ponieważ odnosi się do fenotypu roślin. W praktyce wszystkie uprawiane obecnie konopie są odmianami hybrydowymi, najczęściej mieszankami odmian sativa i indica. Z punktu widzenia rejestracji surowców farmaceutycznych istotny jest chemotyp – czyli zawartość kannabinoidów. Rozróżnia sie trzy podstawowe chemotypy, o wysokiej zawartości THC i niskiej CBD, porównywalnym stężenie THC i CBD, oraz wysokiej koncentracji CBD i niskiej THC. W praktyce klinicznej kluczowym pojęciem jest chemowar, na który poza kannabinoidami (standaryzacja dla THC i CBD) składa się też profil terpenowy oraz flawonoidy.

Oznacza to że dwie odmiany o tym samym stężeniu THC i CBD mogą dawać różne efekty, jedna może pobudzać, a druga usypiać. Niestety bywa, że pod jednym chemotypem firmy rejestrują różne chemowary. Taka sytuacja wymaga dobrej współpracy lekarza z farmaceutą, oraz dopisania na recepcie nazwy zwyczajowej.

Czytaj także: Kannabinoidy: czym dysponujemy dziś, co przyniesie jutro?

Olga Sierpniowska: Złożony skład, różne chemotypy i chemowary – wydaje się to dosyć skomplikowane. W jaki sposób lekarz dobiera rodzaj suszu dla konkretnego pacjenta?

Albert Jeznach: Wybranie odpowiedniej odmiany suszu nie jest wbrew pozorom bardzo skomplikowanym procesem. Zdecydowanie najsilniejsze działanie przeciwbólowe ma THC. Jednak terapię należy zaczynać od odmian o porównywalnym stężeniu THC i CBD, co pozwala zmniejszyć działania uboczne. Jeśli pacjent dobrze toleruje terapię, można wprowadzać kolejne odmiany o większej zawartości THC. Niestety odmiany o wysokiej zawartości CBD i niskiej THC nie są obecnie dostępne na rynku farmaceutycznym.

Olga Sierpniowska: Marihuana medyczna dostępna jako surowiec farmaceutyczny wymaga bliskiej i dobrej współpracy między lekarzem, farmaceutą i pacjentem. Jakie są najczęściej występujące trudności związane z wystawieniem i realizacją recept na susz oraz stosowaniem tej postaci leku przez pacjentów?

Albert Jeznach: Wprowadzenie medycznej marihuany jako surowca farmaceutycznego do praktyki lekarskiej wiąże się z różnymi wyzwaniami zarówno dla lekarzy, farmaceutów, jak i samych pacjentów. Oto kilka najczęściej występujących trudności związanych z wystawieniem i realizacją recept na suszone kwiaty konopi oraz stosowaniem tej formy leku przez pacjentów.

Można zacząć od samego wystawienia e-recepty. W niektórych aplikacjach gabinetowych jest to „droga przez mękę”, wymagająca konsultacji z działem IT oraz dostawcą oprogramowania, w innych proces jest prosty i intuicyjny. Byłem już w sytuacji, gdy po aktualizacji aplikacji gabinetowej, moje recepty wyświetlały się w aptece nieprawidłowo. Zazwyczaj udaje się rozwiązać takie problemy przez kontakt telefoniczny z farmaceutą.

Kolejnym wyzwaniem jest posiadanie aktualnej wiedzy o dostępności konopi w aptekach. Tutaj nieocenioną pomocą są internetowe wyszukiwarki leków. Jednak równie istotne są bezpośrednie relacje z farmaceutami. Niestety brak ciągłości dostaw oraz braki magazynowe w hurtowniach farmaceutycznych są nieustającym problemem, znacznie utrudniającym terapie.

Olga Sierpniowska: Rozmawialiśmy także o tym, że dla wielu pacjentów przeszkodą są wysokie koszty leczenia medyczną marihuaną…

Albert Jeznach: To prawda. Znając proces uprawy i dalszego przetwarzania konopi będących surowcem farmaceutycznym, rozumiem różnice w cenie w porównaniu do kwiatów konopi włóknistych o wysokiej zawartości CBD i niskiej THC (poniżej 0.3%). Należy jednak podkreślić, że ceny konopi medycznych w Polsce są zbliżone do niemieckich i wyższe niż w sąsiednich Czechach. Mam nadzieję, że w przyszłości uprawa konopi medycznych w Polsce pozwoli obniżyć koszty terapii przy zachowaniu farmaceutycznej jakości surowca.

Czytaj także: Monografia „Cannabis flos” wreszcie w „Farmakopei Europejskiej”!

Olga Sierpniowska: Czy z wykorzystaniem zarejestrowanego surowca farmaceutycznego możliwe jest obecnie sporządzanie różnych postaci leków recepturowych? Jakie formy podania kanabinoidów interesowałyby Pana z klinicznego punktu widzenia?

Albert Jeznach: W kontekście medycznej marihuany, zarejestrowane są zarówno suszone kwiaty, jak i ekstrakty mogące być podstawą do sporządzania różnych postaci leków recepturowych.

W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się suszone kwiaty konopi, inhalowane przez pacjenta z użyciem waporyzatora. Nauka obsługi waporyzatora może być przeprowadzona przez lekarza lub pielęgniarza, lecz również może być częścią opieki farmaceutycznej.

Drugą formą podania kannabinoidów są ekstrakty, które pacjent przyjmuje podjęzykowo. W tym przypadku istotne jest, aby farmaceuta zadbał o wydanie ekstraktu z dedykowanym i wyskalowanym kroplomierzem. Forma podjęzykowa ma wiele zalet w stosunku do waporyzacji, łatwiejsze jest miareczkowanie dawki, przyjęcie leku jest wygodniejsze, nie ma również potrzeby zakupu drogiego waporyzatora. Niestety nie ma obecnie na rynku ekstraktu o porównywalnych stężeniach CBD i THC, który byłby idealny do inicjowania terapii.

Olga Sierpniowska: A co z bardziej tradycyjnymi postaciami leku recepturowego?

Albert Jeznach: Oczywiście receptura kojarzy się maściami, czopkami i globulkami. Faktycznie takie receptury są możliwe, najczęściej z wykorzystaniem gotowych ekstraktów. Poza samą możliwością stworzenia i wykonania danej receptury kluczowa jest farmakoekonomika. Koszty przygotowania globulek lub czopków zawierających kannabinoidy są bardzo wysokie.

Część aptek wykonuje również ekstrakty do inhalacji z suszonych kwiatów konopi. Taka forma prowadzenia receptury wymaga specjalistycznego wyposażenia apteki i odpowiedniego przeszkolenia personelu.

Wybór formy podawania zależy od indywidualnych preferencji pacjenta, rodzaju schorzenia, a także celu terapeutycznego. Kluczową rolę odgrywa także reakcja pacjenta na daną formę leku oraz ewentualne ograniczenia wynikające z konkretnego schorzenia czy stanu. Warto również brać pod uwagę wygodę stosowania oraz skutki uboczne, aby znaleźć najbardziej odpowiednią formę podawania kannabinoidów w danym przypadku klinicznym.

Olga Sierpniowska: „Życie z bólem nie musi być wyrokiem” – to motto bloga leczmybol.pl, który prowadzi Pan z razem z innymi medykami. Jakie są najczęstsze błędy i mity związane z leczeniem bólu, z którymi się Pan spotyka w swojej praktyce? Czy są jakieś konkretne przypadki pacjentów, których historia szczególnie Pana ujęła?

Albert Jeznach: Osobiście uważam, że prawo do życia bez cierpienia, zarówno fizycznego jak i psychicznego, jest jednym z podstawowych praw człowieka. Niestety wciąż pokutuje wiele mitów, że po operacji musi boleć, że nowotwór musi boleć, że poród musi boleć. Nie musi.

Jednym z najczęstszych błędów, z jakimi się spotykam, to stosowanie zbyt małych dawek leków. Nie można oczekiwać działania przeciwbólowego po 10 mg amitrytpyliny czy pregabalinie w dawce 75 mg. Równie częste jest niestosowanie drabiny analgetycznej WHO. Na szczęście coraz więcej lekarzy nie boi się stosowania silnych i skutecznych leków przeciwbólowych, również tych opioidowych.

Poza zmniejszeniem samego bólu, zależy mi na ogólnej poprawie jakości życia pacjenta. Równie ważna jest możliwość pracy i nauki. Bycie samodzielnym. Jako lekarz najwięcej satysfakcji odczuwam, gdy pacjent dzięki skutecznemu leczeniu bólu jest w stanie realizować się: wrócić na studia, podjąć pracę zawodową czy spełnić swoje marzenia o podróżach.

Czytaj także: Dlaczego lecznicza marihuana jest potrzebna polskiej medycynie?

Olga Sierpniowska: To rzeczywiście bardzo ważne, aby pacjent i jego potrzeby znajdowali się w centrum. Chorzy zmagający się z przewlekłym bólem, mogą czuć się zniechęceni lub rozczarowani dotychczasowymi metodami leczenia. Czy w takich przypadkach chętnie decydują się na rozwiązania medycyny konopnej?

Albert Jeznach: Zarówno w przypadku bólu neuropatycznego jak i funkcjonalnego wartości Number Needed to Treat oscylują od kilku do kilkunastu. Pacjenci często zgłaszają problemy dotyczące farmakoterapii, zarówno jej nieskuteczności, jak i nietolerancji. Pacjent zgłaszający sie do poradni leczenia bólu najczęściej stosował już wiele lekarstw przepisywanych przez różnych lekarzy. Często wcześniejsze leczenie wymaga weryfikacji, w zakresie stosowanej dawki lub sposobu wprowadzania leku.

Pacjent, który próbował różnych form leczenia, lecz ciągle odczuwa ból, jest bardziej otwarty na fitoterapię konopiami. Jest to całkowicie zrozumiałe.

Olga Sierpniowska: Na pewno pojawiają się jednak także wątpliwości. Jakie są najczęstsze obawy pacjentów przed rozpoczęciem terapii marihuaną medyczną?

Albert Jeznach: Najczęstsza obawa pacjentów dotyczy ryzyka uzależnienia. Osobiście wolę stosować termin „zależność lekowa”, który w moim mniemaniu lepiej opisuje sytuację w której lek narkotyczny stosowany jest przewlekle w celu zmniejszenia cierpienia pacjenta. Zależność od marihuany medycznej jest niewspółmiernie mniejsza niż ta wynikająca z przewlekłego stosowania opioidów lub benzodiazepin.

Olga Sierpniowska: Omówiliśmy korzyści, szanse i obawy związane ze stosowaniem medycznej marihuany. Jakie są ograniczenia w stosowaniu medycznej marihuany i komu nie należy jej przepisywać?

Albert Jeznach: Medyczna marihuana jest względnie bezpieczna, biorąc pod uwagę stosunek dawki terapeutycznej do potencjalnej dawki śmiertelnej. Należy jednak pamiętać, że kannabinoidy – jak wszystkie substancje czynne – mogą powodować działania uboczne.

Medyczne konopie nie powinny być stosowane w przypadku alergii na konopie lub jej składniki, nadużywania benzodiazepin oraz innych substancji działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, uzależnienia od narkotyków lub alkoholu, niestabilnej manii lub depresji, schizofrenii, myśli samobójczych, niestabilnej choroby niedokrwiennej serca, arytmii, niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, zaburzeń ze strony układu oddechowego oraz ciąży lub karmienia piersią.

Olga Sierpniowska: Każdy lek może – chociaż nie musi – powodować działania niepożądane. Jakie skutki uboczne można przypisać medycznym konopiom?

Albert Jeznach: Przykładowe działania niepożądane to: zaburzenia koordynacji psychoruchowej, zawroty głowy, ból głowy, senność, zmęczenie, upośledzenie pamięci krótkotrwałej i przetwarzania informacji, stany euforyczne, zmniejszenie uwagi, skupienia, zwiększenie apetytu, lęk, niepokój, tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne czy psychoza. Należy jednak pokreślić, że receptory kannabinoidowe nie występują w pniu mózgu, dlatego też nie pojawia się ryzyko depresji oddechowej.

Jak każdą substancję biologicznie czynną, również konopie można przedawkować, co zazwyczaj powoduje wzmożoną senność, mogącą prowadzić do śpiączki trwającej kilkadziesiąt godzin.

Czytaj także: Substancje psychoaktywne w farmakoterapii schorzeń lekoopornych

Olga Sierpniowska: Często pojawia się także pytanie o prowadzenia pojazdów mechanicznych przez osoby stosujące kannabinoidy. Co powinniśmy doradzać w tym zakresie pacjentom?

Albert Jeznach: Ze względu na brak przepisów definiujących dopuszczalne stężenie kannabinoidów we krwi, należy przyjąć, że pacjent nie powinien obsługiwać pojazdów mechanicznych – w tym prowadzić samochodu – przez cały okres leczenia. Ze względu na osobniczo zmienny metabolizm THC oraz rozpuszczalność w tłuszczach, najbezpieczniej jest wstrzymać się od poradzenia samochodów również na miesiąc od zakończenia leczenia. Z drugiej strony jednorazowo przyjęta dawka kannabinoidów nie powinna wywoływać zaburzeń psychomotorycznych już po upływie 24 godzin.

Olga Sierpniowska: Jakie są Pana zdaniem główne wyzwania w polskim systemie ochrony zdrowia dotyczące wdrażania terapii marihuaną medyczną biorąc pod uwagę świadomość społeczną i wiedzę medyczną na temat leczenia przewlekłego bólu?

Albert Jeznach: Wydaje mi się że największym problemem jest nieuzasadniony lęk przed konopiami, zarówno wśród lekarzy jak i całego społeczeństwa. Podobnie nieracjonalne zjawisko opioidofobii wciąż występuje wśród pracowników ochrony zdrowia. W szczególności niezrozumiały jest dla mnie lęk przed stosowaniem leków narkotycznych u pacjentów onkologicznych. Co istotne problem ten nie dotyczy w tak dużym stopniu samych pacjentów, którzy szukając ulgi w cierpieniu są zainteresowani tą formą leczenia.

Olga Sierpniowska: Czy widzi Pan możliwość włączenia farmaceuty w proces opieki nad pacjentem leczonym medyczną marihuaną?

Albert Jeznach: Prowadzenie leczenia medyczną marihuaną, jak też innymi lekami recepturowymi wymaga dobrej współpracy na lini lekarz-farmaceuta-pacjent. Zasadne jest pytanie o rolę farmaceuty, czy powinna ograniczać sie do sporządzenia i wydania leku recepturowego… Uważam, że fitoterapia z użyciem kannabinoidów otwiera nowe możliwości opieki farmaceutycznej.

Samo przyjęcie leku w formie inhalacji z użyciem waporyzatora jest dość nietypowe. Kwestią otwartą jest, kto powinien uczyć pacjenta waporyzacji. Oczywiście może być to lekarz, który powinien omówić formę przyjmowania leku podczas konsultacji. W niektórych krajach zajmuje się tym personel pielęgniarski. Oczywiście taką osobą może być też farmaceuta.

Swoim pacjentom zalecam zakup waporyzatora w aptece. Ponowne omówienie zasad obsługi waporyzatora przez farmaceutę zawsze będzie dobrym pomysłem, zgodnie z zasadą repetito mater studiorum est.

Olga Sierpniowska: Wśród farmaceutów mamy już nawet osoby specjalizujące się w medycynie konopnej i gotowe szerzej zająć się edukacją pacjentów oraz współpracą z lekarzami chociażby w zakresie receptury. Oprócz leków na receptę mamy jednak także rosnący rynek suplementów zawierających CBD. Wydaje się, że w tym zakresie rola farmaceutów również może być znacząca?

Albert Jeznach: Niewątpliwie popularność konopi rośnie z roku na rok. Wielu pacjentów kojarzy fitofarmaceutyki jako produkty bezpiecznie i podejmuje decyzje o samoleczeniu. Niestety CBD może wchodzić w liczne interakcje lekowe, nie jest też wolne od działań niepożądanych. Nie mam również wątpliwości, iż wiedza farmaceutów zakresie farmakognozji jest znacznie większa niż pozostałych przedstawicieli zawodów medycznych. Uważam, że zagadnienie interakcji lekowych w tym interakcji leków z fitofarmaceutykamii lub suplementami diety, jest olbrzymią możliwością rozwinięcia opieki farmaceutycznej.

Olga Sierpniowska: Bardzo dziękuję za rozmowę i mam nadzieję, że będziemy Pana jeszcze nie raz gościć na łamach Aptekarza Polskiego.