Farmaceuci mogą odgrywać ważną rolę w edukacji pacjentów na temat zapobiegania cukrzycy typu 2 oraz kroków, które można podjąć, aby zahamować progresję tej choroby. Czym dokładnie może zajmować się farmaceuta zaangażowany w opiekę nad diabetykami?
Stopień zaangażowania farmaceutów w działania zapobiegawcze w przypadku cukrzycy może obejmować rozpowszechnianie materiałów edukacyjnych, takich jak ulotki czy broszury a także udzielanie kompleksowych porad na temat modyfikacji stylu życia (zdrowe odżywianie i aktywność fizyczna).
Do dietetyka po spersonalizowaną poradę żywieniową
Farmaceuta może także skierować pacjenta do dietetyka w celu uzyskania bardziej spersonalizowanych porad żywieniowych np. można pacjenta poinformować o poradach dietetycznych w ramach ścieżki diabetologicznej opieki koordynowanej lub można skierować pacjenta do Centrum Dietetycznego Online – internetowej poradni dietetycznej, gdzie pacjent ma nieograniczony i darmowy dostęp do rozmów ze specjalistami na temat diety i aktywności fizycznej.
Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ) dostarcza ponadto bardzo dobre, oparte na dowodach porady dotyczące np. diety niskowęglowodanowej oraz diety w otyłości wraz z zaleceniami i przykładowymi planami posiłków dla pacjentów.
Czytaj także: Farmaceuta wsparciem pacjentów z cukrzycą typu drugiego [WYWIAD]
Udział farmaceuty w wykrywaniu podejrzenia cukrzycy
Farmaceuci mogą nie tylko wykorzystać swoją dostępność i wiedzę w celu zapobiegania cukrzycy, ale także mogą odegrać istotną rolę w identyfikacji osób, które mogą mieć cukrzycę, ale wcześniej nie zostały zdiagnozowane.
Pomocnym narzędziem do oceny ryzyka cukrzycy jest kwestionariusz SEDRISK, który ma na celu ocenę ryzyka rozwoju stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. Test ten może być wypełniony w kilka minut i jest dostępny online.
Wykonywanie badań diagnostycznych, takich jak pomiar glukozy czy cholesterolu, to ważna rola, jaką pełnią farmaceuci w globalnych działaniach mających na celu zmniejszenie zachorowalności na cukrzycę. Dzięki temu pacjenci, którzy mogliby nie poddawać się badaniom, mogą otrzymać opiekę w swojej lokalnej aptece. Na podstawie wyników badań przesiewowych farmaceuci mogą ustalić, czy pacjent może mieć potencjalnie stan przedcukrzycowy lub cukrzycę i wymaga skierowania do przychodni w celu uzyskania diagnozy.
Na jakie objawy cukrzycy powinni zwrócić uwagę farmaceuci?
Rozpoznawanie potencjalnych objawów i zwiększanie świadomości pacjentów na temat wczesnych objawów cukrzycy stanowi ważne zagadnienie dla farmaceutów.
Chociaż wiele osób z niezdiagnozowaną cukrzycą może mieć łagodne objawy lub ich brak, istnieje kilka symptomów, o których powinni wiedzieć farmaceuci i które mogą potencjalnie wskazywać na cukrzycę lub wysokie ryzyko jej wystąpienia. Objawy te obejmują tak zwane „3P”, czyli:
- polidypsja – nadmierne pragnienie i suchość w ustach,
- poliuria (częste oddawanie moczu),
- polifagia (nadmierne uczucie głodu).
Zwrócić uwagę powinna także niewytłumaczalna utrata wagi, brak energii, zmęczenie, znużenie, wolne gojenie się ran, częste zapalenia pęcherza moczowego (szczególnie u kobiet) i infekcje grzybicze (kandydoza), nawracające infekcje skóry, niewyraźne widzenie oraz mrowienie lub drętwienie rąk i stóp.
Czytaj także: Barometr Polskiej Diabetologii: Polacy z cukrzycą chcą i mogą pracować
Jak przeprowadzać przegląd lekowy u pacjenta z cukrzycą?
Wykonując przegląd lekowy u pacjentów z cukrzycą typu 2 należy uwzględnić kilka kluczowych etapów.
Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego
W ostatnich latach doszło do zmiany paradygmatu w leczeniu cukrzycy, oddalenia się od glukocentrycznego charakteru tej choroby i skupieniu bardziej na redukcji ryzyka rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych, co spowodowane jest dobrymi wynikami badań sercowo-naczyniowych nowych terapii lekowych. W schemacie terapii cukrzycy typu 2 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca szerokie stosowanie leków kardioprotekcyjnych i nefroprotekcyjnych, takich jak inhibitory SGLT2 (flozyny) i analogi GLP-1 u pacjentów o określonych profilach klinicznych (miażdżycowa choroba układu sercowo-naczyniowego, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek) bez względu na wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c.
Skala SCORE2-Diabetes
Nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wymagają oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u każdego pacjenta z cukrzycą typu 2.
Do tego celu zostało przygotowane specjalne narzędzie: SCORE2-Diabetes. Jest to nowy algorytm opracowany w celu przewidywania ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (CVD) w ciągu najbliższych 10 lat u osób z cukrzycą typu 2. Algorytm dokładnie szacuje ryzyko CVD u osób z cukrzycą typu 2 i posiada oddzielne wskaźniki ryzyka dla mężczyzn i kobiet. Kalkulator dostępny jest w aplikacji ESC CVD Risk Calculation.
Po oszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego farmaceuci mogą ocenić, na ile zalecona farmakoterapia jest odpowiednia tzn. zgodna z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD).
W szczególności warto zwrócić uwagę na pacjentów z niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy nie korzystają z terapii inhibitorem SGLT-2 i/lub analogiem GLP-1.
Czytaj także: Farmaceuta w zespole multidyscyplinarnym przychodni – szanse i wyzwania [WYWIAD]
Jak udzielać porad dotyczących optymalnego stosowania leków przeciwcukrzycowych?
Pacjenci z cukrzycą typu 2 często przyjmują wiele leków, dlatego ważne jest, aby farmaceuta wytłumaczył im, jak działają ich leki i dlaczego muszą być przyjmowane razem. Pacjenci powinni być świadomi, że każdy lek ma określony cel i pomaga osiągnąć konkretne korzyści.
Do powszechnie wymienianych barier utrudniających przestrzeganie zaleceń farmakoterapii należą między innymi działania niepożądane leków oraz złożony schemat leczenia. W trakcie przeglądu lekowego czy podczas wykonywania konsultacji farmaceutycznej Nowy Lek należy omówić powszechnie występujące działania niepożądane leków. Farmaceuta może na przykład wyjaśnić pacjentowi, że w przypadku metforminy działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego można złagodzić poprzez powolne zwiększanie dawki, przyjmowanie leku w czasie posiłków lub stosowanie tabletek o przedłużonym uwalnianiu. W przypadku pacjentów, którzy nadal nie tolerują działań niepożądanych metforminy, zaleca się zmniejszenie dawki zamiast całkowitego odstawienia leku, ponieważ nawet dawka 500 mg na dobę może przynieść korzyści.
U pacjentów w starszym wieku często konieczne jest uproszczenie schematu leczenia, choć zależy to przede wszystkim od zespołu kruchości i przewidywanej długości życia, a nie od konkretnej liczby lat. U osób starszych, z powikłaniami naczyniowymi docelowe wartości glikemii są wyższe i należy unikać leków, które wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia groźnej dla zdrowia i życia hipoglikemii (np. pochodnych sulfonylomocznika).
Edukacja na temat insulinoterapii
Ważną rolą, jaką farmaceuci mogą odegrać, jest edukowanie pacjentów na temat bezpiecznego przechowywania i podawania insuliny.
Porady dotyczące podawania insuliny obejmują przede wszystkim informacje na temat:
- miejsc wstrzyknięcia,
- rotacji miejsc wstrzyknięcia, aby uniknąć rozwoju przerostów tkanki podskórnej (lipohipertrofii),
- mieszania niektórych rodzajów insuliny poprzez kilkukrotne rolowanie w dłoniach i delikatne obrócenie pena, ale bez wstrząsania, do czasu uzyskania jednolitego mlecznobiałego roztworu,
- obsługi wstrzykiwacza,
- zmiany igły po każdym użyciu.
Farmaceuci powinni upewnić się, że pacjenci stosują odpowiednią długość igły do wstrzyknięcia podskórnego. Igła o średnicy 4 mm jest najbezpieczniejszą igłą do wstrzykiwacza dla dorosłych i dzieci bez względu na wiek, płeć lub BMI i może być używana u wszystkich otyłych pacjentów. Dłuższe igły mogą być przyczyną większej bolesności przy nakłuciu oraz mogą zwiększać ryzyko niezamierzonego wstrzyknięcia domięśniowego i następnie hipoglikemii.
Należy podkreślić, że igły do penów to wyroby jednorazowe, które powinny być wymieniane po każdej iniekcji. Po jednorazowym użyciu igła traci sterylność, a ponowne jej używanie prowadzi do utraty jej ostrości i potencjalnie może uszkadzać tkanki podczas iniekcji. Skutkiem tego mogą być powikłania insulinoterapii, takie jak: lipohipertrofia, epizody niewyjaśnionej hipoglikemii, ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia, a także obniżenie skuteczności leczenia insuliną.
Przy wydawaniu insuliny należy zwrócić uwagę, czy pacjent ma przepisane igły na receptę. Wszystkim pacjentom stosującym insulinę przysługują w ciągu roku cztery opakowania po 100 sztuk refundowanych igieł (łącznie 400 igieł). W aptekach, przy zakupie opakowania insuliny, chorzy otrzymują gratisowo jedną igłę na jeden wstrzykiwacz (pen), przez co wykształcił się mylny schemat używania, sugerujący „żywotność” jednej igły na kilka, a nawet kilkanaście podań.
Pacjentom należy przypominać także, aby przechowywali nieotwieraną insulinę w lodówce (w temperaturze od 2°C do 8°C). Natomiast po otwarciu insulina można być przechowywana w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C) pod warunkiem, że jest przechowywana z dala od źródła bezpośredniego ciepła i światła, przez 28 dni. W porównaniu do lodówek farmaceutycznych, lodówki domowe znacznie częściej mają zmienne temperatury. Dlatego pacjenci powinni być świadomi tego potencjalnego zagrożenia i używać szczelnego pojemnika do przechowywania insuliny w lodówce domowej, by zmniejszyć wahania temperatury. Można też umieścić termometr wewnątrz lodówki obok miejsca przechowywania insuliny i sprawdzać systematycznie jego wskazania.
Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem diabetologiem [WYWIAD]
Nadzór nad systematycznością monitorowania glikemii
Przegląd lekowy stanowi również okazję, by zapytać pacjenta o częstość monitorowania glikemii oraz czy ma wystarczającą ilość pasków testowych. Jest to ważne, ponieważ istnieje bezpośredni związek między odpowiednią częstotliwością pomiarów glukozy a osiąganiem przez pacjentów docelowych wartości HbA1c.
„Sick day rules” – jak stosować leki przeciwcukrzycowe w przypadku odwodnienia?
Trzeba także omówić z pacjentem zasady dotyczące stosowania leków w okresie choroby związanej z odwodnieniem tj. przy występowaniu wymiotów, biegunki i gorączki (sick day rules). Metformina i SGLT2 powinny być odstawiane, a ponownie można je włączyć do leczenia po 24-48 godzinach normalnego jedzenia i picia.
Insulina bazowa nigdy nie powinna być pomijana podczas występowania wymiotów, biegunki czy gorączki, a nawet może być wymagane zwiększenie dawki, ponieważ poziom glukozy często wzrasta w odpowiedzi na infekcje i stres, podczas gdy insulina doposiłkowa wymaga dostosowania, jeśli spożycie jedzenia jest zmniejszone.
Należy poinformować pacjentów o potrzebie częstszego monitorowania poziomu glukozy w tym czasie (najlepiej co najmniej co 4 godziny) w celu dostosowania dawek insuliny.
Jak rozmawiać z pacjentami na temat ryzyka hipoglikemii?
Pacjenci przyjmujący pochodne sulfonylomocznika (np. gliklazyd) i insuliny powinni być poinformowani o ryzyku i objawach hipoglikemii. Do wczesnych (adrenergicznych) objawów hipoglikemii zaliczamy: zawroty głowy, zmęczenie, pocenie się, drżenie, kołatania serca, nerwowość, bladość. Późne (neuroglikopeniczne) objawy hipoglikemii to: osłabienie, dezorientacja, trudności w mówieniu, drgawki.
Osoby te powinny także otrzymać edukację na temat działań, które mogą podjąć w razie wystąpienia nadmiernego spadku stężenia glukozy w celu skorygowania hipoglikemii i zapobiegania jej dalszemu rozwojowi. Gdy u pacjenta wystąpi poziom glukozy we krwi równy lub mniejszy niż 70 mg/dl, to niezależnie od obecności objawów, powinien podjąć kroki mające na celu podniesienie poziomu glukozy we krwi.
Przy hipoglikemii należy pamiętać o „zasadzie 15-15”, która mówi, że pacjent powinien spożyć 15 gramów węglowodanów prostych (najlepiej słodkie płyny np. 200 ml soku pomarańczowego), aby podnieść poziom glukozy we krwi, a następnie wykonać pomiar kontrolny glikemii po 15 minutach. Jeśli po 15 minutach nie ma poprawy, należy powtórzyć powyższe działanie a przy braku poprawy, wezwać pomoc medyczną.
W przypadku ciężkiej hipoglikemii stosowany jest glukagon. Pacjenci i ich opiekunowie powinni być odpowiednio przeszkoleni w podawaniu tego leku w nagłych wypadkach.
Przegląd lekowy a edukacja diabetologiczna
Przegląd lekowy to doskonała okazja do zweryfikowania wiedzy pacjenta i przekazania mu dodatkowych informacji dotyczących zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy i aktywności fizycznej. Należy poinformować pacjenta, że w ramach opieki koordynowanej ma on możliwość skorzystania z edukacji dietetycznej i ogólnodiabetologicznej. Pacjenci powinni również być świadomi skutków spożywania alkoholu, ponieważ nadmierne picie prowadzi do odwodnienia i często hipoglikemii.
Osoby z cukrzycą, które palą, powinny otrzymywać porady i wsparcie w rzucaniu palenia. Produkty nikotynowej terapii zastępczej mogą być bezpiecznie stosowane w cukrzycy. Jednak wchłanianie insuliny może być zaburzone przez obecność nikotyny, dlatego należy rozważyć częstsze monitorowania poziomu glukozy przy każdej zmianie ilości używanej nikotyny.
Aby pomóc pacjentom w zaprzestaniu palenia, farmaceuci mogą skierować pacjentów do Poradni Pomocy Palącym, która oferuje bezpłatne poradnictwo specjalistyczne dla osób, które chcą rzucić palenie. Poradnia oferuje konsultacje lekarskie i wsparcie psychologiczne a wizyta nie wymaga skierowania.
Pacjenci mogą także skorzystać z poradnictwa Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym (TPPP).
Profilaktyka zdrowia w opiece farmaceutycznej
W poradach edukacyjnych należy poruszyć temat neuropatii cukrzycowej i zachęcić pacjenta do regularnego badania stóp i zgłaszania jakichkolwiek zmian w tym obszarze do lekarza lub pielęgniarki. Neuropatia obwodowa może sprawić, że pacjenci nie są świadomi obrażeń, które mogą mieć na stopach z powodu zaburzonej percepcji czucia. Z tego powodu zranienia na stopach często mogą pozostawać niezauważone.
Farmaceuta może udzielić porad dotyczących pielęgnacji stóp i przypomnieć pacjentowi o konieczności regularnych (co najmniej raz na rok) badań prewencyjnych stóp u pielęgniarki lub lekarza rodzinnego.
Farmaceuci powinni także upewnić się, że pacjenci z cukrzycą są świadomi zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób przyzębia, odpowiednio dbają o higienę jamy ustnej oraz chodzą na wizyty kontrolne do stomatologa co najmniej dwa razy w roku.
W ramach edukacji farmaceuci powinni także poruszyć temat szczepień przeciw grypie oraz pneumokokom, gdyż osoby z cukrzycą są szczególnie podatne na poważne powikłania związane z grypą i chorobą pneumokokową. Warto przypomnieć, że obecnie refundacja szczepionek przeciwko grypie została znacząco rozszerzona, a dla seniorów (65+) są one bezpłatne.
Czytaj także” Co łączy cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek (PChN)?
Cukrzyca a zdrowie psychiczne
Podczas przeglądu lekowego należy także poruszyć kwestie zdrowia psychicznego. Udowodniono, że osoby z cukrzycą mają dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia depresji. Co więcej – są bardziej narażone na dłuższe i częstsze epizody tej choroby, co zwiększa ryzyko powikłań. Jeśli zauważymy niepokojące objawy, to należy pacjenta skierować do lekarza.
Można także poinformować pacjenta o grupach wsparcia, które oferują możliwość integracji i wsparcia grupowego (np. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).
Monitorowanie skuteczności leczenia cukrzycy
U wielu pacjentów z cukrzycą typu drugiego istnieją powikłania mikronaczyniowe i/lub makronaczyniowe już w chwili rozpoznania, dlatego konieczne jest wczesne uzyskanie docelowych wartośći glikemii.
Farmaceuta sprawując opiekę farmaceutyczną powinien monitorować efektywność terapii i ocenić, czy pacjent doświadcza jakichkolwiek niepokojących objawów, które wskazywałyby na niewłaściwą kontrolę cukrzycy lub na możliwe powikłania choroby. W szczególności należy pochylić się nad przypadkami, gdy po 3-6 miesiącach nie osiąga się docelowej dla danego pacjenta wartości HbA1c i zakresów docelowych glikemii lub gdy zostaną zidentyfikowane powikłania cukrzycy. Są to sygnały, że istnieje potrzeba skierowania pacjenta do lekarza prowadzącego w celu optymalizacji farmakoterapii.
Skuteczne leczenie cukrzycy wymaga monitorowania nie tylko glikemii, ale także wielu innych czynników – współistniejących schorzeń (takich jak nadciśnienie i dyslipidemia) i możliwych powikłań (badanie oczu, badanie stóp, badanie funkcji nerek) oraz stylu życia.
Narzędzia takie jak SCORE-2 Diabetes, mogą być pomocne w prognozowaniu ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w ciągu 10 lat, a terapia statynami powinna być rozpoczęta, jeśli ryzyko wynosi > 10%. Dowody na stosowanie statyn w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą są istotne nawet u osób bez jawnej choroby naczyniowej lub z normalnym poziomem cholesterolu.
Wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni mieć regularne pomiary ciśnienia, gdyż choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u diabetyków. Obniżenie ciśnienia krwi znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia przyszłych powikłań mikro- lub makronaczyniowych. Docelowe ciśnienie krwi może być ustalane indywidualnie, między innymi w zależności od wieku.
Dlaczego ilościowy pomiar albuminurii (ACR) jest ważny u cukrzyków?
Badanie ACR (albumina/kreatynina w moczu) jest niezbędne u osób z cukrzycą, aby możliwe było wykrycie wczesnej nefropatii i podjęcie działań mających na celu spowolnienie postępu choroby. Wzrost ACR wskazuje na zwiększoną utratę białka przez nerki z powodu hiperfiltracji, co nie może być wykryte za pomocą eGFR. Badanie ACR jest dostępne w ścieżce diabetologicznej opieki koordynowanej.
