Opieka farmaceutyczna w cukrzycy

Farmaceuci mogą odgrywać ważną rolę w edukacji pacjentów na temat zapobiegania cukrzycy typu 2 oraz kroków, które można podjąć, aby zahamować progresję tej choroby. Czym dokładnie może zajmować się farmaceuta zaangażowany w opiekę nad diabetykami?

Stopień zaangażowania farmaceutów w działania zapobiegawcze w przypadku cukrzycy może obejmować rozpowszechnianie materiałów edukacyjnych, takich jak ulotki czy broszury a także udzielanie kompleksowych porad na temat modyfikacji stylu życia (zdrowe odżywianie i aktywność fizyczna).

Do dietetyka po spersonalizowaną poradę żywieniową

Farmaceuta może także skierować pacjenta do dietetyka w celu uzyskania bardziej spersonalizowanych porad żywieniowych np. można pacjenta poinformować o poradach dietetycznych w ramach ścieżki diabetologicznej opieki koordynowanej lub można skierować pacjenta do Centrum Dietetycznego Online – internetowej poradni dietetycznej, gdzie pacjent ma nieograniczony i darmowy dostęp do rozmów ze specjalistami na temat diety i aktywności fizycznej.

Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ) dostarcza ponadto bardzo dobre, oparte na dowodach porady dotyczące np. diety niskowęglowodanowej oraz diety w otyłości wraz z zaleceniami i przykładowymi planami posiłków dla pacjentów.

Czytaj także: Farmaceuta wsparciem pacjentów z cukrzycą typu drugiego [WYWIAD]

Udział farmaceuty w wykrywaniu podejrzenia cukrzycy

Farmaceuci mogą nie tylko wykorzystać swoją dostępność i wiedzę w celu zapobiegania cukrzycy, ale także mogą odegrać istotną rolę w identyfikacji osób, które mogą mieć cukrzycę, ale wcześniej nie zostały zdiagnozowane.

Pomocnym narzędziem do oceny ryzyka cukrzycy jest kwestionariusz SEDRISK, który ma na celu ocenę ryzyka rozwoju stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. Test ten może być wypełniony w kilka minut i jest dostępny online.

Wykonywanie badań diagnostycznych, takich jak pomiar glukozy czy cholesterolu, to ważna rola, jaką pełnią farmaceuci w globalnych działaniach mających na celu zmniejszenie zachorowalności na cukrzycę. Dzięki temu pacjenci, którzy mogliby nie poddawać się badaniom, mogą otrzymać opiekę w swojej lokalnej aptece. Na podstawie wyników badań przesiewowych farmaceuci mogą ustalić, czy pacjent może mieć potencjalnie stan przedcukrzycowy lub cukrzycę i wymaga skierowania do przychodni w celu uzyskania diagnozy.

Na jakie objawy cukrzycy powinni zwrócić uwagę farmaceuci?

Rozpoznawanie potencjalnych objawów i zwiększanie świadomości pacjentów na temat wczesnych objawów cukrzycy stanowi ważne zagadnienie dla farmaceutów.

Chociaż wiele osób z niezdiagnozowaną cukrzycą może mieć łagodne objawy lub ich brak, istnieje kilka symptomów, o których powinni wiedzieć farmaceuci i które mogą potencjalnie wskazywać na cukrzycę lub wysokie ryzyko jej wystąpienia. Objawy te obejmują tak zwane „3P”, czyli:

polidypsja – nadmierne pragnienie i suchość w ustach,
poliuria (częste oddawanie moczu),
polifagia (nadmierne uczucie głodu).

Zwrócić uwagę powinna także niewytłumaczalna utrata wagi, brak energii, zmęczenie, znużenie, wolne gojenie się ran, częste zapalenia pęcherza moczowego (szczególnie u kobiet) i infekcje grzybicze (kandydoza), nawracające infekcje skóry, niewyraźne widzenie oraz mrowienie lub drętwienie rąk i stóp.

Czytaj także: Barometr Polskiej Diabetologii: Polacy z cukrzycą chcą i mogą pracować

Jak przeprowadzać przegląd lekowy u pacjenta z cukrzycą?

Wykonując przegląd lekowy u pacjentów z cukrzycą typu 2 należy uwzględnić kilka kluczowych etapów.

Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego

W ostatnich latach doszło do zmiany paradygmatu w leczeniu cukrzycy, oddalenia się od glukocentrycznego charakteru tej choroby i skupieniu bardziej na redukcji ryzyka rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych, co spowodowane jest dobrymi wynikami badań sercowo-naczyniowych nowych terapii lekowych. W schemacie terapii cukrzycy typu 2 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca szerokie stosowanie leków kardioprotekcyjnych i nefroprotekcyjnych, takich jak inhibitory SGLT2 (flozyny) i analogi GLP-1 u pacjentów o określonych profilach klinicznych (miażdżycowa choroba układu sercowo-naczyniowego, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek) bez względu na wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c.

Skala SCORE2-Diabetes

Nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wymagają oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u każdego pacjenta z cukrzycą typu 2.

Do tego celu zostało przygotowane specjalne narzędzie: SCORE2-Diabetes. Jest to nowy algorytm opracowany w celu przewidywania ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (CVD) w ciągu najbliższych 10 lat u osób z cukrzycą typu 2. Algorytm dokładnie szacuje ryzyko CVD u osób z cukrzycą typu 2 i posiada oddzielne wskaźniki ryzyka dla mężczyzn i kobiet. Kalkulator dostępny jest w aplikacji ESC CVD Risk Calculation.

Po oszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego farmaceuci mogą ocenić, na ile zalecona farmakoterapia jest odpowiednia tzn. zgodna z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD).

W szczególności warto zwrócić uwagę na pacjentów z niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy nie korzystają z terapii inhibitorem SGLT-2 i/lub analogiem GLP-1.

Czytaj także: Farmaceuta w zespole multidyscyplinarnym przychodni – szanse i wyzwania [WYWIAD]

Jak udzielać porad dotyczących optymalnego stosowania leków przeciwcukrzycowych?

Pacjenci z cukrzycą typu 2 często przyjmują wiele leków, dlatego ważne jest, aby farmaceuta wytłumaczył im, jak działają ich leki i dlaczego muszą być przyjmowane razem. Pacjenci powinni być świadomi, że każdy lek ma określony cel i pomaga osiągnąć konkretne korzyści.

Do powszechnie wymienianych barier utrudniających przestrzeganie zaleceń farmakoterapii należą między innymi działania niepożądane leków oraz złożony schemat leczenia. W trakcie przeglądu lekowego czy podczas wykonywania konsultacji farmaceutycznej Nowy Lek należy omówić powszechnie występujące działania niepożądane leków. Farmaceuta może na przykład wyjaśnić pacjentowi, że w przypadku metforminy działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego można złagodzić poprzez powolne zwiększanie dawki, przyjmowanie leku w czasie posiłków lub stosowanie tabletek o przedłużonym uwalnianiu. W przypadku pacjentów, którzy nadal nie tolerują działań niepożądanych metforminy, zaleca się zmniejszenie dawki zamiast całkowitego odstawienia leku, ponieważ nawet dawka 500 mg na dobę może przynieść korzyści.

U pacjentów w starszym wieku często konieczne jest uproszczenie schematu leczenia, choć zależy to przede wszystkim od zespołu kruchości i przewidywanej długości życia, a nie od konkretnej liczby lat. U osób starszych, z powikłaniami naczyniowymi docelowe wartości glikemii są wyższe i należy unikać leków, które wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia groźnej dla zdrowia i życia hipoglikemii (np. pochodnych sulfonylomocznika).

Edukacja na temat insulinoterapii

Ważną rolą, jaką farmaceuci mogą odegrać, jest edukowanie pacjentów na temat bezpiecznego przechowywania i podawania insuliny.

Porady dotyczące podawania insuliny obejmują przede wszystkim informacje na temat:

miejsc wstrzyknięcia,
rotacji miejsc wstrzyknięcia, aby uniknąć rozwoju przerostów tkanki podskórnej (lipohipertrofii),
mieszania niektórych rodzajów insuliny poprzez kilkukrotne rolowanie w dłoniach i delikatne obrócenie pena, ale bez wstrząsania, do czasu uzyskania jednolitego mlecznobiałego roztworu,
obsługi wstrzykiwacza,
zmiany igły po każdym użyciu.

Farmaceuci powinni upewnić się, że pacjenci stosują odpowiednią długość igły do wstrzyknięcia podskórnego. Igła o średnicy 4 mm jest najbezpieczniejszą igłą do wstrzykiwacza dla dorosłych i dzieci bez względu na wiek, płeć lub BMI i może być używana u wszystkich otyłych pacjentów. Dłuższe igły mogą być przyczyną większej bolesności przy nakłuciu oraz mogą zwiększać ryzyko niezamierzonego wstrzyknięcia domięśniowego i następnie hipoglikemii.

Należy podkreślić, że igły do penów to wyroby jednorazowe, które powinny być wymieniane po każdej iniekcji. Po jednorazowym użyciu igła traci sterylność, a ponowne jej używanie prowadzi do utraty jej ostrości i potencjalnie może uszkadzać tkanki podczas iniekcji. Skutkiem tego mogą być powikłania insulinoterapii, takie jak: lipohipertrofia, epizody niewyjaśnionej hipoglikemii, ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia, a także obniżenie skuteczności leczenia insuliną.

Przy wydawaniu insuliny należy zwrócić uwagę, czy pacjent ma przepisane igły na receptę. Wszystkim pacjentom stosującym insulinę przysługują w ciągu roku cztery opakowania po 100 sztuk refundowanych igieł (łącznie 400 igieł). W aptekach, przy zakupie opakowania insuliny, chorzy otrzymują gratisowo jedną igłę na jeden wstrzykiwacz (pen), przez co wykształcił się mylny schemat używania, sugerujący „żywotność” jednej igły na kilka, a nawet kilkanaście podań.

Pacjentom należy przypominać także, aby przechowywali nieotwieraną insulinę w lodówce (w temperaturze od 2°C do 8°C). Natomiast po otwarciu insulina można być przechowywana w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C) pod warunkiem, że jest przechowywana z dala od źródła bezpośredniego ciepła i światła, przez 28 dni. W porównaniu do lodówek farmaceutycznych, lodówki domowe znacznie częściej mają zmienne temperatury. Dlatego pacjenci powinni być świadomi tego potencjalnego zagrożenia i używać szczelnego pojemnika do przechowywania insuliny w lodówce domowej, by zmniejszyć wahania temperatury. Można też umieścić termometr wewnątrz lodówki obok miejsca przechowywania insuliny i sprawdzać systematycznie jego wskazania.

Czytaj także: Skonsultujmy się z… lekarzem diabetologiem [WYWIAD]

Nadzór nad systematycznością monitorowania glikemii

Przegląd lekowy stanowi również okazję, by zapytać pacjenta o częstość monitorowania glikemii oraz czy ma wystarczającą ilość pasków testowych. Jest to ważne, ponieważ istnieje bezpośredni związek między odpowiednią częstotliwością pomiarów glukozy a osiąganiem przez pacjentów docelowych wartości HbA1c.

„Sick day rules” – jak stosować leki przeciwcukrzycowe w przypadku odwodnienia?

Trzeba także omówić z pacjentem zasady dotyczące stosowania leków w okresie choroby związanej z odwodnieniem tj. przy występowaniu wymiotów, biegunki i gorączki (sick day rules). Metformina i SGLT2 powinny być odstawiane, a ponownie można je włączyć do leczenia po 24-48 godzinach normalnego jedzenia i picia.

Insulina bazowa nigdy nie powinna być pomijana podczas występowania wymiotów, biegunki czy gorączki, a nawet może być wymagane zwiększenie dawki, ponieważ poziom glukozy często wzrasta w odpowiedzi na infekcje i stres, podczas gdy insulina doposiłkowa wymaga dostosowania, jeśli spożycie jedzenia jest zmniejszone.

Należy poinformować pacjentów o potrzebie częstszego monitorowania poziomu glukozy w tym czasie (najlepiej co najmniej co 4 godziny) w celu dostosowania dawek insuliny.

Jak rozmawiać z pacjentami na temat ryzyka hipoglikemii?

Pacjenci przyjmujący pochodne sulfonylomocznika (np. gliklazyd) i insuliny powinni być poinformowani o ryzyku i objawach hipoglikemii. Do wczesnych (adrenergicznych) objawów hipoglikemii zaliczamy: zawroty głowy, zmęczenie, pocenie się, drżenie, kołatania serca, nerwowość, bladość. Późne (neuroglikopeniczne) objawy hipoglikemii to: osłabienie, dezorientacja, trudności w mówieniu, drgawki.

Osoby te powinny także otrzymać edukację na temat działań, które mogą podjąć w razie wystąpienia nadmiernego spadku stężenia glukozy w celu skorygowania hipoglikemii i zapobiegania jej dalszemu rozwojowi. Gdy u pacjenta wystąpi poziom glukozy we krwi równy lub mniejszy niż 70 mg/dl, to niezależnie od obecności objawów, powinien podjąć kroki mające na celu podniesienie poziomu glukozy we krwi.

Przy hipoglikemii należy pamiętać o „zasadzie 15-15”, która mówi, że pacjent powinien spożyć 15 gramów węglowodanów prostych (najlepiej słodkie płyny np. 200 ml soku pomarańczowego), aby podnieść poziom glukozy we krwi, a następnie wykonać pomiar kontrolny glikemii po 15 minutach. Jeśli po 15 minutach nie ma poprawy, należy powtórzyć powyższe działanie a przy braku poprawy, wezwać pomoc medyczną.

W przypadku ciężkiej hipoglikemii stosowany jest glukagon. Pacjenci i ich opiekunowie powinni być odpowiednio przeszkoleni w podawaniu tego leku w nagłych wypadkach.

Przegląd lekowy a edukacja diabetologiczna

Przegląd lekowy to doskonała okazja do zweryfikowania wiedzy pacjenta i przekazania mu dodatkowych informacji dotyczących zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy i aktywności fizycznej. Należy poinformować pacjenta, że w ramach opieki koordynowanej ma on możliwość skorzystania z edukacji dietetycznej i ogólnodiabetologicznej. Pacjenci powinni również być świadomi skutków spożywania alkoholu, ponieważ nadmierne picie prowadzi do odwodnienia i często hipoglikemii.

Osoby z cukrzycą, które palą, powinny otrzymywać porady i wsparcie w rzucaniu palenia. Produkty nikotynowej terapii zastępczej mogą być bezpiecznie stosowane w cukrzycy. Jednak wchłanianie insuliny może być zaburzone przez obecność nikotyny, dlatego należy rozważyć częstsze monitorowania poziomu glukozy przy każdej zmianie ilości używanej nikotyny.

Aby pomóc pacjentom w zaprzestaniu palenia, farmaceuci mogą skierować pacjentów do Poradni Pomocy Palącym, która oferuje bezpłatne poradnictwo specjalistyczne dla osób, które chcą rzucić palenie. Poradnia oferuje konsultacje lekarskie i wsparcie psychologiczne a wizyta nie wymaga skierowania.

Pacjenci mogą także skorzystać z poradnictwa Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym (TPPP).

Profilaktyka zdrowia w opiece farmaceutycznej

W poradach edukacyjnych należy poruszyć temat neuropatii cukrzycowej i zachęcić pacjenta do regularnego badania stóp i zgłaszania jakichkolwiek zmian w tym obszarze do lekarza lub pielęgniarki. Neuropatia obwodowa może sprawić, że pacjenci nie są świadomi obrażeń, które mogą mieć na stopach z powodu zaburzonej percepcji czucia. Z tego powodu zranienia na stopach często mogą pozostawać niezauważone.

Farmaceuta może udzielić porad dotyczących pielęgnacji stóp i przypomnieć pacjentowi o konieczności regularnych (co najmniej raz na rok) badań prewencyjnych stóp u pielęgniarki lub lekarza rodzinnego.

Farmaceuci powinni także upewnić się, że pacjenci z cukrzycą są świadomi zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób przyzębia, odpowiednio dbają o higienę jamy ustnej oraz chodzą na wizyty kontrolne do stomatologa co najmniej dwa razy w roku.

W ramach edukacji farmaceuci powinni także poruszyć temat szczepień przeciw grypie oraz pneumokokom, gdyż osoby z cukrzycą są szczególnie podatne na poważne powikłania związane z grypą i chorobą pneumokokową. Warto przypomnieć, że obecnie refundacja szczepionek przeciwko grypie została znacząco rozszerzona, a dla seniorów (65+) są one bezpłatne.

Czytaj także” Co łączy cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek (PChN)?

Cukrzyca a zdrowie psychiczne

Podczas przeglądu lekowego należy także poruszyć kwestie zdrowia psychicznego. Udowodniono, że osoby z cukrzycą mają dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia depresji. Co więcej – są bardziej narażone na dłuższe i częstsze epizody tej choroby, co zwiększa ryzyko powikłań. Jeśli zauważymy niepokojące objawy, to należy pacjenta skierować do lekarza.

Można także poinformować pacjenta o grupach wsparcia, które oferują możliwość integracji i wsparcia grupowego (np. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Monitorowanie skuteczności leczenia cukrzycy

U wielu pacjentów z cukrzycą typu drugiego istnieją powikłania mikronaczyniowe i/lub makronaczyniowe już w chwili rozpoznania, dlatego konieczne jest wczesne uzyskanie docelowych wartośći glikemii.

Farmaceuta sprawując opiekę farmaceutyczną powinien monitorować efektywność terapii i ocenić, czy pacjent doświadcza jakichkolwiek niepokojących objawów, które wskazywałyby na niewłaściwą kontrolę cukrzycy lub na możliwe powikłania choroby. W szczególności należy pochylić się nad przypadkami, gdy po 3-6 miesiącach nie osiąga się docelowej dla danego pacjenta wartości HbA1c i zakresów docelowych glikemii lub gdy zostaną zidentyfikowane powikłania cukrzycy. Są to sygnały, że istnieje potrzeba skierowania pacjenta do lekarza prowadzącego w celu optymalizacji farmakoterapii.

Skuteczne leczenie cukrzycy wymaga monitorowania nie tylko glikemii, ale także wielu innych czynników – współistniejących schorzeń (takich jak nadciśnienie i dyslipidemia) i możliwych powikłań (badanie oczu, badanie stóp, badanie funkcji nerek) oraz stylu życia.

Narzędzia takie jak SCORE-2 Diabetes, mogą być pomocne w prognozowaniu ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w ciągu 10 lat, a terapia statynami powinna być rozpoczęta, jeśli ryzyko wynosi > 10%. Dowody na stosowanie statyn w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą są istotne nawet u osób bez jawnej choroby naczyniowej lub z normalnym poziomem cholesterolu.

Wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni mieć regularne pomiary ciśnienia, gdyż choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u diabetyków. Obniżenie ciśnienia krwi znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia przyszłych powikłań mikro- lub makronaczyniowych. Docelowe ciśnienie krwi może być ustalane indywidualnie, między innymi w zależności od wieku.

Dlaczego ilościowy pomiar albuminurii (ACR) jest ważny u cukrzyków?

Badanie ACR (albumina/kreatynina w moczu) jest niezbędne u osób z cukrzycą, aby możliwe było wykrycie wczesnej nefropatii i podjęcie działań mających na celu spowolnienie postępu choroby. Wzrost ACR wskazuje na zwiększoną utratę białka przez nerki z powodu hiperfiltracji, co nie może być wykryte za pomocą eGFR. Badanie ACR jest dostępne w ścieżce diabetologicznej opieki koordynowanej.