Dziś, w ślad za wytycznymi EMA, omówimy surowiec powszechnie znany i bardzo często stosowany. „Objawy astenii takie jak zmęczenie i osłabienie” – takie właśnie wskazanie terapeutyczne przypisała surowcowi korzeń żeń-szenia Europejska Agencja Leków w monografii „Panax ginseng C.A.Meyer, radix”.T owarzyszyć nam będzie jednak przykra dla farmaceutów świadomość: nie ma już w Polsce leków z żeń-szeniem!
Jakie wymagania dla korzenia żeń-szenia stawia monografia farmakopealna?
Niezbędnym warunkiem, aby korzeń żeń-szenia mógł stać się składnikiem produktu leczniczego jest spełnienie wymogów monografii „Ginseng radix” „Farmakopei Europejskiej” (publikowanej w „Farmakopei Polskiej”). Opisuje ona dwa rodzaje surowca pochodzącego od rośliny Panax ginseng: „cały lub rozdrobniony, wysuszony korzeń, nazywany żeń-szeniem białym” oraz „potraktowany parą wodną i następnie wysuszony, nazywany żeń-szeniem czerwonym”. Muszą one zawierać „nie mniej niż 0,40% sumy ginsenozydów Rg1”. Ocenę zawartości prowadzi się techniką chromatografii cieczowej wysokosprawnej, ale oczywiście egzekwowane są również i inne kryteria jakości: badanie mikroskopowe, badanie tożsamości techniką chromatografii cieczowej cienkowarstwowej, ocena zanieczyszczenia Panax quinquefolium, strata masy po suszeniu, popiół całkowity, popiół nierozpuszczalny w kwasie solnym… I do tego oczywiście – spełnienie wymogów monografii ogólnej „Plantae medicinales”…
Ponadto „Farmakopea Europejska” przekazuje monografię „Ginseng extractum siccum”, czyli – w tłumaczeniu FP XII – wodnoalkoholowy „Wyciąg suchy z korzenia żeń-szenia”, który musi zawierać „nie mniej niż 4,0% sumy ginsenozydów Rb1, Rb2, Rc, Rd, Re, Rf, Rg1 i Rg2 w przeliczeniu na ginsenozyd Rb1”. Farmakopealne kryterium „Zawartości” oceniane jest oczywiście na podstawie badania techniką chromatografii cieczowej wysokosprawnej.
Zauważmy na marginesie, że ocena jakości korzenia lub wyciągu z korzenia żeń-szenia, które mają wejść w skład produktu leczniczego, nie tylko gwarantuje zawartość substancji czynnych i jednocześnie – pożądany efekt biologiczny, ale także jest… bardzo kosztowna.
Jaka jest treść obecnie obowiązującej monografii zielarskiej korzenia żeń-szenia?
W połowie czerwca ogłoszony został projekt nowej wersji monografii korzenia żeń-szenia. Zanim opiszemy, jakie zmiany są planowane, zreferujmy treść dotychczasowej, nadal obowiązującej monografii z roku 2014. Wymienia ona rozdrobnioną substancję roślinną z białego żeń-szenia, dziewięć przetworów roślinnych z białego żeń-szenia (w tym korzeń sproszkowany oraz wyciągi suche, gęste i płynne) oraz dwa przetwory roślinne z żeń-szenia czerwonego – sproszkowany i w postaci wyciągu suchego. Możliwość stosowania przewidziana jest dla pacjentów powyżej 18 roku życia, w ramach kuracji co najwyżej trzymiesięcznej, przy czym o ile objawy utrzymują się nadal przez dwa tygodnie, pomimo stosowania leku, konieczna jest konsultacja z lekarzem lub farmaceutą. Analogiczny krok podjąć należy w przypadku zaostrzenia się objawów w trakcie leczenia. Jako potencjalne działania niepożądane wymieniono:
- reakcje nadwrażliwości (pokrzywka i świąd),
- bezsenność,
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dyskomfort w okolicy brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zaparcie).
Ponadto, w sekcji „Przedkliniczne dane bezpieczeństwa” zapewniono o braku genotoksyczności (test AMES) etanolowego wyciągu płynnego oraz braku działania rakotwórczego w modelu zwierzęcym.
Co znajdziemy w projekcie nowej wersji monografii korzenia żeń-szenia?
Czy projekt monografii różni się znacznie od wersji obowiązującej? Zmiany są niewielkie. Przede wszystkim – wprowadzono trzeci przetwór roślinny z czerwonego żeń-szenia: etanolowy wyciąg gęsty (DER 2,5-3,2:1). Zmieniono również dawkowanie: dwóch wyciągów (suchego i płynnego) z żen-szenia białego oraz sproszkowanego żeń-szenia czerwonego. Ponadto zmieniono nieco układ w sekcji „Działania niepożądane”.
Żeń-szeń jako „adaptogen”
Cóż, wszystkie powyższe rozważania są dla polskiego farmaceuty tylko i wyłącznie teorią. Jak bowiem wspomnieliśmy, nie ma obecnie w naszym kraju dostępnych produktów leczniczych z korzeniem żeń-szenia. Jest jeszcze jedna aktualna, bezterminowa rejestracja produktu leczniczego z tym surowcem, lek jednak nie jest dostępny w aptekach. Mamy natomiast niezliczoną wręcz ilość suplementów diety, określanych wspólnym, bardzo dziś popularnym mianem – „adaptogenów”. Artykuł poświęcony żeń-szeniowi to dobra okazja, aby zaprezentować Czytelnikom stanowisko Europejskiej Agencji Leków na ten temat!
Dlaczego EMA nie akceptuje pojęcia „adaptogen”?
Przypomnijmy, że działanie „adaptogenne” najczęściej jest definiowane jako wzmacnianie odporności organizmu na czynniki stresogenne, zarówno o charakterze psychicznym, jak i fizycznym, które zaburzają homeostazę ludzkiego organizmu. EMA nie akceptuje jednak pojęcia „adaptogenów” i opublikowała nawet na ten temat opracowanie zatytułowane „Refelection paper on the adaptogenic concept”. Podkreślono w nim, że mechanizm działania surowców zielarskich i ich przetworów, którym przypisuje się działanie „adaptogenne”, jest bardzo zróżnicowany i obejmuje m.in. aktywację komórkowej syntezy DNA i białek, zwiększone tworzenie glukozo-6-fosforanu, wpływ na układ neuroendokrynnoimmunologiczny oraz oddziaływanie na regulację sprzężenia bodziec-odpowiedź (odpowiedzialnego za obronę i adaptację organizmu na stresory). Zdaniem EMA nie jest zatem możliwe wpisanie surowców „adaptogennych” w schematy „one drug – one symptom” oraz „one drug – for one disease”. Nie da się również stworzyć dla nich kryteriów oceny w ramach badań klinicznych i przedklinicznych.
Kategoria terapeutyczna „Zmęczenie i osłabienie”
To negatywne stanowisko nie zmienia faktu, że Europejska Agencja Leków stworzyła dla roślinnych produktów leczniczych kategorię terapeutyczną „Zmęczenie i osłabienie” w której obok korzenia żeń-szenia znaleźć można typowe surowce, kojarzone z działaniem… „adaptogennym”: korzeń eleuterokoka oraz kłącze różeńca. Są tu również typowe surowce pobudzające psychicznie – opisana już na łamach „Aptekarza Polskiego” gwarana, liść ostrokrzewu paragwajskiego, zarodek kola oraz liść herbaty chińskiej niefermentowany.
Ogromne zróżnicowanie, a ciągle ta sama kategoria terapeutyczna! Nie dziwmy się zatem, że w stanowisku EMA na temat „adaptogenów” padają bardzo ważne, zapadające w pamięć stwierdzenia:
- adaptogeny roślinne stymulują układ nerwowy za pomocą innych mechanizmów, niż te w przypadku stymulantów,
- celem stosowania „adaptogenów” jest ograniczenie reakcji stresowych w fazie alarmowej i tym samym uniknięcie fazy wyczerpania i zapewnienie (…) ochrony przed stresem. (…), jak również wzmocnienie adaptacji fizjologicznej,
- działanie adaptogenów nie jest ukierunkowane na eliminację objawów już istniejących chorób ani nie jest specyficzne w działaniu. (…) adaptogeny stosowane w już rozwiniętej chorobie wywołują niespecyficzne efekty i (…) głównie zapobiegają powikłaniom choroby i wzmacniają ogólny stan organizmu,
- adaptogeny odbudowują siłę organizmu po stresie lub zmęczeniu, co potwierdzono u osób narażonych na duże obciążenia fizyczne i nerwowe, czyli u sportowców,
- adaptogeny wzmacniają niespecyficzną odporność organizmu na choroby i różne rodzaje stresu. Dlatego adaptogenom przypisuje się znacznie szersze spektrum działania w porównaniu z większością konwencjonalnych substancji aktywnych i dlatego tradycyjnie stosuje się je przy objawach astenii, takich jak uczucie zmęczenia i osłabienia
I to właśnie słowo „astenia” – jak pamiętamy – pojawia się jako zacytowane powyżej wskazanie terapeutyczne korzenia żeń-szenia! W monografii zielarskiej termin ten nie został wyjaśniony, zdefiniowano go jednak w „Reflection paper…”: termin „astenia” używany w medycynie tradycyjnej opisuje stan zdrowia/osobiste usposobienie definiowane jako osłabienie i utrata siły/energii, które mogą być związane zarówno z osobą (…) lub z poszczególnymi narządami. Objawy objęte terminem różnią się od współczesnych klasyfikacji, takich jak (…) „Złe samopoczucie/zmęczenie (…)” i (…)„Neurastenia”. Niektóre objawy związane z tym terminem można jednak zaklasyfikować jako (…) „zaburzenia somatyczne”.
Czy „adaptogeny” są bezpieczne?
Już sama lektura powyższych akapitów wywołuje u każdego farmaceuty refleksję: skoro mechanizm działania „adaptogenów” jest tak złożony i nieuchwytny, efekt zaś – trudny do zdefiniowania, muszą być to preparaty, które stosować należy wyjątkowo ostrożnie, z pełną świadomością indywidualnej reakcji organizmu pacjenta. Potwierdza to lektura raportów z oceny trzech „adaptogenów” ujętych w monografiach EMA, tj. korzenia eleuterokoka, kłącza różeńca oraz korzenia żen-szenia. Dla naszego bohatera projekt nowego raportu EMA wymienia liczne działania niepożądane, które stwierdzono w toku wieloletniego stosowania tej rośliny. Szczególnie interesujące są informacje o działaniach niepożądanych, pochodzące od producentów leków z wyciągiem z korzenia żeń-szenia. To m.in.:
- zaburzenia funkcjonowania układów: ośrodkowego i obwodowego nerwowego, rozrodczego, oddechowego, sercowo-naczyniowego, moczowego, mięśniowo-szkieletowego;
- zaburzenia rytmu serca;
- zaburzenia krzepnięcia krwi.
Z kolei w toku badań klinicznych odnotowano m.in. następujące działania niepożądane wyciągów z korzenia żeń-szenia (również w postaci preparatów złożonych):
- biegunka, zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
- niepokój, zaburzenia snu, odczucie pobudzenia,
- bóle głowy,
- zwiększony apetyt,
- pokrzywka, świąd, pieczenie oczu, wykwity skórne.
Korzeń żeń-szenia jako lek i jako suplement diety
W Niemczech zarówno korzeń żeń-szenia, jak i kłącze różeńca i korzeń eleuterokoka, występują w postaci roślinnych produktów leczniczych. Leki te posiadają oczywiście swoje ulotki – ograniczające m.in. czas stosowania i wymieniające działania niepożądane. Wraz z niezmienną adnotacją: jeżeli wystąpią działania niepożądane niewymienione [w treści ulotki] należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. W polskich realiach – decydując się na polecenie suplementu diety – warto o różnicy w kategorii dostępności porozmawiać z pacjentami, wyjaśnić im złożoną naturę „adaptogenów” oraz ostrzec przed działaniami niepożądanymi, które deklarowane są dla produktów leczniczych.
