Zaledwie dwa tygodnie temu relacjonowaliśmy zmiany w monografii zielarskiej korzenia żeń-szenia, surowca określanego obecnie jako „adaptogen”. A tymczasem w pierwszych dniach sierpnia EMA zaprezentowała projekt monografii kolejnej rośliny z tej grupy – różeńca.
Pozycja różeńca jest w Polsce bardzo podobna do żeń-szenia: w przypadku obydwu roślin nie mamy produktów leczniczych, a wyłącznie dużą ilość suplementów diety. Różeniec jako składnik środków spożywczych kreowany jest jako najbezpieczniejszy „adaptogen”… I rzeczywiście, takie wrażenie można było wynieść również z lektury monografii „Rhodiola rosea L., rhizoma et radix”, opracowanej przez Europejską Agencję Leków. Jednak ogłoszony w ubiegłym tygodniu projekt nowej jej wersji powinien całkowicie zmienić nasze spojrzenie na tę roślinę!
Różeniec w składzie suplementów diety
Producenci suplementów diety z różeńcem nawiązują do typowego działania „adaptogennego”, które – oczywiście w ujęciu EMA – scharakteryzowaliśmy w artykule poświęconym korzeniowi żeń-szenia. Na opakowaniach polskich suplementów odnajdujemy zatem informacje o umożliwianiu osiągnięcia „optymalnej” aktywności fizycznej (szczególnie u sportowców) oraz korzystnym wpływie na wytrzymałość, siłę i kondycję, o zwiększeniu wydajności w pracy oraz zdolności poznawczych.
Przeznaczenie suplementów diety z różeńcem jest jednak znacznie szersze i odbiegające od (i tak płynnego!) pojęcia „adaptogen”. Świadczą o tym dodatkowe zalecenia, które można znaleźć na opakowaniach suplementów diety: wspomaganie potencji i apetytu, pomoc w zasypianiu, korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, stymulowanie układu nerwowego, normalizacja pracy przewodu pokarmowego i pomaganie w pracy jelit, ochrona komórek przed stresem oksydacyjnym, łagodzenie niepokoju, korzystny wpływ na bóle głowy wywołane stresem, poprawianie nastroju…
Różeniec w składzie produktów leczniczych
Jak wspomnieliśmy – w Polsce suplementów diety z różeńcem jest bardzo dużo. Analogicznie wygląda sytuacja w wielu krajach europejskich. Leki z różeńcem dostępne są natomiast w Holandii, Danii, Hiszpanii, Włoszech, Belgii, Czechach i Słowacji, Chorwacji, Austrii, Szwecji i wreszcie – w Niemczech.
Wskazania dla różeńca w aktualnych ulotkach leków: czasowe łagodzenie objawów stresu i odczucie osłabienia
Ulotki leków tych zredagowane są na podstawie monografii zielarskiej Europejskiej Agencji Leków, zatytułowanej „Rhodiola rosea L., rhizoma et radix” (pol. „Kłącze różeńca”), która przekazuje wskazanie terapeutyczne: czasowe łagodzenie objawów stresu, takich jako zmęczenie i odczucie osłabienia. EMA rekomenduje do stosowania wyłącznie wyciąg suchy (DER 1,5-5:1), sporządzony za pomocą 67-70% etanolu, w dawce jednorazowej 144-200 mg i dobowej 144-400 mg.
Normy farmakopealne: salidrozyd i suma rozawin
W treści omawianej monografii nie odwołano się przy tym do norm farmakopealnych – jak jednak pamiętamy, właśnie opracowywana jest normująca wymogi jakościowe monografia „Rhodiola root and rhizome” („Rhodiola rosea radix et rhizoma”), o czym pisaliśmy niedawno w „Kwartalnym przeglądzie wiadomości z EDQM: 2/2022”. Zgodnie z projektem opublikowanym w „Pharmeuropie” 34.3 surowiec służący do wytwarzania produktów leczniczych będzie musiał zawierać salidrozyd (nie mniej niż 0,1%) oraz sumę rozawin w przeliczeniu na rozawin (nie mniej niż 0,5%).
Zespół chronicznego zmęczenia i łagodzenie lekkich objawów depresyjnych
Wróćmy jednak do nadal obowiązującej monografii zielarskiej! Jak pamiętamy, wskazanie terapeutyczne w niej ujęte to czasowe łagodzenie objawów stresu, takich jak zmęczenie i odczucie osłabienia. Jak to już jednak podkreślaliśmy na łamach „Aptekarza…” na etapie powstawania monografii dyskutowano jeszcze inne wskazania, tj. wspomaganie leczenia w zespole chronicznego zmęczenia (a zatem zbliżone do korzenia żeń-zenia) oraz łagodzenie lekkich objawów depresyjnych (podobne jak w przypadku opisanego już ziela dziurawca). Taki mechanizm działania różeńca wiązano nie z inhibicją MAO (jak w przypadku dziurawca), a ze stymulacją w mózgu biosyntezy neuropeptydu Y (NPY, Neuropeptide Y). A to właśnie jego obniżony poziom obserwuje się w przebiegu depresji i on odpowiada za „buforowanie” szkodliwych efektów stresu.
Bezpieczeństwo stosowania różeńca według obowiązującej monografii
Obowiązująca jeszcze wersja monografii zielarskiej dostarcza także informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania:
- należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą w przypadku utrzymywania się objawów dłużej niż dwa tygodnie;
- stosowanie dopuszczone jest powyżej 18 roku życia;
- przeciwwskazania – nadwrażliwość na substancje czynne;
- interakcje – nie stwierdzono;
- działania niepożądane – nie stwierdzono;
- stosowanie u kobiet w ciąży i karmiących – niezalecane ze względu na brak danych;
- brak informacji dotyczących wpływu na zdolność do obsługi maszyn i prowadzenia pojazdów.
Całkowita zmiana profilu bezpieczeństwa! Projekt nowej wersji monografii różeńca
Zacytowane powyżej dane, na podstawie których różeniec można było faktycznie uznać za najbezpieczniejszy „adaptogen”, należą już do przeszłości. Oto bowiem, w ubiegłym tygodniu (2 sierpnia 2023), ogłoszono projekt nowej wersji monografii zielarskiej, która do kwestii stosowania wprowadza rewolucyjne wręcz zmiany. Powstanie nowej wersji monografii było konieczne ze względu na stwierdzone działania niepożądane i interakcje – zarówno w toku badań klinicznych, jak i stosowania przez pacjentów. Zmiany w monografii „Rhodiola rosea L., rhizoma et radix” to zatem kolejne (po np. opisanym już dziurawcu) doskonałe świadectwo tego, jak Europejska Agencja Leków, dzięki regularnym przeglądom swych wytycznych, opierających się na dogłębnej analizie danych naukowych oraz raportów, gwarantuje najwyższy stopień bezpieczeństwa stosowania roślinnych produktów leczniczych!
Ważne informacje na temat interakcji różeńca: wpływ na CYP 2C9
Zmianie ulegnie wskazanie terapeutyczne. Jak pamiętamy, do tej pory brzmiało ono czasowe łagodzenie objawów stresu, takich jak zmęczenie i odczucie osłabienia. W omawianym projekcie jest to natomiast łagodzenie objawów stresu, takich jak zmęczenie i wyczerpanie. Nie ta jednak zmiana jest najważniejsza. Otóż w sekcji „Interakcje” w miejsce dotychczasowego None reported otrzymaliśmy obszerny wykład. Oto on: Rhodiola rosea może zmniejszać aktywność CYP 2C9. Podczas jednoczesnego stosowania produktów leczniczych zawierających substancje czynne metabolizowane przez CYP 2C9 (np. warfaryna, fenytoina) istnieje ryzyko zwiększenia stężenia w osoczu krwi. Natomiast w przypadku, gdy substancja czynna jest przekształcana przez CYP 2C9 do aktywnego metabolitu (np. losartan) działanie może być osłabione.
Stwierdzone interakcje różeńca z innymi lekami
Jak widzimy, w projekcie EMA wymieniono wyłącznie przykłady substancji czynnych, które mogą wejść w interakcję, ich lista jest jednak oczywiście znacznie obszerniejsza, o czym wie każdy farmaceuta. W projekcie raportu z oceny, który opublikowano równolegle do monografii, przywołano dodatkowo stwierdzone interakcje m.in. z następującymi substancjami czynnymi: sertralina, etanercept, paroksetyna, duloksetyna, amitryptylina, fluoksetyna, haloperidol, risperidon, alprazolam, diazepam, klonazepam. Warto przy tym zauważyć, że w projekcie raportu ekspert EMA zwraca uwagę, że umieszczony w projekcie monografii zapis: jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie w czasie stosowania produktu leczniczego, należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą sprawia, że ryzyko wystąpienia interakcji jest niewielkie, ogranicza bowiem czas stosowania.
Możliwe działania niepożądane różeńca
W świetle projektu monografii stosowanie różeńca obarczone jest także ryzykiem działań niepożądanych. Po pierwsze – ze strony układu nerwowego. To bóle i zawroty głowy, nerwowość, bezsenność. Po drugie – ze strony układu pokarmowego: nudności i wymioty. Wymienione działania niepożądane eksperci EMA zaproponowali na podstawie raportów Eudravigilance data base, uwzględniając przypadki w których stosowane było leczenie wyłącznie preparatami z różeńcem.
Różeniec w badaniach klinicznych
W cytowanym projekcie raportu kwestie bezpieczeństwa stosowania różeńca poruszono także w kontekście wyników badań klinicznych. Co prawda żadne z nich nie spełniły kryteriów EMA niezbędnych do przypisania różeńcowi kategorii ugruntowanego stosowania (głównie ze względu na małą liczbę pacjentów), wykazano jednak m.in.:
- ograniczenie objawów zmęczenia,
- polepszenie percepcji wzrokowej i słuchowej,
- poprawę sprawności fizycznej i indywidualnej oceny ogólnego samopoczucia oraz ograniczenie zmęczenia psychicznego.
Równocześnie jednak w badaniach klinicznych odnotowano zdarzenia niepożądane, których ilość była w kilku przypadkach wysoka, przykładowo:
- w grupie 101 pacjentów, w ciągu 4 tygodni badań, u 36 osób odnotowano 54 zdarzenia niepożądane;
- w grupie 118 pacjentów u 70 uczestników odnotowano 145 zdarzeń niepożądanych w trakcie 12-tygodniowych badań (40,7% – nasilenie łagodne, 46,9% – średnie, 12,4% – duże);
- w grupie 101 pacjentów w czasie 8-tygodniowych badań wystąpiły 44 przypadki zdarzeń niepożądanych u 41 pacjentów;
Zdarzeniami niepożądanymi stwierdzonymi w badaniach klinicznych różeńca były: odczucie ucisku głowy, zawroty głowy, nudności, rozdrażnienie, odczucie opuchnięcia oczu, zaburzenia pamięci, utrata apetytu, zaburzenia układu nerwowego, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia psychiczne.
Rośliny lecznicze w zakresie kompetencji farmaceuty
Dotychczasowe informacje dotyczące wysokiego stopnia bezpieczeństwa stosowania różeńca stają się już nieaktualne, co przekłada się nie tylko na rynek produktów leczniczych, ale także – suplementów diety. Oczywiście o ile cytowany projekt stanie się obowiązującą, prawnie wiążącą monografią zielarską, informacje dotyczące interakcji i działań niepożądanych będą musiały znaleźć się w treści ulotek dla pacjentów.
Jako farmaceuci jesteśmy specjalistami od leków, ale rośliny lecznicze, niezależnie od kategorii rejestracji i produktu w którym się znajdują, powinny zawsze pozostawać w kwestii naszego, farmaceutycznego poradnictwa. Tak samo zatem jak w przypadku przypraw, farmaceuci powinni informować osoby stosujące suplementy diety o potencjalnych ryzykach związanych z ich stosowaniem, a do długiej listy roślin do których taka porada powinna być dołączona, należy od dziś dodać różeniec!
