Farmaceuta w opiece nad pacjentem dializowanym

Przewlekłe choroby nerek to jedno z największych wyzwań w lecznictwie szpitalnym, zwłaszcza w zakresie farmakoterapii. Wiele leków lub ich metabolitów jest wydalanych przez nerki, dlatego ich dysfunkcja wiąże się z trudnościami w ustaleniu bezpiecznego i skutecznego schematu dawkowania. W tych niełatwych sytuacjach klinicznych nieocenioną pomocą może być farmaceuta kliniczny, a po przekierowaniu pacjenta do lecznictwa ambulatoryjnego – również farmaceuta sprawujący opiekę farmaceutyczną w aptece ogólnodostępnej.

Czym jest wskaźnik GFR?

Krew przepływająca przez nerki ulega przefiltrowaniu, czyli przesączaniu kłębuszkowemu. Wydajność tego procesu wyrażana jest jako GFR (glomerular filtration rate). W praktyce parametr ten określa, jaka objętość krwi przesącza się w ciągu jednej minuty. Za normę przyjmuje się wartości od 80 do 120 ml/min. Aby zwiększyć dokładność wskaźnika, podaje się go także w przeliczeniu na pole powierzchni ciała, wówczas jednostka miary GFR wyrażana jest jako ml/min/1,73 m².

Kiedy pacjent potrzebuje dializy lub transplantacji nerki?

W wyniku różnych dysfunkcji nerek (zarówno przewlekłych, jak i tych nagłych), może dojść do istotnego zmniejszenia przesączania kłębuszkowego i rozwoju niewydolności nerek. Jeżeli czynność nerek uległa zahamowaniu w ≥90%, zwykle konieczne jest rozpoczęcia tzw. leczenia nerkozastępczego, czyli dializy lub transplantacji nerki. Takie leczenie powinno być wdrożone w krótkim czasie, gdy GFR zmniejszy się poniżej 15 ml/min, a niekiedy nawet wcześniej, jeżeli pojawią się objawy takie jak niedożywienie, uporczywy świąd skóry, ciężkie nadciśnienie, duszność, skaza krwotoczna, uporczywe kurcze mięśni, czy zapalenie osierdzia.

Czytaj także: Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek

Leczenie nerkozastępcze

Wybór rodzaju leczenia nerkozastępczego powinien leżeć nie tylko po stronie lekarza, ale również chorego i jego rodziny lub opiekunów. Czynnikami, którymi kieruje się lekarz są stan zdrowia pacjenta – w tym choroby towarzyszące takie jak schorzenia układu krążenia, układu oddechowego, cukrzyca inne – oraz obecność przeciwwskazań do konkretnej metody. Pacjent natomiast, przy podjęciu decyzji musi uwzględnić dostępność danej metody na terenie jego zamieszkania (np. konieczność częstych dojazdów do szpitala na hemodializy), a także styl życia i odczucia związane z daną metodą (np. strach przed możliwymi powikłaniami przeszczepu nerki, czy przed uzależnieniem od aparatu do hemodializy).

Jakie są możliwe metody leczenia nerko zastępczego?

Przeszczep, czyli inaczej transplantacja nerki jest uważany za najskuteczniejszą metodę leczenia nerkozastępczego. Niestety wiązać się może z poważnymi powikłaniami, a dostępność narządów do przeszczepu jest ograniczona (nerka może pochodzić od dawcy zmarłego lub żyjącego), dlatego zabieg ten jest wybierany znacznie rzadziej niż dializy.

Czytaj także: Refundacja przełomowego leku dla pacjentów po przeszczepie nerki

Rodzaje dializy

Dwie główne metody leczenia dializami to hemodializa i dializa otrzewnowa.

Na czym polega dializa otrzewnowa?

W dializie otrzewnowej do oczyszczania krwi wykorzystuje się jamę brzuszną, a dokładnie – otrzewną. Jest to błona, która przepuszcza wodę i substancje chemiczne z krwi do płynu zgromadzonego w jamie otrzewnej i w odwrotnym kierunku. Z tego typu dializy korzystają najczęściej małe dzieci, chorzy na cukrzycę, pacjenci z niewydolnością serca, z zachowaną resztkową czynnością nerek (gdy produkcja moczu przekracza 500 ml na dobę). Metoda ta jest również wykorzystywana u osób, u których z jakiegoś powodu nie da się utworzyć stałego dostępu naczyniowego do hemodializy.

Leczenie dializami otrzewnowymi zwykle prowadzone jest w warunkach domowych przez pacjenta lub jego opiekuna. Jest to więc opcja dla osób, którzy nie chcą, lub nie mogą regularnie zgłaszać się do stacji dializ. Ten rodzaj dializy wydaje się być stosunkowo komfortowy, jednak w Polsce na ten moment najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego są hemodializy. Korzystają z nich osoby, u których występują przeciwwskazania do dializ otrzewnowych oraz ci, którzy nie mają warunków do samodzielnego jej wykonywania w domu.

Jak przebiega proces hemodializy?

Przygotowanie do zabiegów hemodializy, jeżeli stan kliniczny pacjenta na to pozwala, trwa nawet kilka miesięcy. W pierwszej kolejności tworzony jest dostęp naczyniowy, do którego podłączany jest aparat dializacyjny. Jest on zbudowany z tysięcy cienkich kanalików, którymi płynie krew. Substancje o małych rozmiarach, których stężenie we krwi jest wysokie, przenikają przez ich ścianki do płynu dializacyjnego otaczającego rurki (zjawisko dyfuzji), natomiast nadmiar wody jest usuwany dzięki większemu ciśnieniu wewnątrz rurek (zjawisko ultrafiltracji).

Hemodializa najczęściej wykonywana jest 3 razy w tygodniu i trwa od 3 do 5 godzin. Przed każdym takim zabiegiem chory jest ważony, a przyrost masy ciała od poprzedniej dializy wskazuje na ilość nagromadzonej wody. Wyszkolony personel medyczny wkłuwa igły i łączy je z dwoma elastycznymi drenami, które połączone są z dializatorem. Jednym drenem krew płynie od chorego do aparatu, a drugim oczyszczona drew wraca do żyły pacjenta. Aby zapobiec krzepnięciu krwi w urządzeniu, podawane są środki przeciwzakrzepowe – najczęściej heparyny. Po hemodializie pacjent jest ponownie ważony.

Czytaj także: COVID-19 a pacjenci dializowani

Czy pacjent dializowany może podróżować?

Leczenie hemodializami wymaga od chorego ogromnej dyscypliny i wielu zmian w stylu życia. Zaczynając od diety (zwłaszcza w kwestii spożywania soli i przyjmowania odpowiednich ilości płynów), przez zachowanie dużej ostrożności w stosowaniu leków, po konieczność regularnego zgłaszania się na zabiegi w wyznaczonych terminach. Wydawać by się mogło, że pacjenci dializowani są całkowicie uzależnieni od swojego miejsca zamieszkania, a dokładniej od przebywania w bliskiej odległości od stacji dializ. Mimo, że każdy dializowany zostaje pod stałą opieką wybranej placówki, to nadal ma szansę, by podróżować w bardziej oddalone miejsca.

Chorzy leczeni hemodializami mogą przemieszczać się na większe odległości po wcześniejszym zgłoszeniu i przyjęciu na leczenie do stacji dializ w nowym miejscu pobytu. Na całym świecie, a zwłaszcza w rejonach turystycznych, istnieją placówki przyjmujące na tak zwane „dializy gościnne”. Na ogół pacjent może liczyć na pokrycie kosztów takiej terapii przez ubezpieczenie.

Co więcej – istnieje również możliwość wykonywania hemodializ w domu chorego – są to hemodializy domowe. Wiąże się to jednak z koniecznością posiadania odpowiedniego sprzętu, czyli aparatu do hemodializy domowej oraz aparatu do oczyszczania wody, która wykorzystywana jest do sporządzenia płynu dializacyjnego. Konieczna jest także pomoc w domu przez odpowiednio przeszkolone osoby, a także zapewnienie ciągłego nadzoru przez wyspecjalizowany ośrodek.

Leki stosowane przez pacjentów dializowanych

Ze względu na dysfunkcję nerek, ale również przez wzgląd na potrzebę wsparcia procesu leczenia, u osób dializowanych bardzo często konieczne jest stosowanie kilku leków. Są to między innymi:

Erytropoetyna (EPO) – jest to hormon stymulujący produkcję czerwonych krwinek. Wykorzystywany jest on w leczeniu niedokrwistości związanej z przewlekłą niewydolnością nerek, a więc również u osób dializowanych. Lek ten podawany jest najczęściej w stacji dializ.
Żelazo, które podobnie jak EPO stosowane jest w przypadku wystąpienia niedokrwistości. Żelazo może być podawane podczas zabiegu lub doustnie.
Witamina D, której synteza zachodzi między innymi w nerkach. W zależności od stopnia zaawansowania choroby nerek, witamina D musi być podawana w różnych dawkach, ponieważ jest ona konieczna do kontrolowania produkcji parathormonu – hormonu, który reguluje poziom wapnia i fosforu.
Leki wiążące fosforany – pomagają kontrolować poziom wapnia i fosforu w organizmie. Niestety jednocześnie mogą wywoływać uporczywe swędzenie oraz być przyczyną zmian kostnych i zwapnienia naczyń krwionośnych.
Witaminy z grupy B oraz kwas foliowy – u osób dializowanych ich poziom we krwi jest często niższy ze względu na niewydolność nerek oraz przez spadek ich stężenia wskutek wypłukiwania w czasie dializy.
Witamina E – u niektórych pacjentów jej stosowanie zapobiega bolesnym skurczom nóg podczas dializy i w nocy. Spowodowane są one prawdopodobnie szybkim przemieszczaniem się płynów i elektrolitów do i z komórek mięśniowych podczas zabiegu hemodializy.

Czytaj także: Owoc jałowca: czy wymogi bezpieczeństwa EMA zostaną złagodzone?

Leki OTC u pacjenta dializowanego

Pacjenci dializowani cierpią na powikłania związane z niewydolnością nerek, takie jak nadciśnienie wywołane przeciążeniem płynami, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, wtórna nadczynność przytarczyc czy świąd mocznicowy, a także na wiele innych chorób towarzyszących. Tacy pacjenci często wymagają stosowania kilku, a nawet kilkunastu leków, co zwiększa ryzyko nie tylko interakcji lekowych, ale również błędów w dawkowaniu, a tym samym zbyt dużego lub zbyt małego stężenia leku we krwi.

Stosowanie leków przez pacjentów dializowanych powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą nefrologa, jednak istnieją sytuacje, w których pacjent może zgłosić się po poradę do lekarza POZ lub farmaceuty. W przypadku pacjentów dializowanych, samodzielnie stosowanie nowych leków, zmiana dawkowania czy zażywanie suplementów, może stwarzać poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Jednym z ważnych zadań farmaceuty jest pomoc w doborze bezpiecznych leków wydawanych bez recepty w łagodnych i krótkotrwałych dolegliwościach. Przykładowo leki z grupy NLZP są niewskazane w przypadku bólu i gorączki u pacjentów dializowanych, a lekiem alternatywnym będzie paracetamol. Jednocześnie warto zauważyć, że kwas acetylosalicylowy w dawce kardiologicznej może być stosowany u pacjentów dializowanych, ale tylko po zaleceniu lekarskim.

Wybrane grupy leków u pacjentów dializowanych

Dobór leków oraz ustalenie dawkowania odbywa się najczęściej na podstawie informacji o metabolizmie i wydalaniu danego leku. Istnieją leki bezpośrednio nefrotoksyczne, a efekt ich oddziaływania na nerki jest znacznie mniej przewidywalny od innych leków. Należą do nich m.in. aminoglikozydy, amfoterycyna, kolistyna, polimiksyny i cyklosporyna. Z drugiej strony istnieje wiele leków, które nie są wydalane przez nerki, dlatego nie ma potrzeby modyfikowania ich dawki. Do takich leków należą między innymi inhibitory pompy protonowej, statyny, kortykosteroidy czy blokery kanału wapniowego.

Antybiotyki i leki przeciwwirusowe

Wiele antybiotyków wymaga dostosowania dawki u pacjentów poddawanych dializie. Wśród tych, które w tej grupie pacjentów mogą okazać się szczególnie niebezpieczne wymienia się chinolony, sulfametoksazol z trimetoprimem, glikopeptydy i aminoglikozydy. U pacjentów dializowanych należy również unikać nitrofurantoiny. Lek przeciwwirusowy acyklowir i jego proleki – famcyklowir i walacyklowir, są w znacznym stopniu wydalane przez nerki. Kumulują się u pacjentów poddawanych dializie i mogą powodować ciężką toksyczność neurologiczną. Jeżeli zastosowanie acyklowiru jest konieczne, to leczenie powinno przebiegać wyłącznie po omówieniu z prowadzącym leczenie nefrologiem, po odpowiednim zmniejszeniu dawki i ścisłej obserwacji klinicznej.

Stosowanie antykoagulantów przez pacjenta dializowanego

Warfaryna, pomimo kontrowersji, stosowana jest w profilaktyce udaru mózgu u dializowanych pacjentów z migotaniem przedsionków. Co więcej – jest też antykoagulantem z wyboru u osób z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową lub innymi wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego. Dawkę dostosowuje się według aktualnego INR, tak jak u pozostałych pacjentów. Ścisłe monitorowanie i unikanie zbyt niskich wartości INR jest szczególnie ważne, ponieważ pacjenci dializowani mają zwiększone ryzyko krwawień. Powszechnie stosuje się zarówno heparynę niefrakcjonowaną, jak również heparyny niskocząsteczkowe.

Leki przeciwcukrzycowe a dializy

Pacjenci z cukrzycą wymagający dializy są bardziej podatni na hipoglikemię zarówno w przypadku stosowania insuliny, jak i pochodnych sulfonylomocznika. Preferowanymi lekami hipoglikemizującymi są gliklazyd i glipizyd, ponieważ mają krótki okres półtrwania i nie mają aktywnych metabolitów. Należy jednak pamiętać, by ich stosowanie zaczynać od małych dawek i ostrożnie je zwiększać. Metformina jest przeciwwskazana u osób dializowanych ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Tiazolidynodiony (pioglitazon), choć nie są wydalane przez nerki, to powodują zatrzymywanie płynów w organizmie i nie są zalecane u osób z niewydolnością nerek, podobnie jak inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego (np. dapagliflozyna), których działanie natomiast zależy od filtracji kłębuszkowej glukozy.

Leki przeciwbólowe u pacjentów dializowanych

Preferowanym lekiem przeciwbólowym u pacjentów dializowanych jest paracetamol. Należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie tylko ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne, ale również dlatego, że mogą one zwiększać stężenie sodu we krwi, powodować wzrost ciśnienia krwi i uszkadzać śluzówkę żołądka. Nie zaleca się również stosowania inhibitorów cyklooksygenazy-2.

Wiele opioidów lub ich aktywnych metabolitów jest wydalanych przez nerki. Należą do nich kodeina i morfina, stąd nie zaleca się ich stosowania u pacjentów dializowanych. Zarówno fentanyl, jak i buprenorfina ulegają metabolizmowi wątrobowemu. Buprenorfina może być stosowana zarówno u osób z niewydolnością nerek, jak i u dializowanych, natomiast w przypadku fentanylu dializa może zmieniać jego objętość dystrybucji, modyfikując jego stężenie we krwi. Wśród innych opioidów dopuszczanych do stosowania u pacjentów dializowanych jest też oksykodon, chociaż preparaty o przedłużonym uwalnianiu należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko kumulacji i toksyczności. Niezależnie od wybranego opioidu, ważne jest, aby stosować małe dawki początkowe i ściśle monitorować ich zwiększanie, aby uniknąć toksyczności.

Postępowanie z bólem neuropatycznym u pacjentów dializowanych

Wśród pacjentów dializowanych często rozpoznaje się ból neuropatyczny. W tym przypadku stosunkowo bezpieczne wydaje się zastosowanie amitryptyliny, która metabolizowana jest w wątrobie i nie kumuluje się u osób dializowanych.Skuteczne są również gabapentyna i pregabalina, jednak są to leki wydalane przez nerki, dlatego konieczne jest znaczne zmniejszenie dawki, aby uniknąć sedacji, ataksji i zawrotów głowy. Leki te należy przyjmować w miarę możliwości po zabiegu dializy.

Dawkowanie leków u pacjentów dializowanych

Sposób dawkowania leków u pacjentów dializowanych stanowi wyzwanie i najczęściej wymaga dużej wiedzy i doświadczenia. Leki, które nie zostały usunięte z organizmu w procesie dializy, mogą wymagać zmniejszenia dawki, aby nie doszło do ich kumulacji i działania toksycznego. Z drugiej strony, znacząca „utrata” innego leku w wyniku dializy może wymagać zwiększenia dawki. W ustaleniu optymalnego sposobu dawkowania, kluczowe są dane farmakokinetyczne i fizykochemiczne leku, dostępne w literaturze. Pewne cechy leków pozwalają przewidzieć, że dany lek zostanie usunięty z krwi w procesie dializy. Należą do nich:

niska masa cząsteczkowa (do 600 Da)
średnica cząsteczki mniejsza od 8 nm
obojętny lub dodatni ładunek cząsteczki
wysoka rozpuszczalność w wodzie
niski stopień wiązania leku z białkami krwi (<90%)
mała objętość dystrybucji (<5 litrów)
niski całkowity klirens metaboliczny

Ponadto, stopień przenikalności leku do płynu dializacyjnego zależy również od czasu trwania dializy, wielkości przepływu krwi w jednostce czasu do dializatora, pola powierzchni i porowatości w dializatorze, składu i wielkości przepływu płynu dialiazacyjnego, ilości i jakości zastosowanych środków przeciwzakrzepowych, użytego rodzaju dializatora. Wpływ mogą mieć także czynniki specyficzne dla danej maszyny, takie jak na przykład stopień zużycia błony dializatora.

Piśmiennictwo: