Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek

Przedstawiamy kolejny przypadek kliniczny dotyczący koncyliacji lekowej w szpitalu. Case study będzie tym razem dotyczyć pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek, u której konieczne jest złagodzenie dolegliwości bólowych.

Na Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów zgłosiła się 77-letnia pacjentka, celem diagnostyki i leczenia guza płuca lewego. W wywiadzie choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, przewlekła niewydolność nerek, choroba zwyrodnieniowa stawów. Skarży się na uciążliwy ból stawów, pomimo stosowania tramadolu z paracetamolem w dawce dobowej zbliżonej do maksymalnej. Co może zaproponować farmaceuta?

Jakie są podstawowe informacje o pacjentce?

Pacjentka to kobieta w wieku 77 lat, wzrost 158 cm, waga – 72 kg.  

Wyniki badań laboratoryjnych

• hemoglobina 10,9 g/dl (norma 12-16)
• w dniu przyjęcia eGFR = 40,6 ml/min; w dniu wypisu eGFR = 52,7 ml/min (umiarkowana niewydolność nerek, stadium 3)
• mocznik = 9,8 mmol/l (norma 2,76-8,07)

Poza powyższymi bez istotnych odchyleń.

Lista NIL (najlepsza informacja o lekach). Leki zażywane przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala

Na podstawie wywiadu z pacjentką oraz przeglądu leków zabranych przez nią do szpitala opracowałam listę NIL, przedstawioną w tabeli 1. Ustaliłam również, że pacjentka nie kruszy i nie dzieli leków, popija je wodą.

Tabela 1. Lista NIL

Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich (IKZL, leki włączone na czas pobytu w szpitalu)

Doraźnie:

• Estazolam 2 mg 1 tabletka w razie problemów ze snem
• Czopki glicerynowe

Czytaj także: Opieka farmaceutyczna – koncyliacja wybranych leków przeciwcukrzycowych stosowanych w cukrzycy typu 2

Zidentyfikowane problemy lekowe. Niewłaściwa kontrola bólu

Podczas rozmowy z farmaceutą pacjentka skarży się na uciążliwe bóle stawów, utrudniające codzienne funkcjonowanie, pomimo zażywania dużych dawek tramadolu z paracetamolem. Zgłasza również bóle nóg. Wcześniej stosowała plastry z buprenorfiną, również z niezadowalającą kontrolą bólu. Deklaruje, że szukała pomocy w tej kwestii u różnych specjalistów, jednak odmówiono jej włączenia innych leków ze względu na niewydolność nerek. Zgłasza również zaparcia, które prawdopodobnie są związane ze stosowaniem dużych dawek tramadolu. Leczenie bólu u tej pacjentki jest zatem nie tylko nieskuteczne, ale również obarczone działaniami niepożądanymi. Co możemy zaproponować w sytuacji, gdy włączenie leku z najwyższego stopnia drabiny analgetycznej nie przyniosło oczekiwanego rezultatu?

Jaki jest patomechanizm bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów?

Dobór analgetyku musi opierać się na zrozumieniu patomechanizmu bólu. Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA – osteoarthritis) jest spowodowana zaburzeniem jakości i ilości chrząstki stawowej, z następowym uszkodzeniem kości pod chrząstką, torebki stawowej, więzadeł, ścięgien i mięśni. Źródłem bólu mogą być drażnione zakończenia nerwowe w okostnej, zapalenie błony maziowej stawów, mikrozłamania kości, wzrost śródkostnego ciśnienia krwi, a także niefizjologiczne napinanie więzadeł, ścięgien i torebki stawowej związane z niestabilnością stawu. Drażnione chondrocyty wytwarzają cytokiny, prowadzące do destrukcji tkanek stawów, co jest kompensowane przez proliferację chondrocytów oraz zwiększoną produkcję kolagenu typu II i proteoglikanów w celu odbudowy chrząstki. [1]

Ból w zaostrzeniach OA ma charakter mieszany, w tym zapalny i neuropatyczny. W bólu zapalnym paracetamol i opioidy nie są skuteczne. Łagodzenie bólu o tak złożonym mechanizmie wymaga stosowania przemyślanej, multimodalnej farmakoterapii.

Czytaj także: Hiszpański wymiar farmacji szpitalnej: usługi farmaceutyczne zorientowane na pacjenta

Algorytm terapii bólu w osteoarthritis

U pacjentki z dolegliwościami bólowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów można posłużyć się algorytmem terapeutycznym ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis).

Postępowanie przeciwbólowe pierwszego stopnia w OA

1. Wolno działające leki objawowe stosowane w OA (SYSADOA – symptomatic slow-acting drugs in ostheoarthritis). Stałe zażywanie 1,5 g siarczanu glukozaminy na dobę spowalnia rozwój choroby, działa przeciwbólowo silniej niż paracetamol.  Podobną skuteczność ma siarczan chondroityny w dawce dobowej 0,8 g. Istotne jest, aby stosowany preparat był lekiem, a nie suplementem diety. Suplementy diety nie są zalecane, ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa.
2. Paracetamol jest powszechnie stosowany, mimo niewielkiego wpływu na objawy OA. W przypadku jego nieskuteczności zalecenia rekomendują kojarzenie paracetamolu z tramadolem. Jeżeli ból ma charakter zapalny (zaostrzenia), korzystne jest łączenie tramadolu z deksketoprofenem.
3. W razie utrzymywania się objawów należy włączyć miejscowo NLPZ. Największą skuteczność ma ketoprofen. Wartość NNT (number needed to treat – ilość pacjentów, u których należy zastosować dany lek, aby u jednego z nich uzyskać 50-procentową ulgę w bólu) dla ketoprofenu wynosi 6,9; dla diklofenaku – 9,8.
4. Metody niefarmakologiczne: fizjoterapia, utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Postępowanie przeciwbólowe drugiego stopnia w OA

Jeżeli metody ze stopnia pierwszego nie są wystarczająco skuteczne, należy przejść do drugiego stopnia, który polega na  – w przypadku ciężkich dolegliwości – okresowym lub ciągłym (długie cykle leczenia) stosowaniu doustnych NLPZ, dobranych pod kątem ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, upośledzenia funkcji nerek, a także ryzyka sercowo-naczyniowego.

W omawianym przypadku pacjentka ma przewlekłą niewydolność nerek w stadium trzecim (eGFR 30-59 ml/min), zatem okresowe (na czas zaostrzeń) włączenie odpowiedniego leku przeciwzapalnego nie jest przeciwwskazane. Należy jednak unikać leków o długim okresie półtrwania. Optymalne w tym przypadku jest połączenie deksketoprofenu z tramadolem, dające hiperaddycyjny efekt analgetyczny. Dzięki temu możliwe będzie zmniejszenie dawki tramadolu i redukcja jego działań niepożądanych. Deksketoprofen charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania i korzystnym profilem bezpieczeństwa.

W przypadku utrzymywania się ciężkich dolegliwości opcją jest dostawowe podanie kwasu hialuronowego i/lub glikokortykosteroidów.

Postępowanie przeciwbólowe trzeciego stopnia w OA

W stopniu trzecim włącza się duloksetynę- inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – w roli koanalgetyku skutecznego w bólu neuropatycznym.

Jeśli pomimo zastosowania powyższych metod utrzymują się dolegliwości obniżające jakość życia, należy rozważyć leczenie operacyjne lub analgetyki opioidowe (stopień czwarty). [2]

Czytaj także: Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?

Analiza poprawności farmakoterapii geriatrycznej

Pacjentka ma więcej niż 65 lat, zatem należy przeanalizować listę jej leków pod kątem zgodności z kryteriami poprawności farmakoterapii geriatrycznej.

Stosowanie benzodiazepin u pacjenta geriatrycznego

W tym kontekście uwagę zwraca włączony doraźnie na czas pobytu w szpitalu estazolam. Kryteria Beers`a zalecają unikać benzodiazepin u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych, delirium, upadków i złamań. [3] Dopuszcza się jednak doraźne, krótkotrwałe (do 7 dni) zastosowanie krótkodziałającej benzodiazepiny u pacjenta geriatrycznego. Z wiekiem następuje zwiększenie wrażliwości organizmu na benzodiazepiny i wydłużenie jego okresu półtrwania. W związku z tym u pacjentów powyżej 65 roku życia zaleca się stosowanie niższej dawki. Zmniejszenie dawki jest zalecane również w niewydolności nerek i/lub wątroby. [4]  Pamiętajmy, że nasza pacjentka zażywa także tramadol, więc stosowanie u niej benzodiazepin wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na brak bezpieczniejszej alternatywy, w przypadku konieczności doraźnego podania leku o działaniu uspokajającym i nasennym w warunkach szpitalnych, estazolam jest dopuszczalny. Należy jednak zredukować dawkę do 1 mg.

Doksazsyna a ryzyko hipotonii ortostatycznej

Zaleca się również unikanie stosowania doksazosyny w celu leczenia nadciśnienia u pacjentów geriatrycznych, ponieważ ta substancja często powoduje hipotonię ortostatyczną, co zwiększa ryzyko upadków. Pacjentka deklaruje dobrą tolerancję leczenia, a wartości jej ciśnienia tętniczego mieszczą się w normie przewidzianej dla wieku. Doksazosyna nie wykazuje efektu nefrotoksycznego, nawet w połączeniu z innymi lekami. W związku z tym nie zaleciłam zmiany leczenia hipotensyjnego, a jedynie modyfikacje farmakoterapii, jeśli wystąpią zawroty głowy lub zaburzenia równowagi.

Czytaj także: Opracowanie FIP dotyczące koncyliacji leków

Analiza zasadności stosowania leków

W świetle aktualnych wytycznych kardioprotekcyjne stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) powinno być ograniczone do prewencji wtórnej. W wywiadzie brak incydentów sercowo-naczyniowych. ASA może uszkadzać nerki, zwłaszcza jeśli jest stosowany łącznie z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i diuretykami. Na podstawie dostępnych danych szacuję, że ryzyko stosowania ASA przewyższa w tym przypadku korzyść, sugeruję zatem jego stopniowe odstawienie.

W wywiadzie i dostępnych danych medycznych brakuje również uzasadnienia dla przewlekłego stosowania inhibitora pompy protonowej (IPP). W związku z udokumentowanym wzrostem ryzyka dysbiozy i osteoporozy, zaburzeń wchłaniania, a także ostrego zapalenia nerek, sugeruję zażywanie IPP tylko podczas stosowania NLPZ. [5] Esomeprazol należy odstawiać stopniowo, pamiętając o charakterystycznym dla tej grupy leków „efekcie z odbicia”.

Interakcje między stosowanymi lekami

Atorwastatyna i IPP

Opisano przypadki rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących atorwastatynę łącznie z esomeprazolem lub pantoprazolem oraz miopatię zapalną u pacjenta przyjmującego atorwasterol i omeprazol. Warto uwzględnić ten fakt szacując stosunek korzyści do ryzyka stosowania inhibitora pompy protonowej. Można rozważyć również zastąpienie atorwastatyny równoważną dawką rosuwastatyny, pamiętając o regularnej kontroli parametrów nerkowych.

Diuretyki pętlowe i IPP

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej i diuretyków pętlowych może powadzić do hipomagnezemii i hipokalcemii. Wskazana jest kontrola i ewentualna suplementacja tych pierwiastków. [6]

Czytaj także: Apteka szpitalna bliżej pacjenta

Zalecenia po koncyliacji lekowej

Sposób prezentacji wniosków z koncyliacji lekowej musi być dostosowany do odbiorcy oraz realiów szpitala, w którym ją przeprowadzono. Pacjentka przebywa na oddziale chirurgicznym, zatem lekarzowi prowadzącemu przekazuję jedynie uwagi dotyczące jej aktualnych dolegliwości i leków zleconych w karcie zleceń lekarskich. Pozostałe kwestie pozostawiam do rozważenia lekarzowi POZ.  

Koncyliacja lekowa: uwagi do rozważenia przez lekarza prowadzącego

• U pacjentów geriatrycznych zalecaną dawką estazolamu jest 1 mg (pół tabletki).
• W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych stawów sugeruję zastosowanie skojarzenia tramadolu z deksketoprofenem oraz ketoprofenu zewnętrznie.

Koncyliacja lekowa: uwagi do rozważenia przez lekarza POZ

• Stosowanie doksazosyny, zwłaszcza w połączeniu z furosemidem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawrotów głowy i upadków w populacji geriatrycznej. W przypadku wystąpienia objawów hipotonii ortostatycznej wskazana jest modyfikacja terapii hipotensyjnej.
• Łączenie IPP z diuretykiem pętlowym jest obarczone zwiększonym ryzykiem niedoboru magnezu i wapnia.  Do rozważenia jest kontrola i ewentualna suplementacja tych pierwiastków.
• Do rozważenia pozostaje celowość stosowania kwasu acetylosalicylowego w dawce kardioprotekcyjnej.
• Pacjentka skarży się na uciążliwe bóle stawów, pomimo stosowania tramadolu z paracetamolem. Sugeruje włączenie na czas zaostrzeń ketoprofenu zewnętrznie i skojarzenia tramadolu z deksketoprofenem doustnie (zapalna komponenta bólu). Udowodnioną skuteczność w OA ma również stałe stosowanie SYSADOA, np. siarczanu glukozaminy o kategorii produktu leczniczego. W przypadku nadal niewystarczającej kontroli bólu do rozważenia włączenie duloksetyny jako koanalgetyku (przy eGFR powyżej 30). W przypadku włączenia NLPZ systemowo do rozważenia stosunek korzyści do ryzyka stosowania furosemidu i kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (sumowanie działania nefrotoksycznego).
• W czasie kiedy pacjentka nie stosuje NLPZ do rozważenia jest stosunek korzyści do ryzyka z przewlekłego stosowania IPP (ryzyko interakcji z atorwastatyną, dysbiozy, zaburzeń wchłaniania, złamań).
• Pacjentka skarży się również na bóle nóg. Można rozważać pogłębienie diagnostyki w kierunku – na przykład – chromania przestankowego, bólu neuropatycznego lub miopatii po statynie. Ze względu na wielochorobowość do rozważenia jest skierowanie pacjentki do konsultacji geriatrycznej, celem optymalizacji farmakoterapii.

Koncyliacja lekowa: uwagi dla pacjentki

• W zaostrzeniu bólu stawów można stosować zewnętrznie ketoprofen (maść, żel) – dostępne na receptę. Należy chronić posmarowaną skórę przed słońcem. Ilość leku w stawach po zastosowaniu żelu może być większa niż po połknięciu tabletki.
• Podczas zażywania leków przeciwbólowych należy pić 1,5-2 litry wody dziennie (nie kawy, herbaty i innych napojów). Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia nerek.
• Warto przemyśleć udanie się konsultację geriatryczną, w celu ustalenia optymalnego leczenia wszystkich współistniejących chorób.

Piśmiennictwo:

1. Woroń J. Leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów – aktualne zalecenia. Lekarz POZ 1/2020
2. Malec-Milewska M, Woroń J (red.). Kompendium leczenia bólu. Medical education, Warszawa 2017.
3. American Geriatrics Society 2022 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. https://www.americangeriatrics.org/ (dostęp w dniu 20/07/2023)
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Estazolam Espefa 2 mg.
5. Kazberuk M, Brzósko S, Hryszko T, Naumnik B, Nadużywanie inhibitorów pompy protonowej i jego konsekwencje. Postepy Hig Med Dosw 2016; 70 : 1112-1116
6. Stockley I. H. Stockley’s Drug Interactions : a Source Book of Interactions, Their Mechanisms, Clinical Importance and Management. London ; Chicago :Pharmaceutical Press, (dostęp online 20/07/2023)