Polipragmazja u pacjentów geriatrycznych. Problemy i rozwiązania

Zapewnienie bezpiecznej farmakoterapii jest niełatwym zadaniem, szczególnie w przypadku ludzi starszych, stanowiących dziś najliczniejszą grupę pacjentów. Szacuje się, że osoby powyżej 60. roku życia stosują około 40% wszystkich przepisywanych leków. Przyczynami wielolekowości u pacjentów w tej subpopulacji są zmiany fizjologiczne, wielochorobowość, chęć samoleczenia, błędy terapeutyczne i pośrednio niestosowanie się do zaleceń lekarza. Polipragmazja skutkuje wysokim ryzykiem interakcji pomiędzy lekami i nasileniem polekowych działań niepożądanych, które znajdują się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów. W skutecznej eliminacji tego globalnego problemu powinni uczestniczyć nie tylko lekarze, ale również farmaceuci.  

Problemy lekowe u pacjentów geriatrycznych

Konieczność stosowania dużej ilości leków u pacjentów geriatrycznych jest wynikiem nieuchronnych, postępujących z wiekiem zmian fizjologicznych, prowadzących do rozwoju wielu chorób. Niektóre z nich wpływają na metabolizm leków, co pogłębia problemy terapeutyczne. Przykładowo u osób starszych wchłanianie leków jest zaburzone z powodu wzrostu pH soku żołądkowego, a perystaltyka jelit ulega zwolnieniu, przez co leki wchłaniane są wolniej i dłużej. Zmniejsza się również wydolność nerek, co wpływa na stężenie leków wydalanych głównie przez ten narząd np. antybiotyków aminoglikozydowych, digoksyny, enalaprylu czy pochodnych sulfonylomocznika.

Ponadto u osób w podeszłym wieku dochodzi do zmniejszenia wydolności wątroby, co zwiększa ryzyko toksycznego działania leków. Te i wiele innych zmian w organizmie obniża bezpieczeństwo i skuteczności terapii, co często prowadzi do stosowania kolejnych leków. To zaś skutkuje podwyższonym ryzykiem skutków ubocznych i interakcji, które zwiększają częstość hospitalizacji, poważnie zagrażając zdrowiu i życiu chorego.

Działania niepożądane i interakcje u pacjentów geriatrycznych najczęściej dotyczą leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. Szacuje się, że w przypadku przyjmowania 2 leków, ryzyko niekorzystnych interakcji pomiędzy nimi wynosi 5,6%, w przypadku przyjmowania 5 leków – 50%, a 8 i więcej leków – 100%.

Negatywnym zjawiskiem obserwowanym u pacjentów w podeszłym wieku, poza interakcjami, jest również nasilenie przebiegu chorób już istniejących przez stosowane leki. Działania niepożądane w tej grupie osób są nieswoiste, trudne do rozpoznania i często traktowane jako nowe schorzenie.  

Przykładowo, agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, powszechne u osób starszych, a blokery kanałów wapniowych mogą pogłębiać niewydolność serca. Blokery receptorów β-adrenergicznych zaostrzają miażdżycę, astmę, POChP i zaburzenia metaboliczne.

Ponadto liczne leki mogą nasilać istniejące wcześniej zaburzenia funkcji poznawczych. Należą do nich m.in. benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, NLPZ (indometacyna, ibuprofen), glikokortykosteroidy i wiele leków kardiologicznych.

Problemy lekowe są nasilone bardzo często przez niewłaściwie zlecone leczenie, które wywołuje dolegliwości określane jako jatrogenny zespół geriatryczny. Takie schorzenia stanowią aż 30% problemów w geriatrii i często są przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku.

Do najczęstszych działań niepożądanych leków, które mogą być nasilone błędami terapeutycznymi, należą wysypka, wymioty, biegunka, odwodnienie, zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, migotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy. Bardzo często są to skutki zatrucia glikozydami nasercowymi i ostrej niewydolności nerek spowodowanej nefrotoksycznym działaniem stosowanych leków.

Innym, powszechnym problemem geriatrycznym jest brak skuteczności farmakoterapii spowodowany niestosowaniem się chorego do zaleceń, co dotyczy 30-60% ordynacji leków i jest powodem ponad 125 tys. zgonów rocznie.

Polifarmacja a polipragmazja

Polifarmakoterapia, inaczej polifarmacja, według definicji Światowej Organizacji Zdrowia to właściwe postępowanie terapeutyczne, polegające na świadomym, bezpiecznym i skutecznym leczeniu pacjenta co najmniej pięcioma lekami.

Przewaga stosowania politerapii nad monoterapią w przypadku wielu chorób wynika głównie z wykorzystania odmiennych mechanizmów działania leków, co pozwala na zastosowanie niższych dawek, ograniczenie skutków ubocznych i osiągnięcie korzystniejszych efektów leczniczych.

W jednym z ciekawych badań przeprowadzonych przez ASCOT (Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) wykazano, że prawie 90% chorych na nadciśnienie tętnicze musiało zastosować co najmniej dwa różne leki hipotensyjne, aby uzyskać docelowe wartości ciśnienia. Efekt leczniczy wynikający z takiego połączenia był prawie pięciokrotnie wyższy, niż w wypadku zastosowania podwójnej dawki jednego leku [1].

Skuteczność kojarzenia leków wykorzystały firmy farmaceutyczne, wprowadzając na rynek preparaty złożone, zawierające dwie lub więcej substancji farmakologicznie czynnych.Do najbardziej popularnych należą połączenia leków przeciwbólowych, hipotensyjnych, przeciwastmatycznych, hipolipemizujących i hipoglikemizujących.

Niestety, w ostatnich latach coraz częściej odnotowuje się wprowadzanie terapii złożonych, które nie mają uzasadnienia naukowego. Dodatkowo ilość stosowanych leków wśród populacji zwiększa się ze względu na ich nadużywanie i stosowanie poza wskazaniami, a także powszechne zjawisko samoleczenia. Nieracjonalne, szkodliwe stosowanie wielu leków równocześnie określane jest polipragmazją.

Błędne koło terapeutyczne

Bardzo ważnym terminem w zjawisku polipragmazji jest kaskada farmakologiczna, czyli leczenie dolegliwości wynikających z działań niepożądanych leków poprzez włączenie kolejnego leku.

Jednym z najprostszych przykładów są obrzęki występujące przy stosowaniu blokerów kanałów wapniowych, które są leczone diuretykami. Te leki z kolei przyczyniają się do hiperurykemii i napadów dny moczanowej, w przypadku których stosowane są leki przeciwbólowe. Związki z grupy NLPZ, stosowane długotrwale, są przyczyną dyspepsji i mogą prowadzić do rozwoju choroby wrzodowej, w związku z czym zalecane jest jednoczesne przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej. W ten sposób, stosowanie jednej grupy leków powoduje włączenie do terapii trzech kolejnych. Każda z nich może wywoływać dodatkowo inne skutki uboczne, takie jak ból głowy, biegunki czy wymioty, co w większości przypadków spowoduje sięgnięcie przez pacjenta po leki OTC.

Innym przykładem błędnego koła terapeutycznego są nudności występujące w wyniku stosowania glikozydów nasercowych. W celu ich zahamowania, do terapii zostaje dołączony metoklopramid, który wywołuje objawy parkinsonizmu. Na towarzyszące dolegliwości (symetryczne objawy drżeniowe, napięcie mięśniowe, zubożenia ruchowe) zostają przepisane leki przeciwparkinsonowskie.

Leczenie skutków ubocznych kolejnymi lekami jest niestety bardzo częstym zjawiskiem, podczas gdy w wielu przypadkach najlepszym rozwiązaniem byłaby zmiana preparatu na inny, lepiej tolerowany lub modyfikacja dawkowania leku, który wygenerował pierwotne działanie niepożądane.

Nieco innym problemem powodującym kaskadę niebezpiecznych zdarzeń jest nakładanie się na siebie działania wielu leków stosowanych u pacjenta. Przykładem może być sytuacja, gdy pacjent z niewydolnością serca i cukrzycą stosuje jednocześnie inhibitor ACE, β-adrenolityk, spironolakton, diuretyk pętlowy i lek z grupy pochodnych sulfonylomocznika. Odwodnienie (spowodowane diuretykiem) doprowadza do niewydolności nerek i hipoglikemii (w wyniku wydłużenia okresu eliminacji pochodnej sulfonylomocznika), której rozpoznanie opóźnia działanie β-adrenolityku. W konsekwencji może dojść do upadku i urazu głowy czy złamania miednicy, co w przypadku osób starszych obarczone jest poważnym rokowaniem.

Przyczyny polipragmazji

Istnieje powszechne przekonanie, że główną przyczyną polipragmazji jest włączanie do zleconej farmakoterapii preparatów dostępnych bez recepty przez pacjentów, bez wiedzy lekarza. Niestety poza samoleczeniem, do zjawiska polipragmazji przyczyniają się również sami lekarze. Ze względu na zbyt małą ilość czasu, którą mogą przeznaczyć pacjentowi, niejednokrotnie nie analizują oni liczby i celowości stosowania dotychczasowych preparatów, przepisując choremu kolejne leki.Zdarza się również, że wdrażają leczenie objawowe, nie podejmując diagnostyki w celu wykrycia pierwotnej przyczyny dolegliwości, co generuje wcześniej opisywane błędne koło terapeutyczne.

Stosowanie zbyt dużej ilości leków jest również skutkiem błędów lekarskich i lekceważenia znaczenia zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice leków, które na siebie oddziałują, a także niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarzy.

Ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków polipragmazji może się także wiązać z bezkrytycznym wypełnianiem wytycznych dotyczących leczenia określonych chorób, np. nadciśnienia lub cukrzycy typu 2, nie uwzględniając indywidualnych cech chorego.

Polipragmazję dodatkowo pogłębia konieczność korzystania z opieki różnych specjalistów, co sprzyja dublowaniu się leków. Dostępność na rynku wielu generyków powoduje, że pacjenci niejednokrotnie stosują dwa preparaty pod inną nazwą handlową, zawierające te same związki aktywne.

Rozwiązania zmniejszające skalę problemu

Uwzględniając przyczyny oraz konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne polipragmazji, należy dołożyć wszelkich starań, by zapobiegać temu zjawisku.Istotną rolę w walce z tym problemem przypisuje się nie tylko lekarzom, ale również farmaceutom.

Kontrola ilości i jakości przyjmowanych leków powinna być zainicjowana podczas każdej wizyty lekarskiej, zwracając uwagę na nazwy substancji leczniczych w lekach generycznych. Niezbędne jest także staranne zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków bez recepty, ponieważ pacjenci – często wprowadzeni w błąd przez agresywne kampanie reklamowe – nie widzą potrzeby poinformowania lekarza o ich przyjmowaniu. Nie są także świadomi ich wielokierunkowego działania i wpływu na leki stosowane z przepisu lekarza.

Stosowanie zdublowanych preparatów i interakcje lekowe mogą zaobserwować również farmaceuci, realizując receptę i jednocześnie wydając preparaty OTC na życzenie pacjenta. Nawet krótka rozmowa z pacjentem może pomóc wyeliminować zbędne preparaty, których stosowanie może obniżać skuteczność leczenia, a nawet szkodzić.

Podczas rozmowy z pacjentem, farmaceuci mogą ocenić także skutki leczenia, co łatwo zaobserwować np. u osoby, która z przepisu lekarza zażywa silne leki przeciwbólowe, a z powodu braku ich skuteczności – dodatkowo prosi o wydanie leku przeciwbólowego z grupy OTC. Zdarzają się również sytuacje przyjmowania przez pacjentów leków na dolegliwości, które już nie są odczuwalne (np. ból, nadkwasota, czy wyleczony stan zapalny). Zawsze należy rozważyć zaprzestanie lub modyfikację dotychczas stosowanych leków i ich dawek przypadku wyleczenia lub wyraźnego zmniejszenia dolegliwości.

W zalecaniu farmakoterapii lekarze powinni zawsze uwzględniać korzyści i ryzyko stosowania jednego leku zamiast kilku w leczeniu danego schorzenia. Dotyczy to również preparatów OTC i suplementów diety, a kontrolę nad ich wydawaniem mają przede wszystkim farmaceuci. Przewaga monoterapii nad politerapią dotyczy przede wszystkim leków, które mają dobroczynny wpływ na wiele schorzeń. Dobrym przykładem jest wykorzystanie plejotropowych właściwości ACEI u chorych na cukrzycę typu 2 współistniejącą z chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca.

Niezwykle istotną rolą farmaceutów w zmniejszaniu problemu polipragmazji jest również rozmowa z pacjentem dotycząca sposobu dawkowania leków i pory ich przyjmowania. Warto też omówić ewentualne objawy niepożądane wynikające z zażywania danych preparatów i poinstruować, jakich leków nie wolno przyjmować łącznie z przepisaną farmakoterapią.

Błędy w sposobie przyjmowania leków są przyczyną braku skuteczności terapii i często generują nowe problemy zdrowotne, co niejednokrotnie prowadzi do zażywania kolejnych leków. Taka rozmowa może wyjaśnić źle zrozumiane przez pacjenta zalecenia lekarskie, czego bardzo dobrym przykładem jest nieprawidłowe stosowanie metotreksatu w chorobach zapalnych. Lek ten jest przeznaczony w tych wskazaniach do stosowania jeden raz w tygodniu, a zgłaszane są przypadki stosowania przez pacjentów metotreksatu codziennie, co stanowi potencjalnie śmiertelne niebezpieczeństwo.

Do ograniczenia polipragmazji w dużym stopniu z pewnością przyczyni się wyczekiwany przez farmaceutów Program Opieki Farmaceutycznej, a dokładniej przeglądy lekowe, podczas których farmaceuta będzie miał możliwość przeanalizowania wszystkich preparatów przyjmowanych przez pacjenta i wyeliminowanie wielu problemów lekowych.

Kryteria Beersa

W  związku ze znacznymi problemami, jakimi obwarowana jest farmakoterapia w geriatrii, opracowano kilka kryteriów poprawności leczenia pacjentów w podeszłym wieku. W wyborze optymalnego leczenia u osób powyżej 65. roku życia mogą okazać się pomocne kryteria Beersa, Medication Appropriateness Index oraz START/STOPP. Podobną listę (PRISCUS) opracowano w Niemczech przy udziale 38 ekspertów z zakresu ośmiu specjalizacji: geriatrii, farmakologii klinicznej, medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, leczenia bólu, neurologii, psychiatrii i farmacji.

Lista PRISCUS zawiera wskazówki dotyczące w sumie 83 leków, których leków należy unikać, których nie należy łączyć, jakie badania laboratoryjne należy zlecać w przypadku konieczności przepisania leku z listy itd. [2].

Szczególnie ważną rolę w zapobieganiu zjawisku polipragmazji przypisuje się najczęściej stosowanym kryteriom Beersa, opublikowanym w kilku kolejnych wersjach w Stanach Zjednoczonych przez Beers’a i wsp. na podstawie analiz farmakoterapii pacjentów w wieku podeszłym prowadzonych w USA w  oparciu o  rekomendacje panelu ekspertów. Opisują one interakcje leków i działania niepożądane oraz szacują stosunek zysków do strat w przypadku leczenia osób w podeszłym wieku.

Kryteria Beersa proponują bezpieczną farmakoterapię uwzględniającą różny stopień bezpieczeństwa, dzieląc leki na trzy grupy, tzn. grupę I – leki niepolecane po 65. roku życia (unika się ich stosowania), grupę II – leki, które nie powinny być stosowane u pacjentów po 65. roku życia w przypadku współistnienia niektórych schorzeń oraz grupę III – leki, których użycie powinno być ograniczone po 65. roku życia (stosuje się ostrożnie).

Leki potencjalnie niebezpieczne u osób starszych

Przykładem leków z grupy I w rekomendacjach Beersa są nieselektywne inhibitory cyklooksygenaz (np. ketoprofen, diklofenak, naproksen), co oznacza, że leki te nie powinny być stosowane długotrwale w leczeniu pacjentów powyżej 65. roku życia, głównie z powodu zwiększonego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Ograniczenie NLPZ (a w szczególności indometacyny) jest wyjątkowo istotne w grupie pacjentów o wysokim ryzyku, tj. chorych powyżej 75. roku życia leczonych glikokortykosteroidami, lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwagregacyjnymi. Włączenie IPP lub mizoprostolu redukuje wystąpienie niektórych powikłań, ale nie eliminuje ich całkowicie. Stanowią one natomiast dodatkowy lek w terapii, który sam również wywołuje działania niepożądane.

Ponadto same leki z grupy IPP znajdują się na liście Beersa. Obecnie przyjmuje się, że długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej jest obarczone zwiększonym ryzykiem zakażeń Clostridium difficile, utratą masy kostnej oraz zwiększonym ryzykiem złamań (nawet o 25-50% w przypadku stawu biodrowego).

W kryteriach Beersa wymieniane są ponadto interakcje leków z grupy NLPZ, które obniżają skuteczność leczenia chorych z nadciśnieniem tętniczym, zwiększając ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych [3].

Leki przeciwdepresyjne nie powinny być lekami pierwszego rzutu u osób chorujących jednocześnie na depresję i cukrzycę, ponieważ podwyższają one poziom noradrenaliny, która pogarsza kontrolę poziomu glukozy surowicy poprzez wpływ na glikogenolizę w wątrobie, mięśniach i obniżenie produkcji insuliny.

Jako kolejne przykłady leków potencjalnie szkodliwych u osób starszych można wymienić leki przeciwpsychotyczne, które zwiększają ryzyko upadków (w wyniku ich działania sedatywnego i ortostatycznych spadków ciśnienia) oraz leków moczopędnych (zwiększających parcie na mocz, co wymusza częstą i szybką potrzebę skorzystania z toalety).

Inną grupą leków niezalecanych u pacjentów geriatrycznych są leki o silnym działaniu cholinolitycznym, m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Przykładem jest amitryptylina, która powoduje klinicznie istotne pogorszenie funkcji poznawczych oraz podwyższenie ryzyka majaczenia i nadmiernej sedacji. Stosowana przewlekle u osób powyżej 65. roku życia może wywoływać hipotonię ortostatyczną zakończoną upadkami oraz nasilać objawy choroby wieńcowej. Ponadto nie jest rekomendowane łączenie amitryptyliny z innymi lekami psychotropowymi (takimi jak benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne, nasenne) ze względu na zwiększenie prawdopodobieństwa groźnych upadków.

Ryzyko stosowania leków wykazanych w liście Beersa u osób w starszym wieku w mniejszym lub większym stopniu przewyższa korzyści. Oznacza to, że takie preparaty mogą generować inne problemy zdrowotne, pogorszenie samopoczucia i stanu fizycznego pacjenta, a tym samym pośrednio pogłębiać problem polipragmazji. Należy więc traktować je jako potencjalnie szkodliwe i w miarę możliwości zastępować je alternatywnymi, lepiej tolerowanymi lekami.

Algorytm GPGP

Próbę wyjścia z problemu polipragmazji u osób starszych, obok kryteriów Beersa stanowi algorytm The Good Palliative-Geriatric Practice (GPGP, Dobra Praktyka w Medycynie Paliatywnej i Geriatrii). Przeprowadzono badanie, w którym algorytm zastosowano u 70 pacjentów w podeszłym wieku niepodlegających opiece instytucjonalnej, w celu podjęcia decyzji o ograniczeniu liczby stosowanych leków. Badano stopień ograniczenia liczby leków, zachorowalność, umieralność oraz zmianę stanu zdrowia. Ocenę zasadności stosowania każdego leku przeprowadzano za pomocą poniższych pytań:

1. Czy istnieje udokumentowane wskazanie do stosowania danego leku?

2. Czy ta choroba jest istotna dla dalszych losów pacjenta?

3. Czy potencjalne działania niepożądane nie przeważają nad korzyściami?

4. Czy u pacjenta występują objawy, które mogą być związane ze stosowanym leczeniem, a jeśli tak, to czy można zastosować inny lek wolny od tych działań lub zmniejszyć dawkę leku?

Analiza z wykorzystaniem tego algorytmu pozwoliła zmniejszyć liczbę stosowanych leków u pacjentów średnio o połowę. Wprowadzone zmiany w terapii nie wiązały się ze zwiększonym zagrożeniem powikłaniami w postaci hospitalizacji lub zgonu, a zdecydowana większość pacjentów zgłosiła poprawę stanu zdrowia [4].

mgr farm. Aleksandra Mroczkowska

Piśmiennictwo:

• Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i wsp. Cardiovascular morbidity and mortality in Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002, 359: 995–1003.
• http://www.priscus.net
• Bavry AA., Khaliq A., Gong Y. i wsp. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med, 2011; 124: 614–620.
• Garfinkel D., Mangin D. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med 2010; 170: 1648-1654.
• Jankowska-Polańska B., Uchmanowicz I. Wielolekowość, choroby współistniejące i upadki u chorych z przewlekłą niewydolnością serca w wieku podeszłym. Geriatria 2014; 8: 1-12.
• Wojtczak D, Kasznicki J, Drzewoski J. Pros and cons of polypharmacy in elderly patients with diabetes. Clin Diabetol 2017; 6, 1: 34–38.