Endometrioza jest chorobą estrogenozależną, w której tkanki o podobnej do endometrium budowie i zbliżonej aktywności wydzielniczej występują poza jamą macicy. Do najczęstszych lokalizacji ognisk endometrialnych należą jajniki, zatoka Douglasa, pęcherz moczowy i jelita. Mogą one pojawiać się również w jajowodach, pochwie, pępku, bliznach, płucach, skórze, mózgu lub oku.
Kogo dotyka endometrioza?
Endometrioza występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że dotyczy około 10% tej populacji. Może jednak pojawiać się również u dziewcząt przed pokwitaniem, kobiet po menopauzie, a nawet u mężczyzn w wyniku leczenia nowotworów gruczołu krokowego.
Do czynników ryzyka rozwoju endometriozy zaliczamy: występowanie tej choroby w rodzinie (u córek siedmiokrotnie, u sióstr pięciokrotnie, a u kuzynek prawie dwukrotnie częściej), wczesne menarche, krótkie cykle miesiączkowe trwające poniżej 27 dni i bezdzietność. Statystycznie częściej choroba ta występuje u kobiet z niższą masą urodzeniową, karmionych w niemowlęctwie sztucznym mlekiem, których matki paliły produkty nikotynowe w czasie ciąży, rodziły przedwcześnie i zmagały się ze stanem przedrzucawkowym.
Skąd się bierze endometrioza?
Istnieje wiele teorii etiopatogenezy endometriozy. Endometrioza znana jest już od niemal stu lat. Jako pierwszy obecność komórek o charakterze endometrium w zrębie jajnika i macicy opisał w 1860 roku Karl von Rokitansky, a określenia endometriosis po raz pierwszy użył John Sampson w roku 1927. Najwcześniej zaproponowano teorie: indukcji, metaplazji, wstecznego miesiączkowania i jatrogenną (tłumaczącą występowanie endometriozy w bliznach pooperacyjnych). Do nowszych teorii zaliczamy: autoimmunologiczną, genetyczną, zaburzeń apoptozy, środowiskową i komórek macierzystych.
Jakie są objawy endometriozy?
Endometrioza charakteryzuje się występowaniem przewlekłego stanu zapalnego, spowodowanego okresowym złuszczaniem nabłonka i krwawieniem ognisk endometrialnych. Występują również torbiele zawierające zakrzepłą krew, nazywane „czekoladowymi”, zrosty i zwłóknienia.
Ból jako objaw endometriozy
W wielu wypadkach, choć nie zawsze, towarzyszy jej ból. Może on mieć charakter cykliczny (związany z fazą cyklu) lub przewlekły (występujący zwykle wskutek zrostów i zwłóknień wewnątrzotrzewnowych). Ograniczona ruchomość i drożność narządów może powodować ból podczas aktywności fizycznej, oddawania moczu (dysurię), kału (dyschezję) czy stosunku płciowego (dyspareunię). Uszkodzonych może zostać wiele narządów.
Krwawienie w przebiegu endometriozy
Endometriozie mogą towarzyszyć bardzo obfite krwawienia menstruacyjne, plamienia międzymiesiączkowe, krwiomocz, krwawienia z odbytu, krwioplucie, cykliczny kaszel, ból w klatce piersiowej, odma opłucnowa, wzdęcia, biegunki, wymioty, zaparcia, parcia naglące, częstomocz, ból o charakterze rwy kulszowej oraz cyklicznie pojawiający się obrzęk i bolesność w obrębie blizn.
Wzrasta ryzyko wystąpienia raka jajnika (93%), tarczycy (39%) i piersi (4%). U pacjentek z torbielami endometrialnymi często dochodzi do złośliwej transformacji nowotworowej w kierunku raka endometrialnego i jasnokomórkowego jajnika.
Choć endometrioza nie ma charakteru złośliwego nowotworu, to ma z nim wiele cech wspólnych jak na przykład rozwój zmian odległych od pierwotnej, zaburzenie apoptozy, inwazja w głąb tkanek i uszkadzanie organów.
Inne symptomy endometriozy
Niekiedy jedynym objawem endometriozy jest niepłodność. U pacjentek z endometriozą często występuje pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, utrwalone tyłozgięcie macicy i guzy jajników.
Czytaj także: Endometrioza – ból, który idzie z kobietą przez całe życie [WYWIAD]
Jakie są rodzaje endometriozy?
Wyróżniamy 3 główne typy endometriozy: jajnikową, otrzewnową oraz głęboką (DE).
W najpoważniejszej postaci – endometriozie głębokiej – zmiany najczęściej naciekają jelita, pęcherz moczowy, moczowody, więzadła krzyżowo-maciczne, przestrzeń odbytniczo-pochwową, nerwy i naczynia krwionośne.
Jaki jest wpływ endometriozy na funkcjonowanie chorych?
Stopień nasilenia objawów nie zawsze odpowiada nasileniu choroby. Często nawet drobne i bardzo dobrze ukryte zmiany mogą powodować ogromne cierpienie, a nawet niepełnosprawność. W innych przypadkach rozległe zmiany endometrialne mogą występować zupełnie bezobjawowo.
Przewlekły charakter endometriozy obniża jakość życia pacjentów i ich stan emocjonalny. Często wpływa również na ich funkcjonowanie w rodzinie i w pracy. Ciężka endometrioza głęboka nierzadko współistnieje z depresją.
Co więcej – u chorych na endometriozę częściej występują choroby autoimmunologiczne (toczeń układowy, zespół Sjögrena, stwardnienie rozsiane, RZS, wrzodziejące zapalenie jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia) oraz alergiczne (astma, AZS, alergie pokarmowe i lekowe). Z ciekawostek: u kobiet z endometriozą znacznie częściej wykazano nadkażenia endometrium przez bakterię Fusobacterium nucleatum (64% versus 7% w populacji bez endometriozy), która bytuje u ludzi głównie na dziąsłach, ale i w odbycie.
Czy pacjentka z endometriozą może mieć kłopot z zajściem w ciążę?
Endometrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet. Ograniczenie płodności w endometriozie może być związane z wieloma nieprawidłowościami: niewłaściwym rozwojem pęcherzyków, zaburzeniami w syntezie hormonów jajnikowych, hiperprolaktynemią, zespołem niepękniętego pęcherzyka, nieprawidłową folikulogenezą, gorszą jakością oocytów, uszkodzeniami cytoszkieletu komórek jajowych, zaburzeniami fazy lutealnej, zwężeniem i niedrożnością jajowodów, autoimmunizacją (występowaniem przeciwciał antyśluzówkowych i antyfosfolipidowych), zaburzoną ruchliwością plemników przez cytokiny płynu otrzewnowego, niewłaściwą interakcją między plemnikiem a komórką jajową, zaburzeniami rozwoju i nieprawidłową implantacją zarodka.
Torbiele endometrialne spośród wszystkich niezłośliwych guzów jajników najsilniej obniżają rezerwę jajnikową, a co za tym idzie, szansę na ciążę. U kobiet chorujących na endometriozę znacznie częściej dochodzi do poronień niż w populacji ogólnej (40% versus 15-20%). Częściej także pojawiają się u nich ciąże biochemiczne.
Czytaj także: Opieka farmaceuty nad pacjentką podczas stymulacji jajeczkowania
Jak można potwierdzić endometriozę?
U każdej niepłodnej pacjentki z bolesnymi miesiączkami powinna być przeprowadzona diagnostyka w kierunku endometriozy. Obecnie odchodzi się od laparoskopii zwiadowczych na rzecz szczegółowego wywiadu, badania ginekologicznego, sonovaginografii – bardzo precyzyjnych badań USG i rezonansu magnetycznego (MRI).
Pacjentce przygotowującej się do rezonansu magnetycznego warto przypomnieć o aktualnych badaniach morfologii, poziomie mocznika i kreatyniny, pozostaniu na czczo przez 3-6 godzin przed wykonaniem rezonansu i opróżnieniu pęcherza moczowego godzinę przed badaniem.
Badanie ginekologiczne warto wykonać w czasie krwawienia w pierwszych dniach cyklu, dzięki czemu zwiększa się szansa na wykrycie endometriozy głębokiej. Przed badaniem USG czasami zalecane jest wykonanie lewatywy i wypełnienie pęcherza moczowego.
Oznaczanie ekspresji mRNA genu FUT4
Jak dotąd trudno było jednoznacznie zdiagnozować endometriozę i pacjentki przez wiele lat zmagały się z objawami choroby bez odpowiedniego leczenia. Objawy choroby często są niespecyficzne, a zmiany endometrialne trudne do uchwycenia w diagnostyce obrazowej. Nadzieję na przyszłość budzą nowe metody diagnostyczne, w tym dostępny już w Polsce, małoinwazyjny test EndoRNA. Test ten polega na oznaczaniu ekspresji mRNA genu FUT4 (kodującego fukozylotransferazę 4) w porównaniu do stałej ekspresji genu wzorcowego. Próbkę do badania pobiera się w fazie wydzielniczej między 14. a 20. dniem cyklu przez wymaz z jamy macicy (biopsję aspiracyjną endometrium), a wynik otrzymywany jest w ciągu 2-3 tygodni. Niestety, stosunkowo wysoka cena badania może znacznie utrudnić dostęp do uzyskania szybkiej diagnozy.
Na czym polega leczenie endometriozy?
Postępowanie terapeutyczne w przypadku endometriozy jest bardzo zróżnicowane w zależności od postaci choroby, nasilenia objawów, planów prokreacyjnych pacjentki i jej wieku. Według najnowszych wytycznych dąży się do minimalizacji leczenia chirurgicznego z maksymalnym wykorzystaniem farmakoterapii. Wybór konkretnego leku dostosowany jest do indywidualnej skuteczności u danej pacjentki i bezpieczeństwa stosowania w zależności od możliwych działań niepożądanych i chorób współistniejących.
Jakie leki stosowane są w terapii endometriozy?
- NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) – u pacjentek planujących ciążę należy stosować najmniejsze skuteczne dawki i unikać koksybów, ze względu na negatywny wpływ NLPZ (szczególnie wybiórczych) na owulację i zapłodnienie,
- DTA (dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne) – o jak najniższej dawce komponenty estrogenowej ze względu na estrogenozależny charakter choroby,
- progestageny – octan noretysteronu i dienogest podawane w sposób ciągły, octan medroksyprogesteronu w formie depot lub lewonorgestrel w formie wkładki wewnątrzmacicznej; mogą powodować nieregularne krwawienia,
- antyprogestageny – gestrinon (niedostępny w Polsce),
- analogi gonadoliberyny – wywołują farmakologiczną menopauzę, dlatego pacjentka może się spodziewać uderzeń gorąca, suchości pochwy, przyrostu masy ciała, trądziku i bólu głowy:
- agoniści GnRH (leuprorelina, goserelina),
- antagoniści GnRH (elagoliks, relugoliks, linzagoliks),
- inhibitory aromatazy – letrozol lub anastrozol, mogą powodować zmęczenie i zawroty głowy,
- androgeny – danazol, nie jest zalecany w terapii dłuższej niż 6 miesięcy ze względu na poważne działania niepożądane.
Jaki jest cel farmakoterapii endometriozy?
Celem farmakoterapii endometriozy jest zmniejszenie bólu oraz zapobieganie pojawianiu się nowych torbieli i zrostów. Nie poprawia ona jednak płodności ani nie usuwa już istniejących zmian.
Które preparaty wykorzystuje się jako pierwsze w terapii endometriozy?
Leczeniem pierwszego rzutu są DTA i NLPZ. W przypadku przeciwwskazań do zastosowania estrogenów zamiast DTA wykorzystuje się progestageny. Analogi gonadoliberyny ze względu na działania niepożądane stosowane są jako leki drugiego rzutu, w przypadku nieskuteczności terapii NLPZ i DTA lub progestagenów. Aby zmniejszyć utratę masy kostnej w czasie stosowania analogów GnRH, można wprowadzić dodatkowo progestageny, połączenia estrogenów z progesteronem, selektywne modulatory receptora estrogenowego, bisfosfoniany lub testosteron. Inhibitory aromatazy, mimo wykazanej skuteczności leczenia bólu w endometriozie, z uwagi na działania niepożądane, mogą być stosowane w tym wskazaniu jako leki ostatniego rzutu, ale jedynie w połączeniu z progestagenami lub DTA.
U których pacjentek wskazane jest leczenie operacyjne endometriozy?
Leczenie operacyjne zalecane jest u pacjentek z nasilonymi objawami bólowymi, po uprzednim wyczerpaniu możliwości farmakoterapeutycznych. Całkowite wycięcie wszystkich ognisk endometriozy z marginesem zdrowych tkanek w większości przypadków pozwala usunąć objawy i zmniejszyć ryzyko nawrotów. Leczenie chirurgiczne konieczne jest również przy zastoju moczu w nerkach, znacznych objawach bólowych w połączeniu z istotnym zwężeniem światła jelita >50% przez zmiany DE lub w krytycznym zwężeniu jelita (>80%).
Leczenie operacyjne nie jest jednak pozbawione powikłań. Do najczęstszych należą: nieszczelności po resekcjach oszczędzających lub zespoleniach, przetoki (szczególnie pochwowo-jelitowa), ropnie oraz martwica jelita lub moczowodu. Mogą również pojawić się późne powikłania, jak np. zespół LARS, na który składają się ciężkie zaparcia, zastój moczu, niedokrwienia, przetoki i zwężenie światła jelita. Z tego względu pacjentki z DE powinny być leczone w wysokowyspecjalizowanych ośrodkach zapewniających im odpowiednią opiekę.
Czytaj także: Prof. Mariusz Bidziński: farmaceuta może podpowiedzieć, że potrzebny jest nie tylko lek, ale także dobra diagnostyka
Jak farmaceuci mogą pomóc pacjentkom z endometriozą?
W przypadku, gdy do apteki zgłasza się pacjentka z bolesnym miesiączkowaniem, dyspareunią lub problemami z zajściem w ciążę – warto zaproponować wizytę u ginekologa specjalizującego się w diagnostyce i leczeniu endometriozy oraz prowadzenie dzienniczka objawów w formie papierowej lub aplikacji mobilnej.
Farmaceuta może wstępnie doradzić pacjentce z endometriozą odpowiednie postępowanie dietetyczne (dieta przeciwzapalna) i konsultację z dietetykiem oraz zasugerować wsparcie fizjoterapeuty lub psychologa, jeśli sytuacja tego wymaga.
Niedawno odkryte zaburzenia w ekspresji genów zegara biologicznego w zmianach endometrialnych mogą sugerować związek między deprywacją snu a endometriozą. W przypadku współistnienia zaburzeń snu, warto przekazać pacjentce informacje na temat higieny snu.
W razie niewystarczających efektów leczenia przeciwbólowego można zaproponować dodatkowo niefarmakologiczne metody zwalczania bólu takie jak: ciepłe okłady, ćwiczenia relaksacyjne czy TENS.
Piśmiennictwo:
- „I Am the 1 in 10—What Should I Eat? A Research Review of Nutrition in Endometriosis” Małgorzata Piecuch, Jagoda Garbicz, Martyna Waliczek, Jolanta Malinowska-Borowska, Piotr Rozentryt, Nutrients 2022, 14, 5283
- „Association of endometriosis and adenomyosis with pregnancy and infertility”, Paolo Vercellini, M.D.,a,b Paola Vigano, Biol.Sci, Ph.D., b Veronica Bandini, M.D.,a Laura Buggio, M.D.,b Nicola Berlanda, M.D.,b and Edgardo Somigliana, M.D.a,b, Fertility and Sterility 2023 May;119(5):727-740
- „Commentary on the new 2022 European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) endometriosis guidelines”, Eun Hee Yu, Jong Kil Joo Clin Exp Reprod Med. 2022 Dec;49(4):219-224.
- „Diagnosis and management of endometriosis” Catherine Allaire MD, Mohamed A. Bedaiwy MD PhD, Paul J. Yong MD PhD, CMAJ 2023 March 14;195:E363-71
- „Effects of Dienogest Therapy on EndometriosisRelated Dysmenorrhea, Dyspareunia, and Endometrioma Size”, Bilgehan Saglik Gokmen , Nura F. Topbas Selcuki , Alev Aydın , Pinar Yalcin Bahat , Aysu Akça, Cureus 2023 Jan 24;15(1):e34162.
- „Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis”, Philippe R Koninckx 1 2 3 4 5 6, Rodrigo Fernandes 7, Anastasia Ussia 4 6, Larissa Schindler 8, Arnaud Wattiez 1 9, Shaima Al-Suwaidi 1, Bedayah Amro 1, Basma Al-Maamari 1, Zeinab Hakim 1, Muna Tahlak 1, Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Nov 25:12:745548.
- „Endometriosis and adenomyosis: shared pathophysiology”, Serdar E. Bulun, M.D.,a Sule Yildiz, M.D.,a,b Mazhar Adli, Ph.D.,a Debabrata Chakravarti, Ph.D., James Brandon Parker, Ph.D.,a Magdy Milad, M.D.,a Linda Yang, M.D.,a Angela Chaudhari, M.D., Susan Tsai, M.D.,a Jian Jun Wei, M.D.,c and Ping Yin, Ph.D.a Fertil Steril. 2023 May;119(5):746-750
- „Consequences of endometriosis in the menopause” Maria Szubert, Jacek Suzin, Katarzyna Kowalczyk-Amico, Przegląd Menopauzalny 2012; 2: 142–145
- „Epidemiologic and Genetic Associations of Endometriosis With Depression, Anxiety, and Eating Disorders”, Dora Koller, PhD, MSc; Gita A. Pathak, PhD; Frank R. Wendt, PhD; Daniel S. Tylee, MD, PhD; Daniel F. Levey, PhD; Cassie Overstreet, PhD; Joel Gelernter, MD;Hugh S. Taylor, MD; Renato Polimanti, PhD, MSc, JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2251214.
- „Physiotherapy Management in Endometriosis” Małgorzata Wójcik 1,* , Renata Szczepaniak 2 and Katarzyna Placek, Int J Environ Res Public Health. 2022 Dec 2;19(23):16148.
- „Endometriosis” Grzegorz Jakiel, Dorota Robak-Chołubek, Joanna Tkaczuk-Włach, Przegląd Menopauzalny 2006; 2: 126–129
- „Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania w przypadku kobiet z endometriozą” Kedzia, Basta, Czajkowski, Gogacz, Spaczyński, Mroczkowska, Szaflik, Szubert, Szyłło, Stojko, Zaborowski, Sieroszewski
- „Expression of Fucosyltransferase 4 (FUT4) mRNA Is Increased in Endometrium from Women with Endometriosis”, Marta Żeberkiewicz,1,2 Anna Hyc,1 Anna Iwan,1 Aneta Zwierzchowska,3,4 Aneta Ścieżyńska,1 Ilona Kalaszczyńska,1,5 Ewa Barcz,3,4 and Jacek Malejczyk, J Clin Med. 2022 Oct; 11(19): 5606.
- „Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation”, Joi A. SAMPSON, THE AMERICAN JOURNAL OF PATHOLOGY volume iii, march 1927, number 2
- „The bidirectional relationship between endometriosis and microbiome” Cansu Uzuner, Jason Mak, Fatima El-Assaad and George Condous Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Mar 7:14:1110824
- „The genetic basis of endometriosis and comorbidity with other pain and inflammatory conditions” Nat Genet. 2023 March ; 55(3): 423–436
- „The Main Theories on the Pathogenesis of Endometriosis” Jelizaveta Lamceva, Romans Uljanovs and Ilze Strumfa, Int J Mol Sci. 2023 Feb 21;24(5):4254
- „Nowe trendy w dietetyce” K. L. Krzystyniak, J. Klonowska 2019
- „Schemat diagnostyki endometriozy” Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016;1(1):34-37.
- „Diagnostyka i leczenie niepłodności — rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP)” Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018;3(3):112-140.
- „Wpływ sposobu żywienia oraz innych parametrów stylu życia na płodność i rozrodczość kobiet” I. Górna 2014
- „Dieta w endometriozie” Hanna Szpunar-Radkowska, PZWL 2021
