Opieka farmaceutyczna – koncyliacja wybranych leków przeciwcukrzycowych stosowanych w cukrzycy typu 2.

Celem procesu koncyliacji lekowej jest wybór najlepszego produktu leczniczego i ograniczenie występowania u pacjentów działań niepożądanych. Finalnie koncyliacja lekowa prowadzi do ustalenia indywidualnej listy leków dla konkretnego pacjenta z uwzględnieniem jego indywidualnych potrzeb terapeutycznych i ryzyka interakcji międzylekowych. Opieka farmaceutyczna jest elementem koncyliacji lekowej realizowanym przez farmaceutów – służy pacjentowi oraz wspiera lekarza.

1. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Aptekarz dyspensując metforminę może zwrócić uwagę na staranne dawkowanie i monitorowanie sprawności nerek przed leczeniem i w jego trakcie. [6] Spadek GFR (glomerular filtration rate, wielkość przesączania kłębuszkowego) poniżej 30ml/min jest wskazaniem do odstawienia metforminy do poprawy sytuacji nefrologicznej.  Zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej wywołanej nagromadzeniem się kwasu mlekowego we krwi jest aktualne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek przyjmujących metforminę. Również odwodnienie w następstwie nasilonych wymiotów, biegunki, gorączki, ekspozycji na wysokie temperatury, obniżonej ilości przyswajanych płynów zwiększają istotnie ryzyko powstania kwasicy mleczanowej.

2. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Aptekarz wydając złożony preparat metforminy z flozyną [6] może poinformować pacjenta, że preparaty te nie są  rekomendowane u chorych z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Przykładowe preparaty złożone zawierają metforminę oraz depagliflozynę, kanagliflozynę lub empagliflozynę.

3. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z prawidłową czynnością nerek. Aptekarz dyspensując metforminę – pochodną biguanidu, może poinformować o przeciwwskazaniach i ostrzeżeniach związanych ze stosowaniem tej substancji.

Przeciwwskazaniami są:

• Odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs, donaczyniowe podawanie środków kontrastujących zawierających jod.
• Niewydolność serca lub oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego.
• Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

Ostrzeżenia to informacje o  ostrożnym rozpoczynaniu leczenia produktami leczniczymi, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek (dotyczy to leków przeciwnadciśnieniowych, moczopędnych lub NLPZ). Nie zaleca się stosowania metforminy u pacjentów przyjmujących diuretyki pętlowe oraz u pacjentów z niedoborem płynów ze względu na ryzyko odwodnienia i hipotensji. Nie zaleca się także stosowania u pacjentów leczonych jednocześnie pioglitazonem przez wzgląd na zwiększenie ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego. Jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów, leków beta-adrenergicznych i leków moczopędnych zwiększa ryzyko hiperglikemii.

4. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z prawidłową czynnością nerek. Aptekarz dyspensując pioglitazon – pochodną tiazolidynodionu może poinformować o przeciwwskazaniach i ostrzeżeniach do stosowania.

Przeciwwskazaniami są: niewydolność serca, zaburzenie czynności wątroby, kwasica ketonowa, rak pęcherza moczowego,  niezbadany krwiomocz, nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek ze składników pomocniczych, cukrzycowa kwasica ketonowa, stan przedśpiączkowy w cukrzycy, niewydolność nerek lub zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min), odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs, donaczyniowe podawanie środków kontrastujących zawierających jod, niewydolność serca lub oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm oraz laktacja.

Lek należy stosować z ostrożnością ze względu na wzrost ryzyka raka pęcherza moczowego. W skojarzeniu z insuliną, NLPZ, selektywnymi inhibitorami COX-2 – istnieje możliwość wystąpienia obrzęków obwodowych i niewydolności serca. Okresowo należy monitorować aktywność enzymów wątrobowych. Jest także możliwość zmniejszenia ostrości widzenia.  Należy regularnie określać stężenie kreatyniny w surowicy. Lek należy odstawić na 48 godzin przed planowaną operacją ze znieczuleniem ogólnym i badaniem obrazowym oraz nie stosować ponownie wcześniej niż 48 godzin po jej zakończeniu.

5. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z prawidłową czynnością nerek. Farmaceuta realizując receptę na akarbozę – inhibitor alfa-glukozydazy i udzielając informacji o przeciwwskazaniach i ostrzeżeniach powinien zwrócić uwagę na:

• przewlekłe choroby jelit związane z wyraźnymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania;
• duże przepukliny, niedrożność jelit, owrzodzenie jelit;
• niewydolność wątroby i nerek (klirens kreatyniny < 25 ml/min);
• ciążę i okres karmienia piersią.

Są to przeciwwskazania do stosowania akarbozy. W trakcie leczenia należy  bezwzględnie przestrzegać diety cukrzycowej. Spożywanie produktów zawierających sacharozę powoduje często objawy dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego. Cholestyramina, środki adsorpcyjne i enzymy trawienne mogą osłabić działanie akarbozy.

6. Pacjent chory na cukrzycę typu 2 z prawidłową czynnością nerek. Aptekarz dyspensując gliptynę – inhibitor peptydazy dipeptydylowej IV [DPP-IV] powinien zwrócić uwagę na przeciwwskazania, którymi są:

• ciężkie reakcje nadwrażliwości w wywiadzie, w tym reakcja anafilaktyczna, wstrząs anafilaktyczny i obrzęk naczynioruchowy, po podaniu inhibitora DPP-4;
• leku nie stosować w leczeniu cukrzycy typu 2 przy występującej kwasicy ketonowej.

Przed rozpoczęciem leczenia dokonać oceny czynności nerek. Trzeba zachować ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie i z zastoinową niewydolnością serca. W terapii skojarzonej z tiazolidynodionem, metforminą, z pochodną sulfonylomocznika, insuliną – istnieje wzrost ryzyka hipoglikemii.  Lek powinien być ostrożnie stosowany u pacjentów z chorobą układu krążenia oraz epizodami niedociśnienia w wywiadzie. W stanach, które mogą prowadzić do utraty płynów przez organizm – należy monitorować stan nawodnienia (jest to szczególnie ważne przy leczeniu linagliptyną. Zaleca się kontrolę stanu skóry, w szczególności obecności zmian pęcherzowych, owrzodzeń lub wysypki (szczególnie ważne przy leczeniu saxagliptyną).

7. Pacjent chory na cukrzycę typu 2. Farmaceuta wydając gliclazyd – pochodną sulfonylomocznika (PSM) powinien poinformować o przeciwwskazaniach do stosowania, którymi są:

• cukrzyca typu 1, cukrzycowy stan przedśpiączkowy lub śpiączka cukrzycowa, cukrzycowa kwasica ketonowa;
• ciężka niewydolność nerek lub wątroby;
• leczenie mikonazolem;
• karmienie piersią.

Stosując ten lek należy pamiętać o ostrzeżeniach. U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) może dojść do rozwoju niedokrwistości – anemii hemolitycznej. Podczas leczenia konieczna jest kontrola stężenia glukozy we krwi i moczu oraz czynności wątroby i obrazu krwi (szczególnie liczby leukocytów i trombocytów). Nasilenie hipoglikemii mogą powodować: fenylobutazon, oksyfenbutazon, insulina oraz doustne leki przeciwcukrzycowe, salicylany, steroidy anaboliczne i męskie hormony płciowe, chloramfenikol, niektóre sulfonamidy o długotrwałym działaniu, tetracykliny, antybiotyki z grupy chinolonów i klarytromycyna oraz leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny. Nasilenie hiperglikemii mogą powodować: estrogeny i progestageny, saluretyki, diuretyki tiazydowe, leki stymulujące tarczycę, glikokortykosteroidy, pochodne fenotiazyny, chloropromazyna, adrenalina i sympatykomimetyki, kwas nikotynowy (w dużych dawkach) oraz pochodne kwasu nikotynowego, leki przeczyszczające (przy długotrwałym stosowaniu).

8. Pacjent chory na cukrzycę typu 2. Aptekarz realizując receptę na repaglinid – pochodną kwasu benzoesowego powinien poinformować o przeciwwskazaniach, którymi są:

• cukrzycowa kwasica ketonowa ze śpiączką lub bez śpiączki;
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby;
• jednoczesne stosowanie przez pacjenta gemfibrozylu.

Stosowanie repaglinidu może być związane ze zwiększeniem częstości występowania ostrego zespołu wieńcowego. Działanie  hipoglikemizujące mogą zwiększać klopidogrel, inhibitory ACE, salicylany, NLPZ, alkohol i steroidy anaboliczne. Działanie hipoglikemizujące mogą zmniejszać natomiast doustne leki antykoncepcyjne,  kortykosteroidy, danazol, hormony tarczycy.

9. Pacjent chory na cukrzycę typu 2, któremu zlecono nateglinid – pochodną fenyloalaniny powinien od farmaceuty otrzymać informacje na temat przeciwwskazań do stosowania tej substancji. Są nimi cukrzyca typu 1, kwasica ketonowa (ze śpiączką lub bez śpiączki), ciąża i karmienie piersią, ciężkie zaburzenia czynności wątroby.

Skojarzone leczenie z metforminą może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym podawaniu flukonazolu lub gemfibrozylu. Działanie hipoglikemizujące mogą zwiększać inhibitory ACE, a zmniejszać – środki moczopędne, kortykosteroidy, beta-2 agoniści.

10. Pacjent chory na cukrzycę typu 2, otrzymujący zalecenia stosowania liraglutydu – analogu glukanopodobnego peptydu 1 (GLP-1) może potrzebować informacji dotyczących zalecanych środków ostrożności podczas leczenia. Liraglutydu nie należy u pacjentów z cukrzycą typu 1, ani w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ograniczone jest stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z nieswoistym zapaleniem jelit oraz gastroparezą cukrzycową. Stosowanie liraglutydu wiąże się z ryzykiem rozwoju ostrego zapalenia trzustki, powiększeniem tarczycy i nowotworem tarczycy. W skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną zwiększone jest ryzyko hipoglikemii. Podczas leczenia może dojść do odwodnienia, w tym zaburzenia czynności nerek i ostrej niewydolności nerek. Podczas jednoczesnego stosowania warfaryny i innych pochodnych kumaryny trzeba monitorować INR.

11. Pacjent chory na cukrzycę typu 2, z receptą na eksenatyd – analog glukanopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Na temat tego leku farmaceuta powinien wiedzieć, że nie wolno podawać go we wstrzyknięciach dożylnych lub domięśniowych. Nie zaleca się stosowania go u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Czynność nerek mogą dodatkowo zaburzać inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, NLPZ i leki moczopędne. Stosowanie exenatydu jest związane z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. W skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika zwiększone jest ryzyko hipoglikemii. Nie zaleca się go u pacjentów z ciężkimi chorobami układu pokarmowego. Pacjentów z szybką utratą masy ciała należy monitorować.

Eksenatyd hamuje opróżnianie żołądka, zmniejsza stopnień i szybkość wchłaniania podawanych doustnie produktów leczniczych. Obserwować trzeba pacjentów przyjmujących leki o wąskim wskaźniku terapeutycznym. Antybiotyki i inhibitory pompy protonowej należy przyjmować co najmniej na godzinę przed wstrzyknięciem. Podczas jednoczesnego stosowania warfaryny i innych pochodnych kumaryny konieczne jest monitorowanie INR. Przy jednoczesnym stosowaniu lowastatyny należy monitorować profil lipidów.

12. Pacjent chory na cukrzycę typu 2, stosujący empagliflozynę (inhibitor kotransportera glukozowo-sodowego 2 – SGLT 2). Farmaceuta powinien wiedzieć, iż leku nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1, ani w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Należy określić czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Ostrożnie trzeba rozpoczynać leczenie produktami leczniczymi, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek (dotyczy to leków przeciwnadciśnieniowych, moczopędnych lub NLPZ). Nie zaleca się stosowania u pacjentów przyjmujących diuretyki pętlowe oraz u pacjentów z niedoborem płynów – ze względu na ryzyko odwodnienia i hipotensji. Jednoczesne stosowanie z pioglitazonem zwiększa ryzyko wystąpienia raka pęcherza moczowego.

Obecność cukru w moczu to efekt mechanizmu działania leku. Empagliflozyna może nasilać działanie moczopędne tiazydów i diuretyków pętlowych. Jednoczesne stosowanie insuliny i substancji nasilających jej wydzielanie zwiększa ryzyko hipoglikemii.

Stosowaniu empagliflozyny może  towarzyszy grzybica narządów płciowych, konieczna jest informacja dla pacjentów o potrzebie zachowania szczególnego rygoru higieny intymnej.

Konkluzja odnośnie opieki farmaceutycznej w stosunku do omówionych produktów leczniczych:

1. Leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 wymagają bezwzględnego zachowania rygoru zaleceń w obszarze dawkowania, czasu i częstości przyjmowania.
2. Do najistotniejszych chorób towarzyszących pacjentowi chorującemu na cukrzycę typu 2, wymagających koncyliacji lekowej zaliczamy niewydolność nerek umiarkowaną i ciężką oraz niewydolność serca.
3. Pacjent chorujący na nowotwór pęcherza moczowego nie powinien przyjmować pioglitazonu, a pacjent chory na raka tarczycy – liraglutydu.
4. Nie należy łączyć metforminy z flozynami u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek.
5. Kobiety w trakcie karmienia piersią nie powinny przyjmować między innymi metforminy, pioglitazonu, gliklazydu, nateglinidu.
6. Pacjent leczony na cukrzycę typu 2 przed współprzyjęciem NLPZ, glikokortykosterydu, antybiotyku czy doustnego środka antykoncepcyjnego winien skonsultować się z diabetologiem lub farmaceutą.

dr nauk farm. Leszek Borkowski

Szpital Wolski im. dr Anny Gostyńskiej

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Warszawa

Piśmiennictwo:

1. Coloquhoun M., Carthy B.: Medication Reconciliation – Commitment andSuccess. Safer Healthcare Now Newsletter, volume 4, Issue 3, Fall 2008.
2. Gleason K M., Mc Daniel MR. Et al.: Results of the Medications AT Transitions and Clinical Handoffs / MATCH / Study : An Analysis of Medications Reconciliation Errors and Risk Factors at Hospital Admission. J Gern Intern Med. 2010, 10.1007/s 11606-010-1256-6.
3. Lehnbom EC., et al.: Impact of Medication Reconciliation and Review on Clinical Qutcomes. Ann Pharmacother. 2014, Oct 48 /10/, 1298-1312.
4. Emmanuel LL., et al. Module 14 Medication Reconciliation. The Patient Safety Education Program-Canada 2010.
5. Karnon J., et al. Model-based cost-effectiveness analysis of interventions Ahmed AT preventing medication errors AT hospital admission /medicines rekonciliation/. Journal of Evaluation In Clinical Practice. 2009, 15, 299-306.
6. Ong SW., et al. Drug related problems on hospital admission relationship to unformation transfer. Ann Pharmaher 2006, 40, 408-413. Reprinted with permission from Fernandes OA Medication Reconciliation Pharmacy Practice 207, vol 25 No 6.
7. Komunikat bezpieczeństwa – Europejska Agencja Leków, EMA Nr 52124/2016 z 28.01.2016.
8. Karty Charakterystyki Produktu Leczniczego dla wybranych preparatów handlowych (pełny wykaz dostępny u Autora).