Jak pomóc pacjentowi z alergicznym nieżytem nosa?

Alergiczny nieżyt nosa jest problemem zdrowotnym o charakterze globalnym, który przyczynia się do mniej produktywnego wykonywania swoich obowiązków w szkole bądź w pracy, mniejszej chęci aktywnego spędzania czasu na świeżym powietrzu przez dzieci, czy też zaburzeniami snu. Szacuje się, że w Polsce około 40% populacji dotyka problem alergii, z czego 25% stanowią przypadki alergicznego nieżytu nosa, 5% dotyczy astmy. Średnio 1 – 40% przypadków ANN związanych jest z pyłkami roślin, 1-13% zaś dotyczy ANN o charakterze przewlekłym [2,3].

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) związany jest ze stanem zapalnym błony śluzowej nosa. Charakteryzuje się świądem, kichaniem, wyciekiem z nosa oraz przekrwieniem błony śluzowej nosa. Przyczynę stanowią reakcje immunoglobulin E (IgE) względem wziewnych alergenów. ANN jest schorzeniem, które często współistnieje wraz z astmą i/lub zapaleniem spojówek [1,2].

W przeszłości ANN uważany był za schorzenie dotyczące nosa oraz przewodów nosowych, natomiast obecnie może być powiązany zarówno z górnymi, jak i dolnymi drogami oddechowymi, pomiędzy którymi istnieje wiele powiązań o charakterze fizjologicznym, czynnościowym oraz immunologicznym [2].

Czytaj także: Prawie co czwarte dziecko cierpi z powodu alergicznego nieżytu nosa

Klasyfikacja alergicznego nieżytu nosa

Podział alergicznego nieżytu nosa uwzględnia różne czynniki, w tym między innymi:

alergeny powodujące wystąpienie objawów:
- sezonowy – przyczynę stanowią alergeny sezonowe np. pyłki kwiatów,całoroczny – spowodowany alergenami całorocznymi np. pochodzenia zwierzęcego, roztoczami lub pleśnią,
czas trwania objawów – kryterium czasowym są 4 tygodnie:
- okresowy – trwa mniej niż 4 dni w tygodniu lub mniej niż 4 tygodnie,przewlekły – trwa więcej niż 4 dni w tygodniu i więcej niż 4 tygodnie,
nasilenie objawów – określane w oparciu o 4 parametry (wpływ choroby na sen, naukę/pracę, wykonywanie codziennych czynności lub uprawianie sportu oraz występowanie uciążliwych objawów):
- łagodny – żadne wymienione kryterium nie jest spełnione u pacjenta,umiarkowany/ciężki – jeden lub więcej z wymienionych parametrów zostało spełnionych [4-6].

Leczenie alergicznego nieżytu nosa

U chorych zmagających się z alergicznym nieżytem nosa terapeutyczne postępowanie uwzględnia eliminację lub zminimalizowanie kontaktu z alergenem, leczenie farmakologiczne, swoistą immunoterapię, a także zabieg chirurgiczny jako leczenie wspomagające. Leczenie chirurgiczne opiera się na usunięciu wtórnych zmian, które utworzyły się w nosie oraz zatokach przynosowych podczas ANN o charakterze przewlekłym [7].

Leczenie ANN ma na celu nie tylko „uwolnienie” pacjenta od jego uciążliwych objawów, lecz również zapobieganie rozwojowi astmy oskrzelowej. Dobór odpowiedniej farmakoterapii powinien uwzględniać skuteczność, tolerancję na dane leki, preferencje pacjenta oraz koszt [7,8].

Istnieje kilka możliwości leczenia farmakologicznego pacjenta zmagającego się z alergicznym nieżytem nosa. Wśród schematów leczenia ANN wyróżnia się m.in.:

leki przeciwhistaminowe podawane doustnie i/lub donosowo,
donosowe glikokortykosteroidy (INCS, ang. intranasal corticosteroids),
skojarzenie leków przeciwhistaminowych z gikokortykosteroidami [2].

Wśród leków wykazujących wpływ na zmniejszenie objawów alergicznego nieżytu nosa występują również:

leki przeciwleukotrienowe,
kromony,
leki obkurczające naczynia krwionośne błony śluzowej nosa,
bromek ipratropium [9].

Czytaj także: Odpowiednia pielęgnacja błony śluzowej nosa

Jakie zastosowanie mają kromony w alergicznym nieżycie nosa?

Kromoglikan sodowy będący przedstawicielem grupy kromonów w leczeniu ANN jest zalecany jako ostatni wybór, po donosowych glikokortykosteroidach oraz donosowych/doustnych lekach przeciwhistaminowych H₁ z uwagi na jego mniejszą skuteczność. Kromony są zalecane w sytuacji, gdy istnieją przeciwwskazania czy też objawy uboczne innych substancji leczniczych, wykorzystywanych podczas leczenia ANN. Zaleca się stosowanie preparatów zawierających w swoim składzie kromoglikan sodowy cztery razy na dobę, zarówno w przypadku leków stosowanych do nosa, jak i do oczu, co może wpłynąć na niestosowanie się pacjentów do zaleceń dotyczących częstotliwości ich stosowania [9,10].

Terapia alergicznego nieżytu nosa

U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa okresowym o łagodnym przebiegu, zazwyczaj stosowane są doustne lub donosowe leki przeciwhistaminowe H₁. W przypadku alergicznego nieżytu nosa okresowego o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, a także alergicznego nieżytu nosa przewlekłego o łagodnej postaci preferowanymi lekami są donosowe glikokortykosteroidy. Doustne lub donosowe blokery H₁ także są stosowane. Wybór zależy od najsilniejszych objawów, warto uwzględnić również preferencje pacjenta. Po upływie 2-4 tygodni zaleca się wizytę kontrolną. U pacjentów zmagających się z alergicznym nieżytem nosa przewlekłym o nasileniu umiarkowanym bądź ciężkim, pierwszym wyborem jest donosowy glikokortykosteroid, a drugim – doustny lek przeciwhistaminowy H₁. W sytuacji, gdy astma jest chorobą współistniejącą może być zastosowany lek przeciwleukotrienowy. Wizyta kontrolna jest niezbędna w celu stwierdzenia czy doszło do poprawy. Jeżeli nie zaobserwowano poprawy stanu zdrowia pacjenta można zwiększyć dawkę donosowego glikokortykosteroidu lub wdrożyć do schematu leczenia drugi lek (lek przeciwhistaminowy H₁ lub donosowy glikokortykosteroid, w zależności czym leczenie zostało rozpoczęte). Doraźnie może być dołączony lek obkurczający naczynia krwionośne w błonie śluzowej nosa [9].

Czytaj także: Lato, wakacje, relaks, zabawa i… owady!

Wybrane wytyczne ARIA-GRADE i wskazówki dotyczące farmakoterapii alergicznego nieżytu nosa

W przypadku kontrolowania objawów związanych z nieżytem nosa doustne oraz donosowe leki przeciwhistaminowe H₁ wykazują się mniejszą skutecznością, aniżeli donosowe glikokortykosteroidy. Cechują się jednak efektywnością u wielu pacjentów, u których występuje choroba o postaci łagodnej lub umiarkowanej. Pacjenci często chętniej też wybierają leki o podaniu doustnym niż donosowym.
Początek działania donosowych leków przeciwhistaminowych H₁ występuje w ciągu kilku minut.
Donosowe glikokortykosteroidy zaczynają działać po czasie od kilku godzin do kilku dni. Wyjątkiem jest cyklezonid, gdyż substancja ta zaczyna działać szybciej.
Zestawienie porównujące doustne leki przeciwhistaminowe z donosowymi w poszczególnych wytycznych wskazuje na różne wyniki i ostateczne wnioski nie zostały wypracowane.
W przypadku pacjentów cierpiących na ciężką postać nieżytu nosa terapia pierwszego wyboru opiera się na donosowych glikokortykosteroidach, jednak dopiero po kilku dniach zostaje osiągnięta ich pełna skuteczność.
Połączenie donosowego glikokortykosteroidu z donosowym lekiem przeciwhistaminowym H₁ cechuje się silniejszym działaniem w porównaniu do zastosowania wyłącznie donosowego glikokortykosteroidu. Natomiast połączenie go z doustnym lekiem przeciwhistaminowym H₁ nie przyczynia się do zwiększenia skuteczności, lecz wspomniane połączenie należy do powszechnej praktyki.
Należy pamiętać, że doustne leki przeciwhistaminowe H₁ pierwszej generacji cechuje sedatywne działanie. Należy również unikać stosowania substancji obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa przez zbyt długi czas [3].

Stosowanie glikokortykosteroidów u dzieci z alergicznym nieżytem nosa

Wśród pacjentów czasami występuje obawa przed skutkami ogólnoustrojowego działania glikokortykosteroidów. Niekiedy rodzice – w przypadku gdy ich pociechy cierpią na alergiczny nieżyt nosa – mogą zastanawiać się, czy leczenie wykorzystujące donosowe podanie glikokortykosteroidów jest bezpieczne i nie będzie przyczyniać się do np. hamowania wzrostu dziecka.

W literaturze możemy znaleźć informacje sugerujące, że nie wykryto niekorzystnego wpływu na poziom kortyzolu, oś podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz wzrost u dzieci w przeciągu 1 roku podczas stosowania furoinianu mometazonu czy propionianu flutykazonu. Jednak rozsądne jest, aby stosować najmniejszą dawkę, dającą kontrolę nad objawami pacjenta. Można również monitorować regularnie wzrost u dziecka [11].

Glikokortykosteroidy wpływają na wydzielanie hormonu wzrostu poprzez oddziaływanie na podwzgórze i przysadkę mózgową. Ostateczny efekt tej zależności jest wynikiem stężenia hormonów oraz czasu trwania terapii. Donosowe glikokortykosteroidy szczególnie stosowane w dużych dawkach i przez dłuższy czas mogą przyczynić się do działania ogólnoustrojowego, lecz ryzyko ich wystąpienia jest mniejsze niż po terapii z wykorzystaniem doustnych glikokortykosteroidów. Ponadto, działania mogą być różne u poszczególnych pacjentów oraz po zastosowaniu różnych preparatów z glikokortykosteroidami [12,13].

Czytaj także: Różnorodność zastosowań leków przeciwhistaminowych

Czy wapń jest skuteczny w leczeniu reakcji alergicznych?

Popularnym przekonaniem dotyczącym wapnia jest jego pozytywny wpływ na przebieg reakcji alergicznych. Po preparaty z wapniem często sięga wielu pacjentów, u których wystąpiła skórna reakcja alergiczna. Jednakże, w wytycznych lub zaleceniach dotyczących chorób alergicznych nie występują rekomendacje odnośnie stosowania wspomnianych preparatów. Przeprowadzone zostało badanie mające na celu ocenę skuteczności doustnego podania wapnia w reakcji alergicznej typu I za pomocą skórnego testu punktowego (SPT, ang. skin prick test). Nie zaobserwowano dowodów potwierdzających skuteczność preparatów wapnia w przebiegu skórnych reakcji alergicznych związanych ze świądem oraz bąblami pokrzywkowymi. Uzyskane wyniki sugerowały, że preparaty wapnia nie hamowały odpowiedzi SPT. Ponadto, ich przyjmowanie przez pacjentów zmagających się z alergią może wpłynąć na zakłócenie procesu wchłaniania leków przeciwalergicznych [14].

Płukanie błony śluzowej nosa

Farmaceuta może również polecić pacjentowi płukanie błony śluzowej nosa za pomocą roztworu soli izo- lub hipertonicznej, co może przyczynić się do mechanicznego usunięcia alergenu z błony śluzowej nosa oraz tym samym złagodzenia uciążliwych objawów alergicznego nieżytu nosa [9].

Alergenowo swoista immunoterapia – ASIT: leczenie przyczynowe alergii

Jedyną metodą leczenia przyczynowego IgE-zależnej alergii, oprócz eliminacji uczulającego alergenu, jest alergenowo swoista immunoterapia (ASIT), która sprzyja podniesieniu tolerancji ze strony organizmu wobec uczulającego alergenu. Zmniejszenie czy też złagodzenie klinicznych objawów na skutek kontaktu z alergenem uczulającym stanowi parametr informujący o efektywności swoistej immunoterapii (SIT). W celu uniknięcia błędnego wyciągnięcia wniosków o braku skuteczności przeprowadzonego leczenia, powinno się uwzględniać analizę sezonów pyłkowych. Ważne jest, aby w trakcie przeprowadzanej immunoterapii u pacjentów (w przypadku alergii pyłkowych), równocześnie kontrolować stężenia alergennego pyłku, wraz z zaleceniami Światowej Organizacji Alergii (WAO, ang. The World Allergy Organization) oraz Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EACCI, ang. European Academy of Allergy and Clinical Immunology) [15,16].

Niestety, czasem mają miejsce sytuacje, gdy pacjent pomimo posiadania recepty na daną szczepionkę odczulającą nie może dokonać jej zakupu w konkretnej aptece z powodu braku jej dostępności. Można wówczas sprawdzić za pośrednictwem odpowiednich portali internetowych czy dana szczepionka jest być może dostępna w innych aptekach ogólnodostępnych. Pacjent może również za ich pomocą samodzielnie kontrolować czy poszukiwany preparat wrócił do aptek. W przypadku braku dostępności szczepionek często pada pytanie dotyczące zamienników. Występują na rynku farmaceutycznym preparaty zawierające w składzie substancje alergenowe, jednakże zawsze należy uważnie sprawdzić dokładny skład przepisanej szczepionki, gdyż on ma znaczenie w przypadku upewnienia się, czy występuje analogiczny produkt. Poza tym decyzję o ewentualnej zamianie przepisanego leku należy skonsultować z lekarzem. W sytuacji, gdy brak danego preparatu utrzymuje się przez dłuższy czas bądź nasilone jest względem jego zapotrzebowanie ze strony pacjentów, można się skontaktować z producentem w celu uzyskania informacji dotyczącej przewidzianej daty ponownej dostępności preparatu bądź przyczyny związanej z jej brakiem.

Czytaj także: Receptura okiem praktyka – część siódma. Przepisy na ból gardła i katar

Znaczenie kalendarza pylenia w planowaniu terapii alergicznego nieżytu nosa

Pyłki stanowią ważną grupę alergenów wywołujących u pacjentów z chorobami alergicznymi uciążliwe objawy. Natężenie pyłków może utrzymywać się na różnym poziomie w zależności od miejsca, lokalnej roślinności występującej na danym obszarze oraz czynników meteorologicznych. Na podstawie przeprowadzonych miesięcznych badań mających na celu określenie ich stężeń w odniesieniu do różnych roślin przygotowywane są kalendarze pylenia, które stanowią użyteczne narzędzie w diagnostyce oraz leczeniu schorzeń o podłożu alergicznym [17].

W sytuacji, gdy pacjent zmaga się z alergią na pyłki roślin bardzo pomocnym narzędziem może być wspomniany kalendarz pyleń, który opracowywany jest dla danego kraju. Warto pamiętać, że objawy alergii wywołane przez określony alergen mogą również wystąpić przed lub po sezonie pylenia. Temperatura, prędkość wiatru, burze, wilgotność czy też pustynny pył należą do czynników klimatycznych, które mogą wpłynąć na wydłużenie sezonu pylenia [18,19].

Rola farmaceuty – opieka nad pacjentem z alergicznym nieżytem nosa

Duża część pacjentów u których pojawiły się objawy związane z alergicznym nieżytem nosa w pierwszej kolejności może skierować swe kroki do apteki ogólnodostępnej w celu uzyskania fachowej porady. Obecnie dostępne bez recepty są zarówno leki przeciwhistaminowe (doustne oraz donosowe), jak i donosowy glikokortykosteroid. Rolą farmaceuty jest pomoc w wyborze odpowiedniego preparatu biorąc pod uwagę – po przeprowadzonej rozmowie z pacjentem – jakie objawy, które u niego występują, zaznajomienie go z prawidłowym stosowaniem danego leku oraz poinformowanie o wizycie u lekarza, jeśli jest taka potrzeba [8].

Podczas wywiadu przeprowadzanego z pacjentem warto zadać mu pytania w celu próby weryfikacji występujących objawów, aby wykluczyć inny stan jako ich przyczynę jak np. przeziębienie lub inne schorzenie, które może wymagać natychmiastowej wizyty u lekarza. Nieżyt nosa może mieć także charakter polekowy, na skutek stosowania m.in. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, czy też innych leków, zatem porozmawiajmy na temat przyjmowanych przez pacjenta preparatów. Warto zapytać także o główny objaw, który występuje, jak długo utrzymują się symptomy, czy są przez cały czas czy sporadycznie, czy pojawienie się ich lub nasilenie jest związane z np. przebywaniem na świeżym powietrzu lub podczas kontaktu ze zwierzętami, czy lekarz stwierdził astmę lub katar sienny, czy wydzielina z nosa ma charakter ropny czy jest czysta i wodnista. Możemy także uświadomić chorego, jaką rolę pełni unikanie ekspozycji na alergeny, powiadomić o sposobności korzystania z aplikacji umożliwiającej monitorowanie stężenie pyłków, udzielić informacji na temat choroby, zaleceń dotyczących odpowiedniego stosowania leków oraz uświadomić, że warto ich przestrzegać [20].

Piśmiennictwo:

Greiner, A. N., Hellings, P. W., Rotiroti, G., & Scadding, G. K. (2011). Allergic rhinitis. The Lancet, 378(9809), 2112-2122.
Bousquet, J., Anto, J. M., Bachert, C., Baiardini, I., Bosnic-Anticevich, S., Walter Canonica, G., … & Toppila-Salmi, S. (2020). Allergic rhinitis. Nature Reviews Disease Primers, 6(1), 95.
Samoliński, B., Krzych-Fałta, E., Piekarska, B., Lipiec, A., Kuna, P., Kupczyk, M., … & Bousquet, J. (2019). 2019 ARIA–Care pathways for allergic rhinitis–Poland. Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology, 6(4), 111-126.
Emeryk, A., Emeryk-Maksymiuk, J., & Janeczek, K. (2019). New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii, 36(3), 255-260.
Sybilski, A. J. (2018). Wizualna skala analogowa–proste narzędzie do codziennego monitorowania leczenia alergicznego nieżytu nosa. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 14(3), 277-281.
Arcimowicz, M. (2015). Skuteczne i bezpieczne leczenie alergicznego nieżytu nosa. Alergoprofil, 11(3), 11-22.
Brzoznowski, W. (2009). Standardy diagnostyczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu nosa. Forum Medycyny Rodzinnej, 3(3), 173-180.
May, J. R., & Dolen, W. K. (2017). Management of allergic rhinitis: a review for the community pharmacist. Clinical therapeutics, 39(12), 2410-2419.
Samoliński, B., Świerczyńska-Krępa, M., & Gurda-Duda, A. (2012). Zasady postępowania w alergicznym nieżycie nosa. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wydawnictwo AKTIS, Sp. z oo Łódź.
Charakterystyka produktu leczniczego – CromoHEXAL, 2,8 mg/dawkę donosową, aerozol do nosa, roztwór
Scadding, G. K. (2015). Optimal management of allergic rhinitis. Archives of disease in childhood, 100(6), 576-582.
Mazziotti, G., & Giustina, A. (2013). Glucocorticoids and the regulation of growth hormone secretion. Nature Reviews Endocrinology, 9(5), 265-276.
Charakterystyka produktu leczniczego – Nasometin, 50 mikrogramów/dawkę odmierzoną, aerozol do nosa, zawiesina
Matysiak, K., Matuszewski, M., & Feleszko, W. (2017). Calcium preparations do not inhibit allergic reactions: a randomized controlled trial. Polish Articles of Internal Medicine, 127(9), 582-8.
Myszkowska, D., Mazur, M., Ziemianin, M., Wach-Pizoń, M., & Czarnobilska, E. (2016). Monitorowanie objawów alergicznego nieżytu nosa i współistniejących reakcji krzyżowych u pacjentów odczulanych alergenami pyłku brzozy i/lub traw na tle ekspozycji pyłkowej. Przegląd Lekarski, 73(12).
Kubik, B., Romanowska, U., & Bednarz, E. (2017). Jakość życia pacjentów poddanych swoistej immunoterapii alergenowej. Health Promotion & Physical Activity, 1(1), 47-57.
Singh, N., Singh, U., Singh, D., Daya, M., & Singh, V. (2017). Correlation of pollen counts and number of hospital visits of asthmatic and allergic rhinitis patients. Lung India: Official Organ of Indian Chest Society, 34(2), 127.
Napiórkowska-Baran, K., TykwińskaA, M., Kołodziejczyk-Pyrzyk, J., Bąkowska-Kocik, N., Zacniewski, R., & Bartuzi, Z. (2018). Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu chorób alergicznych. Alergia Astma Immunologia-przegląd kliniczny, 23(2), 79-85.
Zhang, Y., Lan, F., & Zhang, L. (2021). Advances and highlights in allergic rhinitis. Allergy, 76(11), 3383-3389.
Lourenço, O., Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Fonseca, J. A., Menditto, E., Cvetkovski, B., … & Bousquet, J. (2020). Managing allergic rhinitis in the pharmacy: an ARIA guide for implementation in practice. Pharmacy, 8(2), 85.