Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL)
Przewlekła białaczka limfocytowa jest wolno postępującym nowotworem krwi, powstającym w wyniku mutacji komórki jednego rodzaju limfocytów, zwanych limfocytami B. Jest to najczęściej występująca postać białaczki, która odpowiada za około 1/3 nowych rozpoznań. W Polsce umiera o 20% więcej chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) niż w innych krajach Europy. Choroba ta może mieć różny przebieg, uznaje się że około 30% pacjentów powinno być́ leczonych od momentu jej rozpoznania. W przypadku pacjentów, u których istnieją wskazania do rozpoczęcia terapii, wyniki leczenia I linii są w większości przypadków korzystne. Stosuje się u nich tzw. immunochemioterapię w połączeniu z chemioterapią. W najtrudniejszej sytuacji są jednak chorzy z agresywną postacią choroby oraz postacią nawrotową i lekooporną, którzy nie mają delecji 17p, ani mutacji TP53.
W 2019 r. zrefundowano wenetoklaks dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową bez mutacji TP53 lub delecji 17p. Pacjenci bez zaburzeń genetycznych z przeciwskazaniami do wenetoklaksu lub po terapii wenetoklaksem nie mają obecnie możliwości leczenia optymalną terapią, taką jak ibrutynib. Ibrutynib jest lekiem o przełomowej skuteczności, a także jest lekiem bezpiecznym, rekomendowanym do stosowania w terapii przewlekłej białaczki limfocytowej przez światowe, europejskie i polskie wytyczne kliniczne. Skuteczność ibrutynibu została potwierdzona w wyjątkowo długich obserwacjach klinicznych (do 7 lat badanie RESONATE), co wyróżnia ibrutynib na tle pozostałych nowych opcji terapeutycznych.
Terapia ibrutynibem gwarantuje przewidywalny w czasie, długotrwały efekt terapeutyczny (czas do progresji choroby – PFS wynosi 44,1 miesiąca. Eksperci zagranicznych i polskich towarzystw naukowych (Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – ESMO, Europejskiego Stowarzyszenia Hematologicznego – EHA, Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego – ASH, Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – PHiT, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej) w dobie trwającej pandemii COVID-19 wskazują na konieczność dostosowania prowadzonej terapii w taki sposób, aby ograniczyć liczbę wizyt w szpitalach. Według ekspertów ograniczeniu wizyt szpitalnych sprzyja stosowanie terapii doustnych. Terapia ibrutynibem to jedyna, w pełni doustna terapia w PBL, która ogranicza konieczność częstych wizyt pacjenta w szpitalu i tym samym zwiększa bezpieczeństwo pacjenta w dobie trwającej pandemii COVID-19.
Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL)
Chłoniaki to choroby nowotworowe wywodzące się z komórek tkanki chłonnej, charakteryzujące się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T lub naturalnych komórek cytotoksycznych. Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) to grupa nowotworów układu chłonnego wywodząca się z dojrzałych, obwodowych limfocytów B. Jest to najczęściej występująca grupa chłoniaków spośród wszystkich nowotworów układu chłonnego (ok. 35%), w tym chłoniaków agresywnych (ok. 80%). Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) należą do chłoniaków agresywnych — przeżycie chorych bez skutecznego leczenia wynosi od kilku do kilkunastu miesięcy.
Początek choroby zwykle obejmuje pojedynczy region węzłowy lub pozawęzłowy, ale taka zmiana nieleczona szybko szerzy się drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych do odległych węzłów chłonnych i innych narządów. Standardem postępowania u większości chorych na DLBCL jest zastosowanie immunochemioterapii, lub alternatywnej chemioterapii. Immunochemioterapia pozwala u większości pacjentów (ok. 65%) uzyskać całkowitą remisję choroby. Niestety, chorzy z pierwotną opornością na ten schemat leczenia, lub ci u których wystąpił nawrót choroby mają złe rokowania. W takim przypadku najczęściej stosuje się wysokodawkową chemioterapię z przeszczepieniem autologicznych komórek macierzystych (auto-HSCT). Losy pacjentów w III i kolejnej linii leczenia, analizowane były w badaniu SCHOLAR-1. Wyniki wskazują, że uzyskanie obiektywnej odpowiedzi jest możliwe jedynie u 26% z tych pacjentów, a całkowitą remisję uzyskano tylko u 7% z nich. Mediana całkowitego przeżycia wynosi w tej populacji 6,3 miesiąca. Z uwagi na bardzo złe rokowanie tej grupy chorych, koniecznym wydaje się zaproponowanie innego leczenia ratunkowego.
Takim leczeniem ratunkowym i jednocześnie nową nadzieją na zdrowie jest procedura CAR-T, polegająca na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, które są następnie genetycznie modyfikowane w warunkach ex vivo metodą transdukcji retrowirusowej w celu uzyskania ekspresji chimerowego receptora antygenowego (ang. chimeric antigen receptor, CAR). Limfocyty CAR-T anty-CD19 są następnie namnażane i z powrotem wprowadzane za pomocą infuzji do organizmu pacjenta, gdzie mogą rozpoznawać i eliminować komórki docelowe prezentujące antygen CD19, znajdujący się między innymi na komórkach chłoniaka. Skuteczność terapii CAR-T jest niewspółmiernie wyższa, niż dotychczas stosowane leczenie. To szansa dla chorych, którzy stracili już nadzieję. Pierwsi polscy pacjenci uzyskali już możliwość leczenia tą innowacyjną metodą na przełomie 2019 i 2020 roku, a wyniki ich leczenia są bardzo dobre. Terapie te udostępnione zostały przez jedną z dwóch firm, które do tej pory zarejestrowały leczenie. Technologia CAR-T wciąż jednak nie jest finansowana w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych, a więc w Polsce pacjenci wciąż nie mają do niej dostępu.
Polska należy dziś obok Słowacji do ostatnich krajów Unii Europejskiej, w których CAR-T nie jest finansowane. Standardowe podejście wskazywałoby na refundację w ramach programu lekowego, jednak specyfika technologii CAR-T, jak choćby jej sposób wytwarzania oparty na materiale biologicznym pacjenta, oraz inne aspekty powodują wątpliwości. CAR-T diametralnie zmienia podejście do postępowania z pacjentem, zamiast cyklicznego leczenia, mamy do czynienia z pojedynczą procedurą (jeden 30-minutowy wlew). Aby jednak sprostać wymogom zarówno szpital, jak i zatrudniony w nim personel medyczny musi spełniać ściśle określone warunki, a to wymaga edukacji i stałego podnoszenia kwalifikacji – tego aspektu nie zabezpieczy standardowy program lekowy. Z myślą o zaspokojeniu wskazanej potrzeby, a w szczególności mając na względzie możliwości niesienia pomocy oczekującym pacjentom, grupa polskich ekspertów hematologicznych pod wodzą prof. Ewy Lech-Marańdy, konsultant krajowej w dziedzinie hematologii opracowała i złożyła do Ministra Zdrowia projekt programu polityki zdrowotnej, który umożliwiłby w przyszłości stosowanie tej ratującej życie terapii u polskich pacjentów, zabezpieczając wszystkie aspekty specyfiki CAR-T.