Farmaceutki na prestiżowym stażu farmaceutów w Hospital Universitario Son Espases. Tydzień trzeci

W trzecim tygodniu naszego stażu współpracowałyśmy z farmaceutą o imieniu Antonio, który odpowiedzialny jest w szpitalu za wszystkie wprowadzane badania kliniczne. Kompletuje dokumenty, ściśle współpracuje z koordynatorami badań klinicznych oraz nadzoruje pacjentów z chorobą rzadką jaką jest hemofilia.

Aplikacja do monitorowania pacjentów z hemofilią

Antonio pracuje w aplikacji Haemoassist®, opracowaną przy współpracy z firmą Pfizer oraz rekomendowaną przez Hiszpańską Federację Hemofilii (FEDHEMO – Federación Española de Hemofilia). Jest to kompleksowa platforma służąca do monitorowania pacjentów z hemofilią, składająca się z aplikacji na urządzeniu mobilnym, przeznaczonej dla pacjentów oraz z aplikacji internetowej dla medyków. Chory przyjmujący czynniki krzepnięcia krwi zaznacza w aplikacji dni przyjęcia produktu leczniczego oraz zamieszcza komentarze wraz ze zdjęciem w przypadku wystąpienia krwawienia. Wszystkie informacje o pacjencie są zintegrowane w aplikacji internetowej dla personelu medycznego, który analizuje:

wszystkie zaplanowane wizyty lekarskie;
schematy przyjmowania leku przez pacjenta;
ilości leku w apteczce pacjenta wraz z numerem serii i datą ważności;
komentarze i zdjęcia zamieszczane przez pacjenta w przypadku wystąpienia krwawienia;
leczenie pacjenta na podstawie dostępnych wykresów i wskaźników statystycznych.

Farmaceuty sprawdza, w systemie czy pacjent odnotował przyjęcie leku i kontaktuje się z nim w przypadku braku adnotacji. W ten sposób aplikacja Haemoassist® poprawia przestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących leczenia oraz utrzymuje ich w bezpośrednim kontakcie z lekarzem i farmaceutą. Antonio wspominał, iż odkąd to narzędzie zostało wprowadzone, czyli od 2016 roku adherencja wzrosła aż o 20%.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Farmaceuci w pracowni żywieniowej

W kolejnym dniu towarzyszyłyśmy farmaceutce o imieniu Marta podczas jej codziennej pracy. Marta która koordynuje pracą dwóch pracowni żywieniowych – nadzoruje zespoły w pracowniach oraz sprawdza cały proces zlecenia żywienia w systemie informatycznym: zgodność zlecenia lekarskiego, poprawność wykonania, wyniki laboratoryjne i samo wydanie preparatu. Praca hiszpańskich, jak również polskich farmaceutów w pracowniach żywieniowych jest bardzo zbliżona. Jedną z zaskakujących różnic jest zatrudnione w aptece szpitalnej pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy wykonują suplementację preparatów do żywienia.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Z wizytą u seniorów

W środę spotkała nas miła niespodzianka, zostałyśmy zaproszone do jednego z dwóch publicznych ośrodków opieki zdrowotnej w Palma de Mallorca, gdzie przebywają pacjenci geriatryczni. W wielu obszarach jest dużo podobieństw, jednakże zaobserwowałyśmy pewne różnice, również w zakresie farmacji. Dla osób zainteresowanych odsyłamy do odrębnego artykułu, który ukaże się już wkrótce.

Opieka farmaceutyczna nad pacjentami zakwalifikowanymi do przeszczepu

Dużym dla nas zaskoczeniem był dzień spędzony z farmaceutką o imieniu Gamma, która prowadzi opiekę farmaceutyczną nad pacjentem, który został zakwalifikowany do przeszczepu narządów (wątroby i nerki).

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Gamma zajmuje się pacjentem przed przyjęciem do szpitala, w trakcie hospitalizacji oraz przy wypisie. W trakcie naszego stażu Gamma otrzymała telefon od lekarza z prośbą o zweryfikowanie farmakoterapii 36-letniego pacjenta w systemie recept elektronicznych. Zanim lekarz wpisze pacjenta na listę oczekujących do przeszczepu, musi mieć informacje od farmaceuty na temat przyjmowanych przez niego medykamentów. Po sprawdzeniu w programie informatycznym okazało się, że pacjent wykupuje i przyjmuje regularnie wszystkie leki, które były przepisane przez lekarza. W systemie zawarta jest informacja na temat częstości realizacji recept w aptece ogólnodostępnej, którą farmaceuta zamieszce w protokole kwalifikacyjnym do przeszczepu oraz przekazuje lekarzowi.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Farmakologiczne przygotowanie do przeszczepienia narządu

Farmaceutka miała dzisiaj trzech nowych pacjentów do procedury przeszczepu wątroby i nerek. Wczoraj w szpitalu stwierdzono zgon 41-letniego mężczyzny, którego rodzina wyraziła zgodę na przekazanie narządów pacjentom oczekującym na przeszczep. Zadaniem farmaceuty jest ustalenie pełnego schematu przyjmowanych leków przed transplantacją i przekazanie lekarzowi informacji, które leki muszą być kontynuowane podczas procedury transplantacji narządu (z analizowanego przypadku były to leki: midazolam 7,5mg tabletki oraz fluoksetyna 10 mg tabletki). Procedura przeszczepu nerki jest bardziej skomplikowana, niż przy przeszczepie wątroby, ze względy na dwa różne protokoły prowadzenia terapii w trakcie i po transplantacji. Farmaceuta spotyka się z pacjentem dwa razy w ciągu jego pobytu w szpitalu. Pierwsza wizyta polega na poinformowaniu go, czym są leki immunosupresyjne, co powinien zrobić, jeżeli zostanie pominięta dawka leku lub jeżeli wystąpią wymioty. Farmaceuta przygotowuje indywidualną instrukcję dla pacjenta.

Lista leków po transplantacji

Drugie spotkanie polega na dostarczeniu i wytłumaczeniu pacjentowi jego nowej listy leków po transplantacji. Lista zawiera informacje o najczęstszych działaniach niepożądanych, takich jak na przykład:

anemia i/lub dyskomfort żołądkowo-jelitowy po mykofenolanie mofetylu;
drżenie rąk i/lub cukrzyca po takrolimusie;
nadciśnienie i/lub hirsutyzm przy stosowaniu cyklosporyny.

Farmaceuta informuje pacjenta o ewentualnych działaniach niepożądanych.

Opis przypadku – pacjent zakwalifikowany do przeszczepu nerki

Biorca: 66-letnia kobieta z Minorki, waga 59 kg, wzrost 150 cm, pacjentka z nowotworem i marskością wątroby, cukrzycą i nadciśnieniem. Dawca: 41-letni mężczyzna.

Lp	Nazwa leku	dawka	dawkowanie	Zażywanie leków
1	Cholecalciferol p.o.	16000 UI	1 x tydzień	100%
2	Empagliflozyna p.o.	25 mg	1-0-1	100%
3	Furosemidum p.o.	40 mg	1-1-0	73%
4	Losartan p.o.	50 mg	0-1-0	73%
5	Omeprazol p.o.	40 mg	1-1-0	100%
6	Propranolol p.o.	40mg	1-1-1	73%

Tab. Wykaz leków przyjmowanych przez pacjenta-biorcę przed transplantacją.

U pacjentki została wdrożona – według procedury – profilaktyka okołooperacyjna: teikoplanina i.v. i ceftazidim i.v. Według protokołu w pierwszej dobie po przeszczepie pacjentka dostaje inicjującą dawką metylprednizolonu, a w następnych dniach dawki malejące zgodnie ze schematem. Podany został również lek immunosupresyjny – basiliksimab 20 mg do 6 godzin po zabiegu. Zadaniem farmaceutki jest sprawdzenie m.in:

poziomu hemoglobiny
poziomu kreatyniny
poziomu płytek krwi
diurey
glikemii
elektrolitów, a szczególnie magnezu (za względu na fakt, że hipomagnezemia jest możliwym działaniem niepożądanym inhibitorów kalcyneuryny).

Zgodnie z protokołem farmaceutka analizowała w systemie poziom płytek krwi, który wynosił 51 tys., a następnie sprawdziła poprawność zleceń lekarskich. W przypadku wyniku poniżej normy (farmaceutka mówiła o wartości 80 tys.), nie włączany jest mykofenolan mofetylu 1000 mg/12 h.

Opis przypadku – pacjent zakwalifikowany do przeszczepu wątroby

Biorca: pacjent, 26-letni mężczyzna, waga 93 kg, wzrost 175 cm, BMI=30,4, przewlekła choroba nerek, CMV (-) – brak obecności przeciwciał dla wirusa wywołującego cytomegalię. Dawca: 41-letni mężczyzna, CMV (+) – obecność przeciwciał dla wirusa wywołującego cytomegalię. Wdrożone leczenie składało się z następujących preparatów: metyloprednisolon, basiliksimab, takrolimus, mykofenolan mofetylu.

Pacjent przyjmujący walgancyklowir, lek mający na celu zapobieganie zakażeniu wirusem cytomegalii (CMV). Stosowany jest wyłącznie u chorych, których ryzyko zakażenia tym wirusem jest zwiększone. Został sprawdzony układ zgodności HLA (antygeny): Anti HLA I – (-) oraz Anti-HLA II DRB3 (+). Jeżeli zostaje stwierdzona duża liczba przeciwciał podawany jest lek thymoglobulina, a jeżeli niska: basiliksimab – wartości kontrolowane są również przez farmaceutę. W związku z małą ilością przeciwciał zastosowano leczenie właśnie basiliksimabem.

Antygeny HLA o istotnym znaczeniu w transplantacjach komórek krwiotwórczych to antygeny HLA klasy I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) i klasy II (HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DPB1). Im bardziej dawca jest podobny do biorcy pod względem HLA, tym większa jest szansa, że przeszczep nie zostanie odrzucony.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Problemy kliniczne i interakcje lekowe związane z transplantologią

Farmaceutka omówiła również przypadek pacjenta leczonego thymoglobulinąi zapobieganie odrzucaniu przeszczepu. Poniżej w protokole kolorem zielonym przedstawiony został poziom stężenia takrolimusu we krwi.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Jednym z omawianych przypadków był pacjent, któremu lekarz zlecił podanie ryfampicyny przy jednoczesnym przyjmowaniu takrolimusu. Farmaceutka szybko zidentyfikowała interakcję lekową, która została niezwłocznie przekazana lekarzowi. Niektóre leki, na przykład karbamazepina lub ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie takrolimusu lub cyklosporyny we krwi (induktory enzymatyczne).

Hiszpańska receptura apteczna od kuchni

Po intensywnym tygodniu, kiedy poszerzałyśmy swoją wiedzę w zakresie badań klinicznych, opieki nad pacjentem geriatrycznym, transplantologicznym i pracą w pracowni żywieniowej, przyszedł czas na zaznajomienie się z recepturą apteki szpitalnej, za którą odpowiadają farmaceutki Catelina oraz Cristina. Leki recepturowe najczęściej wykonywane są na potrzeby oddziału pediatrycznego oraz oddziału intensywnej terapii. W skład całego kompleksu recepturowego wchodzi pracownia leku jałowego, pracownia leku niejałowego i pracownia do podziału leków. Dziennie wykonywanych jest około dziesięciu leków recepturowych w pracowni leku niejałowego. Farmaceuta po otrzymaniu w systemie informatycznym zlecenia na taki preparat, sprawdza poprawność recepty, a następnie przekazuje ją do wykonania. Posiada też podgląd w systemie, na którym z czterech etapów jest sporządzany lek recepturowy.

W trakcie przygotowywania leków robionych wykorzystywane są surowce farmaceutyczne oraz leki gotowe, takie jaki ondasetron, azatiopryna, levodopa czy wankomycyna. Hiszpański farmaceuta archiwizuje certyfikaty jakości surowców farmaceutycznych, sporządza protokoły wykonanych leków recepturowych, określa ich trwałość, przeprowadza badania czystości mikrobiologicznej, zleca badania jakościowe leków. W recepturze obecne są również różnego rodzaju utensylia – moździerze z pistlami, kolby stożkowe czy automatyczne miksery. Farmaceuta hiszpański pracuje zgodnie z wytycznymi i standardami, jednakże nad polskim tę przewagę, że dysponuje opracowanymi na indywidualne potrzeby systemami informatycznymi.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Farmaceutyczne podróże po malowniczej Majorce

W trzecim tygodniu podróżowałyśmy pociągiem i zwiedziłyśmy malowniczą Inkę, która jest trzecim co do wielkości miastem na Majorce. Słynie z lokalnego wyrobu skór i bardzo żyznych ziem, co manifestuje się dużą ilością sadów, oliwnych gajów oraz targu. Następnie udałyśmy się do malowniczego kurortu turystycznego w północnej części wyspy – Port de Pollenca. Centrum miasta charakteryzuje się nieregularnie biegnącymi uliczkami, które tworzą labirynty, przypominające mauretańską medynę. Większość domów jest surowych i nieprzystępnych.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Wspólna degustacja hiszpańskich przysmaków

W kuchni hiszpańskiej dominują smaczne tapas, polecane przez z naszych zaprzyjaźnionych hiszpańskich farmaceutów ze stażu. Jednymi z nich są empanades, które – jak się dowiedziałyśmy – są dostępne przez cały rok, a nie tylko w okresie Wielkanocy. Te tradycyjne mają okrągłych kształt angielskich placków i wypiekane są bez drożdży. Jeśli chodzi o nadzienie, wyobraźnia nie ma granic: od mięsa po grzyby, groszek i ser, a nawet ryby – każdy znajdzie coś dla siebie. Inne popularne przekąski to patatas bravas czy papryka padron.