Farmaceutki na prestiżowym stażu farmaceutów w Hospital Universitario Son Espases. Tydzień drugi

Drugi tydzień naszego stażu rozpoczął się od spotkania z farmaceutką Leonor, która odpowiada za opiekę farmaceutyczną nad pacjentem w stanie krytycznym oraz za terapię monitorowaną stężeniem leku we krwi. Oddział intensywnej terapii składa się z pięciu pododdziałów po osiem oddzielnych stanowisk, łączna ilość łóżek wynosi czterdzieści. Leonor jest odpowiedzialna za trzy z pięciu oddziałów intensywnej terapii, codziennie konsultuje 24 pacjentów.

Antybiotykoterapia w szpitalu jest szczególnie nadzorowana. Każde zlecenie lekarskie jest sprawdzane przez farmaceutów, którzy korzystają z aplikacji UpToDate dającej możliwość sprawdzenia interakcji lek-lek lub lek-produkt ziołowy. Leonor monitoruje stężenie poziomu leku we krwi antybiotyków aminoglikozydowych: amikacyny, gentamycyny, tobramycyny oraz wankomycyny. Obecnie w Aptece Szpitalnej wdrażana jest kolejna usługa TDM – tym razem dla linezolidu. Farmaceuta posiada specjalny program komputerowy dla szczególnie ciężkich pacjentów. Zespół Apteki Szpitalnej planuje wprowadzenie monitorowania stężenia kolejnych antybiotyków, co wiąże się z wyjazdem na szkolenie do Barcelony.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Opis przypadku – pacjent z zapaleniem płuc leczony wankomycyną

31-letni mężczyzna z zapaleniem płuc, leczony empirycznie wankomycyną w dawce 15mg/kg masy ciała. Po trzech dawkach osiągnięto stan stacjonarny dla tego leku, a 30 minut przed czwartą dawką pobrana została krew w celu oznaczenia minimalnego stężenia poziomu leku. Korzystając z protokołu został sprawdzony zakres terapeutyczny dla wskazanych jednostek chorobowych: zapalenia płuc, bakteriemii, zapalenia opon mózgowych, zapalenia wsierdzia, zapalenia szpiku. Przedział terapeutyczny w tych wskazaniach wynosi 10-20 mcg/ml, w innych wskazaniach od 10 do 15 mcg/ml. Po uzyskaniu stężenia w stanie stacjonarnym, które wynosiło 13,4 mcg/ml farmaceuta zarekomendował zmianę dawkę z 1,15 g na 1,2 g.

W kolejnych dniach poznałyśmy farmaceutkę o imieniu Ana, odpowiedzialną za przeprowadzanie koncyliacji i przeglądów lekowych na izbie przyjęć. Razem Leonor prowadzi terapię monitorowaną stężeniem antybiotyków, głównie wankomycyny. W ramach koncyliacji farmaceuta na Majorce ma dostęp do podglądu wszystkich recept realizowanych przez pacjenta w aptece ogólnodostępnej, dzięki temu może dowiedzieć się, kiedy ostatnio wykupywał on swoje leki.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Podczas naszego stażu Ana konsultowała pacjenta, który miał na liście medykamentów chlortalidon oraz kwas foliowy. W systemie komputerowym – do którego dostęp ma wyłącznie farmaceuta szpitalny – została umieszczona informacja, iż pacjent nie realizuje recept od 2021 roku. Informacja ts została przekazana lekarzowi przez główny system informatyczny.

Dużym zaskoczeniem była dla nas informacja o ograniczeniu w szpitalu stosowania leków przeciwcukrzycowych. Dostępna jest wyłącznie dostępna metformina i sitagliptyna, pozostała terapia zastępowana jest insuliną. Wyjątek stanowi oddział psychiatryczny. Dodatkowo farmaceuta szpitalny analizuje zlecenia lekarskie pod kątem możliwości dzielenia leków oraz zmodyfikowanych postaci.

W szpitalu funkcjonują „protokoły ekwiwalentów”, które umożliwiają zastąpienie produktów leczniczych przyjmowanych przez pacjenta na inne z tej samej grupy terapeutycznej, ale dostępne w Szpitalnej Liście Leków (Receptariuszu Szpitalnym).

Farmaceutka Ana dodatkowo prowadzi szkolenia dla pielęgniarek w zakresie – w tym tygodniu z następujących tematów:

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej
Prawidłowe zlecanie leków w zakresie szczepionek
Zgłaszanie niepożądanego działania leku za pomocą aplikacji w szpitalnym systemie informatycznym z wykorzystaniem tzw. „żółtej karty” (tarjeta amarilla).

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Konsultacja farmakokinetyczna wankomycyny

75 letni mężczyzna, waga 68 kg, wzrost 160 cm, z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Pierwsza dawka o godzinie 10.00, 50 0mg wankomycyny, a kolejna o godzinie 20.00, 1 g/12 h. Po ustaleniu stanu stacjonarnego zostało zmierzone stężenie leku, które wynosiło 22 mg/ml, było to wynik powyżej zakresu terapeutycznego, który wynosi od 15-20 mg/ml. Farmaceuta zaproponował zredukowanie dawki stosowanego leku do 700 mg/12 h (10 mg/kg/12 h). Szczególnie u pacjentów geriatrycznych należy przeprowadzać pomiar stężenia leku we krwi minimum raz w tygodniu. Kolejne stężenie leku we krwi u naszego pacjenta wynosiło 16,1 mg/ml, uzyskując optymalne stężenie leku we krwi kontynuowano leczenie. Po tygodniu, zgodnie z protokołem, wykonano ponownie pomiar, który wykazał stężenie leku 23 mg/ml oraz pogorszenie parametrów czynności nerek. Zlecona dawka wankomycyny została zmodyfikowana do 700 mg/24 h do czasu uzyskania lepszych parametrów kreatyniny. Kontynuowana dawka wynosiła 1 g/24 h, a kolejne stężenie wankomycyny wynosiło 13,4 mg/ml. Farmaceuta zlecił kolejny pomiar stężenia leku we krwi, dodatkowo zamieścił adnotację dla pielęgniarek o wydłużonej w czasie infuzji leku mającej trwać 2 godziny, z powoduj wystąpienia działania niepożądanego tzw. „zespół czerwonego człowieka” / „zespołu czerwonej szyi”.

Prowadzenie terapii monitorowanej stężeniami dla wankomycyny powinno być rutynowym postępowaniem u każdego pacjenta leczonego tym antybiotykiem. Jest to związane z działaniem nefro- i ototoksycznym, potęgowanym jednoczesnym stosowaniem diuretyków pętlowych, cisplastyny czy cyklosporyny A.

Podczas kolejnych dni stażu miałyśmy przyjemność poznania kolejnych farmaceutek o imionach Raquel oraz Francisca. Pierwsza z nich przeprowadza koncyliacje i przeglądy lekowe pacjentów z oddziałów: neurologii, neurochirurgii chorób wewnętrznych, chirurgii naczyniowej, kardiologii, kardiochirurgii, a druga z oddziałów: ginekologii z położnictwem, pediatrii i neonatologii uwzględniające oddziały intensywnej terapii.

Farmaceuta analizuje drogę podania, dietę pacjenta, poziom glikemii, badania krwi, poziom albumin, sedację, czas rozpoczęcia terapii, interakcje lekowe, polipragmazję. Farmaceutki mają również podgląd w systemie komputerowym na historię choroby pacjentów w zakresie leczenia ambulatoryjnego. Jednym z ich zadań jest również opieka nad pacjentem przyjmującym antykoagulanty – leki te posiadają dodatkowy protokół podlegający analizie farmaceutycznej.

Z kolei każde zlecenie pediatryczne jest dokładnie sprawdzane zgodnie z obowiązującym w szpitalu protokołem i dawką według kalkulatora. Obowiązuje również podział leczenia pacjentów z sepsą poniżej 3 miesiąca życia oraz powyżej 3 miesiąca życia. System analizuje leki pod kątem wystąpienia alergii, duplikacji zleconych leków oraz rodzaju diety noworodka.

Ostatnie dni drugiego tygodnia spędziłyśmy z Cristiną odpowiedzialną za opiekę farmaceutyczną nad pacjentem ambulatoryjnym. Farmaceutka dodatkowo dwa razy w tygodniu przeprowadza telekonsultacje z pacjentami biorącymi udział w programach lekowych, z problemami w poruszaniu się, z pacjentami niewidomymi oraz z otępieniem (rozmowa z opiekunami). Przeprowadza także wywiad pod kątem ilości posiadanych leków, aby sprawdzić regularność ich przyjmowania, dopytuje o samopoczucie pacjenta czy występowanie działań niepożądanych.

Fot. mgr farm. Zofia Zarzycka, dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec

Wspólne podróże

Podczas drugiego tygodnia, Majorkę zwiedzałyśmy głównie na rowerze. Wschodnia trasa rowerowa prowadzi po promenadzie (paseo maritimo) ze stolicy do miasteczka El Arenal. A z kolei zachodnia trasa ciągnie się przez miasteczka prowadząc do znanym kurortów wypoczynków takich jak: Palma Nova i Magaluf. Tradycyjnie nie obyło się bez wycieczki trekkingowej z miasteczka Bunyola w kierunku szczytu Penyal D’ Honor. Jedną z atrakcji turystycznej jest gotycko-renesansowa Katedra La Seu w Palmie oraz Pałac Królewski La Almudaina.