Staż w Aptece szpitala Hospital Univeristario Germans Trias i Pujol w Badalonie k. Barcelony. 28.10-22.11.2019r. Relacja dr n. farm. Roberta Kowalskiego – część druga

Tydzień trzeci – badania kliniczne i programy szpitalne

Tematyka trzeciego tygodnia stażu była bardzo zróżnicowana: Adria zapoznał mnie z zasadami pracy farmaceutów w zakresie badań klinicznych i zatwierdzaniem składu mieszanin do żywienia pozajelitowego, Marlene opowiedziała o wdrażaniu programu racjonalnej antybiotykoterapii (PROA), Laura o technologiach wykorzystywanych w szpitalnym obrocie lekami, a Christina zapoznała mnie z organizacją pracy w placówce Katalońskiego Instytutu Onkologii (ICO). Poszedłem też na obchód żywieniowy z endokrynologami, w celu zapoznania się ze stanem najtrudniejszych pacjentów żywionych pozajelitowo.

A wszystko zaczęło się w poniedziałek, od przytoczenia weekendowej interwencji dyżurnego farmaceuty.

Pacjent 1 jest leczony dożylnie gancyklowirem. Jest to lek stosowany w leczeniu lub profilaktyce (u pacjentów poddanych immunosupresji) objawowego zakażenia wirusem cytomegalii. Lek jest eliminowany z moczem, a jego dawkowanie zależy od czynności filtracyjnej nerek – wyrażonej jako klirens kreatyniny. Producent leku zaleca wykorzystanie wzoru Cockrofta-Gaulta, jednak w tym przypadku dawka się nie zgadzała. Po rozmowie z lekarzem okazało się, że zlecił dawkowanie posługując się wzorem CKD-EPI (wykorzystywanym do klasyfikacji stopnia niewydolności nerek). Spowodowało to wyliczenie nieprawidłowej dawki i potrzebę jej skorygowania przez farmaceutę.

Pacjent 2 to w zasadzie nie sam pacjent, a pielęgniarz, który przychodzi w receptą na lek dla pacjenta z badania klinicznego. Jeden farmaceuta przygotowuje lek, opisuje go indywidualnym numerem pacjenta i datą wyjęcia z lodówki oraz wypełnia protokół wydania. Druga osoba – sprawdza i wydaje leki, a osoba odbierająca – potwierdza odbiór.

W szpitalu prowadzonych jest wiele badań klinicznych. Wiele z nich dotyczy nowoczesnych postaci leków czy biologicznych terapii chorych zakażonych wirusem HIV – w szpitalu pracuje bowiem światowej sławy ekspert – dr Bonaventura Clotet (ponad 800 publikacji i ponad 5 000 punktów Impact Factor!).

Pacjent 3 cierpi na nawracające zapalenie trzustki i z powodu uporczywych wymiotów i braku możliwość żywienia dojelitowego ma rozpocząć pozajelitową terapię żywieniową. Wyniki badań laboratoryjnych wskazują na niedożywienie (niski poziom albumin oraz niskie stężenie fosforanów). Aby zapobiec wystąpieniu syndromu ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome) – nie można rozpocząć od realizacji pełnego zapotrzebowania na składniki odżywcze. A ponieważ pacjent ma wysokie stężenie trójglicerydów – dodatkowo należy ograniczyć zawartość lipidów w mieszaninie.

Każdy lekarz może zlecić żywienie pozajelitowe, ale przed wykonaniem jest ono zatwierdzane przez farmaceutę. Adria przygotował specjalny formularz, który uzupełnia wynikami badań biochemicznych pacjenta, dzięki któremu jest w stanie prześledzić status odżywienia pacjenta, zaopiniować skład mieszaniny i zaproponować ewentualne zmiany. W elektronicznej historii pacjenta znajduje również informacje pielęgniarki o tym, jaki procent podawanych posiłków pacjent spożył  i jaki miał bilans płynów w ostatniej dobie. Na każde pytanie dotyczące stosowanych lub nieobecnych w receptariuszu składników Adria odpowiada przytaczając wyniki analiz naukowych, potwierdzających słuszność przyjętych rozwiązań.

W szczególnie trudnych przypadkach, lekarz prowadzący może zlecić poprowadzenie terapii żywieniowej pracownikom Kliniki Endokrynologii i Żywienia. Oceniają oni nie tylko historię choroby pacjenta, ale i dyskutują, a następnie odwiedzają pacjenta na oddziale. A to wszystko po to, by najlepiej poznać jego stan i zaproponować optymalne rozwiązanie.

Pacjent 4 ma rozpoznaje ostrej białaczki limfoblstycznej, opornej na leczenie. Ostatnią deską ratunku jest nowa technologia terapeutyczna CAR-T. To pobrane od pacjenta limfocyty T, do których wprowadzono metodami inżynierii genetycznej chimeryczny receptor antygenowy i namnożono. Po chemioterapii zmniejszającej ilość pozostałych w organizmie leczonego pacjenta limfocytów – te zmodyfikowane w firmie farmaceutycznej – zostają podane. Możliwe działanie niepożądane to wyzwolenie potencjalnie śmiertelnej – burzy cytokin. Jednak jest na nią lekarstwo – tocilizumab – przeciwciało unieczynniające receptory dla interleukiny-6.

Pacjent 5 ma dopiero planowane leczenie.Do apteki napłynął wniosek jego lekarza o wyrażenie zgody na leczenie z użyciem antybiotyków spoza receptariusza. Zanim komitet terapeutyczny wyrazi zgodę, farmaceuci muszą sprawdzić zasadność terapii: sprawdzić historię choroby pacjenta, wyniki antybiogramu i najnowsze wytyczne leczenia. Niestety, oporność bakterii na zalecane przez ekspertów antybiotyki utrudnia udzielenie prostej odpowiedzi i wymaga współpracy wielodyscyplinarnego zespołu. Kontaktujemy się z lekarzem i umawiamy spotkanie.

Tydzień czwarty – koncyliacja

Czwarty tydzień stażu to przede wszystkim koncyliacja lekowa, czyli uzgadnianie listy leków. W szpitalu za ten proces odpowiada obecnie Ramon. Codziennie przegląda listę pacjentów szpitala i wybiera kilkunastu, przede wszystkim tych najwyższego ryzyka. W elektronicznym systemie są oni specjalnie oznakowani. To głównie pacjenci cierpiący na wiele chorób przewlekłych jednocześnie oraz w zaawansowanym stadium choroby, przyjęci wczoraj lub dziś, a także ci, którzy są planowani do wypisu. Po przygotowaniu listy pacjenci są odwiedzani na oddziałach w celu przeprowadzenia wywiadu: farmaceuta pyta, czy i w jaki sposób pacjent przyjmuje przepisane leki oraz czy stosuje inne preparaty np. ziołowe. Potwierdza alergie i możliwe nietolerancje lekowe. Po zakończeniu spotkań – w szpitalnym programie komputerowym – wprowadza uzgodnioną listę leków i schematy dawkowania. Jeżeli różnice są znaczne – kontaktuje się z lekarzem. Czasem, jeżeli farmaceuta nie widzi wskazań do stosowania leku lub aktualne analizy nie wykazały skuteczności terapeutycznej – zaleca przerwanie jego przepisywania lub zamianę na lek z innej grupy. Tydzień później sprawdza, jak wygląda dalsza farmakoterapia pacjenta, a w razie dalszych uwag – ponawia elektroniczną notatkę do lekarza.

W tak zwanym „międzyczasie”, dowiedziałem się również o pracy farmaceutów w komisji błędów medycznych, które przecież mogą dotyczyć również leków. Członkowie komisji – zarówno ci stali, jak i wyznaczani do konkretnej sprawy – starają się wyjaśnić przyczyny zdarzenia i zaplanować czynności, jakie pomogłyby zmniejszyć ryzyko ich ponownego wystąpienia.

Nowoczesne technologie dla polskiego farmaceuty, to codzienność dla farmaceuty szpitalnego w Hiszpanii

Szpital Trias i Pujol dysponuje 10 stacjami leków Pyxis. Jednostka główna (konsola) znajduje się z aptece, a poszczególne stacje na różnych klinikach m.in. anestezjologii i intensywnej terapii. W każdej stacji jest ustalony indywidualnie dla każdego oddziału zestaw leków i ich określona ilość. Z poziomu stacji głównej można określić stan i umiejscowienie danego leku w innych stacjach. Codziennie rano automatycznie drukowane są listy leków, jakie zostały pobrane i jakie musi przygotować wyznaczony technik do uzupełnienia magazynu. Pojedynczy lek ze stacji może pobrać tylko uprawniona pielęgniarka po zalogowaniu się do aparatu i wybraniu leku spośród przepisanych dla konkretnego pacjenta przez lekarza. Stacja wykorzystywana jest tylko w wyjątkowych sytuacjach, bowiem w szpitalu obowiązuje wydawanie z apteki tylko leków zatwierdzonych na kolejny dzień dawkowania leków dla indywidualnego pacjenta. Na pozostałych oddziałach niewielkie i stałe zapasy leków przechowywane są w regałach pudełkowych.

Najdroższe leki są magazynowane, ewidencjonowane i wydawane przy pomocy robota ROWA. Dzięki temu pracownicy mają spokojną głowę o bezpieczeństwo leków i nie muszą przemierzać każdorazowo całego magazynu: w ciągu kilkunastu sekund zamówiony lek pojawia się na wyznaczonym punkcie odbioru – w pokoju konsultacyjnym farmaceuty, przy okienku ekspedycyjnym lub w punkcie odbioru leków przez personel pomocniczy. No i program komputerowy, z którego korzysta szpital – lekarze, farmaceuci i pielęgniarki. Ten program zawiera nie tylko historię diagnostyki i farmakoterapii pacjenta, ale jest to również narzędzie komunikacji. Farmaceuta, który prowadzi koncyliację lub zatwierdza listę leków do wydania na oddział może zostawić komentarz na temat proponowanej zmiany i sklasyfikować ją do późniejszej automatycznej analizy. Ale decyzja czy ją uwzględnić, czy nie – należy do lekarza.

Kataloński Instytut Onkologii

W szpitalu funkcjonuje oddzielna instytucja zajmująca się leczeniem pacjentów onkologicznych, należąca do grupy Institut Català d’Oncologia. W jego skład wchodzą oddziały kliniczne, oddział dzienny i dział apteczny. W dziale aptecznym odbywa się zatwierdzanie farmakoterapii, wydawanie leków konwencjonalnych, jak i w ramach badań klinicznych pacjentom dziennym. Ze względów organizacyjnych przygotowanie indywidualnych dawek leków odbywa się jednak w aptece szpitalnej. Leki przygotowywane są po kolei dla poszczególnych pacjentów, oklejane i pakowane do przezroczystego, ale zarazem chroniącego przed działaniem promieni ultrafioletowych worka. Dzięki temu dokładnie widać, jakie leki i dla kogo zostały przygotowane. Pracownicy Instytutu niezależnie od procedur centralnych – biorą także udział w ewaluacji farmakoterapii – skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów terapii.

Terapia monitorowana stężeniem leku

Na koniec temat, który mnie osobiście interesuje – terapia monitorowana stężeniem leku. W szpitalu oznaczeniem leków zajmują się farmaceuci – po odbyciu rezydentury z biochemii klinicznej – którzy stanowią odpowiednik polskich diagnostów laboratoryjnych. Jednak o pomoc w indywidualizacji dawkowania dla pacjenta proszeni są lekarze-farmakolodzy. Mimo to, farmaceuci w czasie szpitalnej rezydentury są zobowiązani nabyć umiejętności w zakresie analizy farmakokinetycznej, by w razie potrzeby doradzić lekarzowi w optymalizacji terapii. Farmaceuci szpitala Germans Trias i Pujol idą jeszcze jeden krok dalej. W ramach programu optymalizacji użycia leków przeciwdrobnoustrojowych (PROA) rozpoczęli kilka tygodni temu zbieranie danych nt. realizacji wytycznych monitorowania stężenia wybranych antybiotyków. Ich działaniom przyświeca bowiem misja „Oferować obywatelowi centrum referencyjności i zaawansowanych technologii, kompleksowej opieki zdrowotnej i jakości oraz prowadzić badania i działania dydaktyczne w celu poprawy praktyki klinicznej” (zdjęcie przedstawia hasła szpitala: Misję, Wartości i Wizję w języku katalońskim).

Podsumowanie

Chciałbym zaznaczyć, że farmaceuta szpitalny w Hiszpanii nie zastępuje ani lekarza – eksperta od diagnozy i wyboru leczenia, ani pielęgniarki – specjalistki od opieki nad pacjentem. Farmaceuta szpitalny – nadzoruje proces farmakoterapii: dobór leków, ich dawkowanie i przygotowania do podania przez pielęgniarki oraz edukuje pacjentów na temat ich przyjmowania. A to oszczędza czas i podnosi komfort pracy i jednocześnie –  zwiększa efektywność i bezpieczeństwo terapii oraz obniża koszty. Niepoliczalnym bonusem dla każdej z tych grup – jest wzrost zadowolenia, czy to z wykonanej pracy czy fachowej pomocy uzyskanej w obliczu choroby.

Polscy farmaceuci nie pozostają bierni. W ostatnich latach powstaje wiele inicjatyw ukierunkowanych na dostrzeżenia potencjału farmaceuty i rozwój wielodyscyplinarnej współpracy. Coraz więcej farmaceutów podejmuje specjalizację w zakresie farmacji szpitalnej i klinicznej i coraz więcej ma szansę na realizację działań w tym zakresie.

Staże dla Farmaceutów w Hiszpanii? – Polecam!

Międzynarodowy Program Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów

organizowany przez Naczelną Izbę Aptekarską

we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2019

jest realizowany przy wsparciu finansowym: