Wstęp – zapoznanie z apteką
Szpital German Trias i Pujol został zbudowany w latach 80-tych XX wieku na wzgórzach na północ od Barcelony. W szpitalu znajduje się około 600 łóżek dla pacjentów w różnych klinikach (m.in. pediatrii, kardiologii, nefrologii, hematologii). Ponadto, szpital sprawuje opiekę ambulatoryjną nad mieszkańcami północnych okolic Barcelony.
Apteka Szpitalna
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
w Gdańsku
Przypomnę, że Barcelona leży w Katalonii, co oznacza, że używane tu są na co dzień języki hiszpański i kataloński. Mimo, że nie znałem żadnego z nich zdecydowałem się zgłosić do konkursu o staż. W czasie jego trwania okazało się, że komunikacja po angielsku przebiegała swobodnie. Nie bez znaczenia pozostawał również fakt, że w szpitalu używa się międzynarodowych nazw leków i skrótów nazw badań laboratoryjnych, nazwy chorób mają w większości łacińską etymologię, a formuły stosowane do obliczania dawkowania pochodzą od nazwisk badaczy (np. Cocroft-Gault jednoznacznie kojarzą mi się z szacowaniem filtracji kłębuszkowej).
W aptece pracuje około 50 osób, w tym farmaceuci i rezydenci, a także technicy, pielęgniarka i personel administracyjny. Rutynowa praca trwa od poniedziałku do piątku do godziny piętnastej, a dodatkowo wyznaczone są dyżury dla części personelu do godziny dwudziestej drugiej. Apteka pełni również dyżury weekendowe.
Uprawnienia farmaceutów
Farmaceuta dużo czasu spędza przy komputerze, a nieodzownym narzędziem jest program komputerowy, który umożliwia dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta, w tym do informacji o alergii (!), historii leczenia, badań diagnostycznych i opisów przygotowywanych przez lekarzy i pielęgniarki. Jednocześnie jest między nimi narzędziem komunikacji. To bardzo ważne, ponieważ na ich podstawie farmaceuta ocenia zasadność włączenia i kontynuacji danego leku, dawkę oraz drogę podania.
Może też samodzielnie zalecić włączenie dodatkowego leku – takiego, jaki był stosowany przewlekle przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala, a nie został wpisany w zleceniu (np. lek przeciwdepresyjny), nowego leku np. heparyna drobnocząsteczkowa dla pacjentów z czynnikami ryzyka (m.in. unieruchomionych lub z nadwagą), podanie przeciwciał antyRh+ u kobiet Rh-, które urodziły dzieci Rh+ lub szczepienie przeciwko różyczce wcześniej niezaszczepionych młodych matek. Zmiany wprowadzone mogą być ostateczne lub jeżeli zmiana jest istotna – farmaceuta pozostawia swoją propozycję zmiany do akceptacji lekarza. Zmiany wprowadzone przez farmaceutę są odnotowywane w systemie elektronicznej dokumentacji i możliwe do okresowej analizy.
Cały proces jest ważny z punktu widzenia bezpieczeństwa, skuteczności terapii oraz farmakoekonomiki. Dopiero po zatwierdzeniu farmakoterapii przez farmaceutę leki na następny dzień mogą zostać przygotowane i wydane z apteki. I to zarówno leki gotowe, jak i recepturowe. Część farmaceutów aktywnie pracuje na oddziałach w ramach ustalania listy leków (rekoncyliacji, rozmawiają z pacjentem) lub udziela porad potrzebującym pacjentom ambulatoryjnym.
Braki leków ogólnoświatowym problemem
Podobnie jak Polska, Hiszpania również boryka się z problemem niedoborów leków. Aby zapewnić dostępność brakującego leku apteka szpitalna stara się o państwowe zezwolenie na sprowadzenie leku i w odróżnieniu od Polski, to ona wydaje leki pacjentom ambulatoryjnym, czyniąc to – tak jak od niedawna w Polsce – na podstawie recepty elektronicznej.
Cztery intensywne tygodnie stażu
Tydzień pierwszy – pediatria
Pierwszy tydzień stażu odbywał się pod opieką Maite, farmaceutki specjalizującej się farmakoterapii pediatrycznej, położniczej i ginekologicznej. Do naszych obowiązków należało uczestniczenie w codziennym porannym spotkaniu pracowników kliniki w celu omówienia stanu pacjentów, przejrzenie listy pacjentów przebywających na oddziale, skontrolowanie ich farmakoterapii, żywienia pozajelitowego i zatwierdzeni listy leków do wydania z apteki. Czynności te wykonywane są na oddziale z możliwością bezpośredniego kontaktu z pozostałym personelem medycznym.
Jedną z sytuacji, w jaką byliśmy zaangażowani w tym tygodniu to historia Pacjenta 1.
Do apteki zgłasza się matka 2-letniego dziecka z receptą elektroniczną na witaminę K w postaci iniekcji. U jej dziecka łatwo powstają siniaki, a badania laboratoryjne wykazały wydłużony czas krzepnięcia. Prawdopodobna przyczyna: niedobór witaminy K. Przepisany lek to witamina K 2 mg, podawana raz dziennie przez 15 dni.
Zalecony lek znajduje się obecnie na hiszpańskiej liście niedoborów lekowych. Apteka szpitalna uzyskała pozwolenie na sprowadzenie leku i może zaopatrzyć w niego również pacjentów ambulatoryjnych. Farmaceuta wydaje lek, igły i strzykawki a także upomina, by po zakończeniu terapii matka zgłosiła z dzieckiem do laboratorium, w celu wykonania badań układu krzepnięcia i oceny skuteczności wprowadzonej terapii.
O innych przypadkach można przeczytać na oficjalnej stronie programu www.facebook.com – wpis z 11.11.2019r..
Tydzień drugi – receptura i opieka farmaceutyczna
Drugi tydzień stażu podzielony został na dwie części: najpierw z Anną zatwierdzamy wykonanie leków recepturowych dla pacjentów szpitalnych i ambulatoryjnych, a po śniadaniowej przerwie wraz Glorią przyjmujemy pacjentów ambulatoryjnych. W wolnych chwilach zatwierdzamy farmakoterapie zlecone pacjentom szpitalnym na następny dzień.
Receptura
Rano do apteki trafia lista z działu administracji szpitala z informacją o zarejestrowanych na przyszły dzień pracy pacjentach ambulatoryjnych, którzy mają otrzymać leczenie np. infuzję immunoglobulin. Farmaceuta sprawdza w systemie elektronicznym historię choroby pacjenta, wskazania do podania leku, schemat dawkowania. Jeżeli coś się nie zgadza – kontaktuje się z lekarzem. Leki recepturowe wykonują sami technicy, ale posługują się przygotowanym wcześniej przez farmaceutów protokołami przygotowania (modus operandi). Wykonany lek przed zapakowaniem do wydania na oddział podlega końcowej kontroli farmaceuty.
Apteka Szpitala Germans Trias i Pujol niedawno wyremontowała swój dział receptury, tzw. biały pokój. Składa się z kilku pomieszczeń: szatni, dużego pokoju przygotowawczego, z którego jest przejście do pracowni leków jałowych, cytotoksycznych, magazynu oraz do receptury klasycznej i pomieszczenia do przepakowywania tabletek do opakowań jednostkowych oznakowanych dawką, numerem serii i datą ważności. Leki recepturowe wykonują tylko technicy, ale posługują się przygotowanymi i zatwierdzonymi przez farmaceutów protokołami sporządzania leku. Farmaceuta kontroluje ponadto lek przed wydaniem na oddział. Niektóre klasyczne leki recepturowe apteka szpitalna zamawia w innych aptekach w celu zapewnienia oszczędności czasu i pieniędzy.
Pacjent 2 od kilkunastu lat choruje na stwardnienie rozsiane. Przepisane leczenie to lek biologiczny – natalizumab 300 mg, co 4 tygodnie. Jest to przeciwciało, które m.in. poprzez wiązanie z cząstkami powierzchniowymi leukocytów hamuje ich migrację przez barierę krew-mózg i tworzenie się oraz powiększanie ognisk chorobowych.
Zanim zatwierdzimy przygotowanie leku – sprawdzamy dokumentację medyczną pacjenta. Tu ważny jest poziom przeciwciał przeciwko wirusowi Johna Cunninghama (JCV). Badanie to musi być wykonywane przynajmniej raz na 6 miesięcy. Na podstawie miana przeciwciał anty-JCV, wcześniejszego leczenia lekami immunosupresyjnymi (np. azatiopryna) i czasu leczenia natalizumabem wyliczane jest ryzyko wystąpienia leukoencefalopatii. Gdy jest wysokie, pacjent musi wyrazić na piśmie świadomą i dobrowolna zgodę na kontunuowanie terapii. U tego pacjenta wyniki są aktualne, a korzyść z kontynuacji terapii przeważa nad wyliczonym ryzykiem, więc zatwierdzamy zlecenie.
Pacjent 3 ma 47 lat i choruje na późną postać choroby Pompego. Przepisane leczenie to alfa-glukozydaza 1550 mg, podana dożylnie, co 2 tygodnie.
Choroba Pompego polega na niedoborze alfa-glukozydazy. Brak tego enzymu sprawia, że glikogen gromadzi w komórkach m.in. w mięśni i prowadzi do ich osłabienia. Roczny koszt terapii należy do najwyższych na świecie, a w szpitalu leczonych jest obecnie 3 pacjentów. Ponieważ lek jest produkowany w fiolkach po 50 mg, technicy będą musieli wykorzystać ich aż 31 (!) w celu przygotowania jednorazowej dawki.
Pacjent 4 to dorosły mężczyzna z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Przepisane leczenie obejmuje ertapenem 1g, co 24 godziny, przez tydzień.
Uwaga – jest to pacjent jest uczulony na linezolid i wankomycynę! Jest również uczulony na inne antybiotyki.
Ertapenem nie znajduje na szpitalnej liście leków, ale jego przepisanie w tym przypadku jest uzasadnione. W odróżnieniu od meropenemu – ma długi okres biologicznego półtrwania i wystarcza jedna dawka dziennie. Lek jest przygotowywany jest w aptece szpitalnej, następnie odbiera go pielęgniarka/pielęgniarz i podaje pacjentowi w domu. W ten sposób szpital zyskuje jedno dodatkowe łóżko dla bardziej potrzebującego pacjenta, a także oszczędza pieniądze.
Pacjent 5 to pacjent z infekcją grzybiczą gałki ocznej. Przepisany lek to amfoterycyna 10µg/0,1 ml, która ma być podana do komory ciała szklistego.
Prawdopodobną przyczyną konieczności zastosowania tak inwazyjnego leczenia jest zaniedbana infekcja spowodowana niewłaściwa higieną przy stosowaniu szkieł kontaktowych. Lek jest przygotowywany z liposomalnej postaci drogą seryjnych rozcieńczeń. Prognozując nadejście kolejnych recept z rozpoczętej fiolki, technicy przygotują jednocześnie kilka dawek leku (oszczędność czasu i pieniędzy). Ostateczny produkt jest pakowany do strzykawki, opisywany składem, datą ważności i warunkami przechowywania.
Opieka farmaceutyczna
Po godzinie 10-tej, zaczynam drugą część dnia poświęconą sprawowaniu opieki farmaceutycznej nad pacjentami ambulatoryjnymi, bowiem w Hiszpanii to farmaceuci szpitalni wydają leki nowoczesne i drogie bezpośrednio pacjentom. To leki należące w Polsce do „programów lekowych”, związane z niektórymi chorobami przewlekłymi m.in. WZW, HIV, idiopatycznym włóknieniem płuc czy nadciśnieniem płucnym. Przed wydaniem leku, sprawdzana jest ważność recepty związana z ostatnią wizytą u lekarza. Jeżeli jest to pierwsze wydanie leku, terapia ulega zmianie lub minął termin zaplanowanej wizyty u lekarza – pacjent jest odsyłany do konsultacji z farmaceutą. Farmaceuci przygotowali dla pacjentów specjalne ulotki ze skróconą informacją o leku. Mają również specjalne demonstracyjne opakowania, dzięki którym uczą pacjenta, jak prawidłowo podać lek np. w iniekcji podskórnej.
W ramach współpracy z lekarzami farmaceuta przeprowadza z wybranymi grupami pacjentów ankiety oceniające ich stosowanie się do zaleceń (adherencję), subiektywną ocenę skuteczności terapii i zadowolenia z usług apteki. Opracowane wyniki są przedstawiane na zjazdach i publikowane w czasopismach naukowych.
Pacjent 1 to 53-letnia kobieta poddana terapii z powodu ciężkiej postaci łuszczycy. Przepisane leczenie obejmuje ustekimumab 90mg, co 15 tygodni.
Sprawdzamy historię leczenia, aby potwierdzić schemat dawkowania leku. Zwykle jest on podawany co 12 tygodni, ale w tym przypadku wyniki testów oceniających jakość życia (Dermatology Life Quality Index – DLQI) i stan skóry (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) pozwoliły lekarzowi na zmianę schematu. Ponieważ pacjentka boi się igieł, z apteki tylko pobiera lek, a samo podanie leku wykona pielęgniarka.
Pacjent 2 to 80-cio letni mężczyzna z rozpoznaniem śródmiąższowego włóknienia płuc. Przepisane leczenie obejmuje nintedanib 100 mg, co 12 godzin.
Pacjent przed chwilą otrzymał diagnozę i plan leczenia. Razem z lekiem otrzymuje informację o zasadach jego przyjmowania i możliwych działaniach niepożądanych z zaleceniami na wypadek ich wystąpienia. Ponadto otrzymuje apteczna ulotkę o leku, godzinach pracy apteki z numerem telefonu oraz jest umawiany na kolejne spotkanie za miesiąc.
Pacjent 3 to kobieta poddawana terapii antyretrowirusowej. Lekarz właśnie zmieniał schemat leczenia z jednego leku złożonego (1 tabletka dziennie) na preparaty jednoskładnikowe dawkowane wielokrotnie. Farmaceuta spotyka się z pacjentką, aby omówić tę zmianę.
Okazuje się, że pacjentka zaszła w ciążę, co zmienia farmakokinetykę elwitegrawiru (inhibitor integrazy) i kobicistatu (inhibitor CYP). Aby zapewnić odpowiednią ekspozycję na leki, skuteczność terapii i tym samym zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa na dziecko – lekarz zmienia schemat dawkowania. Pacjentka otrzymuje leki na kolejny miesiąc oraz informacje o nowym schemacie dawkowania.
Zapraszam do lektury II części relacji z pobytu już w kolejnym wydaniu Aptekarza Polskiego.
Międzynarodowy Program Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów
organizowany przez Naczelną Izbę Aptekarską
we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2019
jest realizowany przy wsparciu finansowym:
