Żywienie w chorobie.

Kilku z nich jednak poprosiło, by podawać im warzywa i wodę przez okres 10 dni. Po tym czasie okazało się, że wygląd dworzan będących na warzywnej diecie zdecydowanie odbiegał od oblicza tych raczących się królewskim jadłem. Tu otworzyła się droga do dyskusji nad wpływem żywności na stan organizmu. Innym znanym przykładem badań na ten temat są analizy prowadzone przez chirurga Jamesa Linda. On to w trakcie swojej pracy na statku szukał rozwiązania, antidotum na wszechobecny wśród marynarzy szkorbut. I tak, dobierając grupę 12 pacjentów z podobnymi objawami, zalecając im tę samą dietę, aplikował im coraz to inne dodatki. Znajdowały się wśród nich m.in. cydr, ocet, woda morska czy cytrusy. Obserwując pacjentów doszedł do wniosku, że najlepsze efekty terapeutyczne przyniosło zastosowanie cytrusów. Ich dodatek do codziennej strawy sprawił, że marynarze już po 6 dniach mogli wracać do pracy. Stwierdzenie Hipokratesa “niech pożywienie będzie lekarstwem, a lekarstwo pożywieniem” potwierdzają niejako współczesne wyniki badań naukowych, wskazujące na istnienie ścisłej zależności między produktami na naszym stole, ich składnikami odżywczymi, a zdrowiem człowieka.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat udowodniono, że w wielu przypadkach dieta ma istotne znaczenie w profilaktyce, a poszanowanie zasad zdrowego żywienia i świadomość tego, co spożywamy pozwala nam częstokroć na zachowanie zdrowia i uniknięcie chorób, które mogą rozwijać się nawet przez kilka lat jako skutek jedzenia nadmiernej lub zbyt małej ilości określonych składników pokarmowych. Począwszy od prawidłowego rozwoju, poprzez sprawność umysłową i fizyczną – wszystko to zależne jest w dużej mierze od wartości naszej żywności. W Polsce więcej niż połowa zachorowań, niepełnosprawności, inwalidztwa i zgonów jest konsekwencją chorób powstałych na skutek nieodpowiedniej diety, złej jakości zdrowotnej żywności, niezbilansowania całodziennych racji pokarmowych wraz z małą aktywnością fizyczną. A co, jeśli już zachorujemy, a lekarz zdiagnozuje u nas konkretną jednostkę chorobową?

Trzeba mieć świadomość, że dieta człowieka zdrowego jest dietą podstawową, czyli poprzez konsumpcję produktów spożywczych dostarczana jest optymalna, dopasowana do indywidualnych potrzeb organizmu ilość energii oraz odpowiedniej ilości i jakości składniki odżywcze (białka, aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, kwasy tłuszczowe, składniki mineralne i witaminy). Ma ona na celu dostarczenie niezbędnych składników pokarmowych z jednoczesnym dostosowaniem ich podaży do możliwości trawienia, wchła­niania i metabolizowania przez orga­nizm. Inaczej sprawa ma się w przypadku osób chorych. “Proszę pamiętać o diecie” – takie słowa często wypowiadają troskliwi farmaceuci, a także lekarze podczas wizyty. Niestety, przeważanie pacjenci traktują je jak formułkę, której muszą wysłuchać, i na tym kończy się ich zaangażowanie w ten temat. Trzeba mieć świadomość, że dieta osoby chorej musi zagwarantować prawidłowe odżywienie masy ciała, by nie dopuścić do powstania niedoborów pokarmowych i pogorszenia się stanu chorego.

Każda dieta oparta musi być o zasady racjonalnego odżywiania człowieka zdrowego. A zgodnie z wytycznymi, które podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), żywienie osób chorych winno stanowić wyłącznie zmodyfikowaną wersję jadłospisu osoby zdrowej, a do wymogów choroby dostosowuje się ją np. poprzez zmiany w konsystencji, metodzie przygotowania, poprawieniu strawności czy ograniczeniu bądź eliminacji produktów spożywczych i potraw niewskazanych w danej chorobie. Temat żywienia w chorobach jest bardzo obszerny, ma wiele różnych wątków i można go rozpatrywać w wielu kierunkach. Są takie choroby, w których prawidłowy sposób żywienia stanowi podstawową metodę terapii i to, co spożywa pacjent jest w nich jedynym lekiem. Natomiast w innych schorzeniach, lekarz ordynując stosowaną farmakoterapię, jednocześnie informuje chorego jak i co powinien jeść. Wówczas to prawidłowa dieta wspomaga leczenie. Naturalnie istnieje również wiele jednostek chorobowych, które leczone są tylko i wyłącznie lekami. W takich przypadkach to co się konsumuje nie do końca przekłada się na stan zdrowotności organizmu.

Z leczeniem dietą, dietą w leczeniu czy żywieniem osób chorych związanych jest kilka definicji, które należy rozróżnić i mieć świadomość odrębności kolejnych terminów. Począwszy od leczenia dietetycznego – na leczeniu żywieniowym (nutritional treatment) skończywszy.

Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu pokarmów w określonej ilości, o określonym składzie, z dodatkami składników potrzebnych ustrojowi, a z wyłączeniem szkodliwych lub źle znoszonych. O takim sposobie leczenia decyduje lekarz prowadzący i to on kieruje pacjenta do specjalisty od spraw żywieniowych lub też innej osoby wykwalifikowanej. Leczenie dietetyczne jest więc niejako zbiorem działań, na które składają się diagnostyka odżywiania, leczenie i doradztwo mające na celu lepszą kontrolę choroby. Po raz pierwszy scharakteryzowali taki sposób pracy z pacjentem K. Lacey i E. Prichett w 2003 roku. Natomiast w roku 2008 wydano Writing Group of the Nutrition Care Process / Standardized Language Committee, gdzie zawarte zostały cele, dokumenty, zasady obowiązujące w czasie prowadzenia procesu leczenia dietetycznego. Amerykańskie Towarzystwo Dietetyczne (The American Dietetic Association – ADA) leczenie dietetyczne definiuje więc jako (…) proces wspierający, którego zadaniem jest ustalenie priorytetów, określenie celów i stworzenie indywidualnego planu działania obejmującego uznanie i propagowanie odpowiedzialności chorego za samodzielne podejmowanie właściwych decyzji dotyczących odżywiania. Jest ono głównym torem działania w Nutrition Care Process and Model – NCPM.

Najprościej rzecz ujmując, leczenie dietetyczne stanowi najczęściej cykl spotkań dietetyka z pacjentem podczas których osoba, specjalista z dziedziny żywienia ocenia dotychczasowe odżywianie się chorego, diagnozuje, doradza. Cały cykl prowadzony jest zwykle w oparciu o standardy. Podczas zajęć z pacjentem na początku dietetyk stara się dowiedzieć jak najwięcej o nawykach i zwyczajach żywieniowych pacjenta. Prowadzi ocenę odżywienia w oparciu o różne wytyczne (pomiary antropometryczne, dane biochemiczne, medyczną historię osoby, zorientowane na żywienie badanie fizykalne). Kolejno, po analizie danych z oceny chorego, dietetyk dokonuje wstępnego rozpoznania dotyczącego odżywiania. Ta informacja wraz z wynikami testów laboratoryjnych, innymi danymi uzyskanymi od lekarza prowadzącego, który wydał skierowanie do dietetyka (np. o przebytych chorobach i przyjmowanych lekach) jest furtką dla specjalisty od spraw żywienia, by ustalić potrzeby dietetyczne pacjenta w odniesieniu do obecnej diety. Specjalista doradza i razem z pacjentem określa interwencję, stosując poznawczy model behawioralny, w tym rozwiązywanie problemów, rozmowy motywacyjne, wyznaczanie celów jak i (jeśli to możliwe) – samokontrolę. W ramach monitorowania i oceny odżywiania dietetyk ma wgląd do aktualnych wyników testów laboratoryjnych, śledzi także styl życia, czynniki na niego wpływające. Wszystko to stosuje do oceny skuteczności postępowania pod względem osiągnięcia zamierzonych celów.

W 2001 roku podano również definicję Medycznej Terapii Żywieniowej (Medical Nutrition Therapy – MNT). Scharakteryzowano ją jako działania w skład których wchodzą: ocena żywienia, leczenie i usługi doradcze dla celów zarządzania chorobą wykonywane przez dyplomowanego dietetyka lub specjalistę żywieniowca. MNT nie jest równoznaczna z NCPM. W procesie opieki żywieniowej istotną składową jest ocena stanu odżywienia chorego. Termin leczenie żywieniowe (inaczej żywienie kliniczne – clinical nutrition, żywienie medyczne – medical nutrition) wprowadzony został w 2012 roku przez Interdyscyplinarny Zespół Ekspertów w sprawie Standardów postępowania i procedur w zakładach opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych – opieka długoterminowa, opieka paliatywna i hospicyjna oraz w domu chorego. Definicja podaje, że leczenie żywieniowe jest to “medyczne postępowanie terapeutyczne obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze i energię, zlecanie i podawanie diety o odpowiedniej wartości energetycznej i udziale białka, niezbędnych kwasów tłuszczowych, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów spożywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania (preparatów przemysłowych i mieszanin odżywczych), monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia”. Podkreślono również, że jest ono „integralną częścią procesu leczenia i jego kontynuacji, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo/i prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyspieszenia wyleczenia i/lub celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia. Celem zapewnienia właściwej jakości i bezpieczeństwa leczenia, leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w jednostkach, w których czynnie działają zespoły żywieniowe. Dodatkowo w dokumentach tych zawarte zostały także definicje planu leczenia żywieniowego oraz programu leczenia żywieniowego.

Te dwa pojęcia zazębiają się, jednakże w wyniku ich opracowywania mamy do czynienia z dwoma niezależnymi dokumentami. Mianowicie – w programie leczenia żywieniowego nakreśla się metryki charakteryzujące skład, sposób przygotowania, drogę poddania wraz z metodą i szybkością aplikacji mieszaniny odżywczej. Program ten stanowi nieodłączny element planu leczenia żywieniowego – dokumentu powstałego na podstawie prowadzonej przez zespół żywieniowy oceny żywieniowej. Zdefiniowano w nim cel, jak również sposób działań żywieniowych dla danego pacjenta, drogę dostępu do układu pokarmowego i/lub naczyniowego, zasady opieki nad cewnikiem i/lub zgłębnikiem, metodę, technikę i sposób podawania pokarmu, wytyczne co do monitorowania z terminami badań kontrolnych oraz – jeżeli jest to możliwe – zasady odżywiania drogą natu­ralną i przewidywany czas leczenia. Według tych standardów w planie należy zawrzeć także dawkowanie i zasady podawania innych medykamentów w zakresie związanym z leczeniem żywieniowym.

W Polsce dokumentem regulującym postępowanie żywieniowe podczas pobytu w szpitalu jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 z późn. zm.). Zgodnie z tymi przepisami szpitale mają obowiązek oceny stanu odżywienia pacjentów przyjmowanych do wszystkich oddziałów szpitalnych, z wyjątkiem oddziałów ratownictwa (SOR). Zaleca się użycie w tym celu jednej z dwóch skal: skali Oceny Ryzyka Żywieniowego NRS 2002 (Nutritional Risk Score) ujętej w formularzu Ocena Ryzyka Związanego ze Stanem Odżywienia lub skali Subiektywnej Globalnej Oceny Stanu Odżywienia SGA (Subjective Global Assessment). W przypadku jednodniowej, planowanej hospitalizacji oceny stanu odżywienia dokonuje się wówczas, gdy w czasie ostatniego półrocza u pacjenta nastąpił spadek masy ciała o 5%. Oceny nie wykonuje się na oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kiedy pacjent przebywa na nich krócej niż 3 dni. Do oceny stanu odżywienia najmłodszych stosuje się siatki centylowe i wyniki muszą być tożsame ze Standardami Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego. W przypadku, kiedy po przeprowadzonej ocenie okaże się, że pacjent kwalifikuje się do leczenia żywieniowego, wówczas czyni się kolejne kroki zgodnie z aktualnymi Standardami Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu. Wybór metody leczenia żywieniowego opiera się natomiast na analizie stanu klinicznego chorego, stopnia i rodzaju nie­dożywienia, planowanego okresu żywienia oraz okresu stosowania żywienia (przedoperacyjne, pooperacyjne). Ponadto w dokumentacji zawarte winny być w zależności od wieku pacjenta: karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego, karta leczenia żywieniowego dorosłych, karta kwalifikacji dzieci do leczenia żywieniowego / karta modyfikacji żywienia dzieci, karta monitorowania leczenia żywieniowego dzieci, karta monitorowania leczenia żywieniowego dzieci, karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego i/lub dojelitowego noworodków.

Jak wynika z powyżej zaprezentowanego tekstu żywienie w chorobie odgrywa w obecnych czasach jedną z głównych ról podczas stosowanych terapii mających za cel przywrócenie homeostazy organizmu, leczenie chorego można wspomagać odpowiednią dietą. O ile w niektórych schorzeniach jak np. otyłość, cukrzyca, alergie istotną rolę może odgrywać leczenie dietetyczne, to w przypadku hospitalizacji często przechodzi się już na leczenie żywieniowe. Stąd powszechnie dostępne powinny być informacje na ten temat. Ciągle jednak zainteresowanie tym problemem jest niewystarczające. Z danych literaturowych wynika, że nie ocenia się stanu odżywienia u większości chorych, a nawet jeśli ocena zostaje przeprowadzona, to najczęściej i tak zaniechuje się dalszych kroków, nie opracowując planu postępowania żywieniowego dostosowanego do potrzeb i sytuacji klinicznej pacjenta. Za przyczyny tego faktu podawane są głównie brak zainteresowania tematem odżywiania się wśród chorych oraz brak zaangażowania i brak wiedzy na temat aktualnych możliwości dostarczenia pożywienia każdemu choremu. Stąd także rola farmaceuty – świadomego propagatora zdrowia w informowaniu pacjentów na temat możliwości i roli diety w codziennym życiu, a także jako nośnika informacji o prawidłowym postępowaniu żywieniowym i znaczeniu pożywienia w przypadku hospitalizacji.

Powyżej staraliśmy przybliżyć się kilka terminów związanych z żywieniem w trakcie choroby. W kolejnych artykułach zaprezentujemy tematykę żywienia w chorobach cywilizacyjnych, tym samym otwierając cykl w którym zaprezentujemy kroki, właściwe żywienie dietetyczne wspomagające leczenie farmakologiczne w chorobach układu pokarmowego, moczowego i wybranych chorobach układu krążenia. Wyliczymy też błędy popełniane w sposobie odżywiania, predysponujące do pobudzania rozwoju tychże chorób w naszych organizmach.

mgr Kinga Stawarczyk

Zakład Botaniki,

Pozawydziałowy Instytut Biotechnologii,

Uniwersytet Rzeszowski

mgr Michał Stawarczyk

Piśmiennictwo:

1. Kaczmarek – Borowska B., Hoczela I. Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2010, 2, 221–226
2. Morris S.F. Wylie-Rosett J. Leczenie dietetyczne: klucz do postępowania i prewencji w cukrzycy, Diabetologia po dyplomie, 2010, 7,2:49-56
3. Gertig H., Przysławski J. Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007
4. Biernat J. Żywienie, żywność a zdrowie, Wydawnictwo Astrum, Wrocław 2001
5. Ciborowska H., Rudnicka A. Dietetyka, żywienie zdrowego i chorego człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004
6. Kabata P. Wpływ suplementacji żywieniowej na przygotowanie pacjenta do zabiegu u chorych bez klinicznych cech niedożywienia – badanie prospektywne, randomizowane, Gdański Uniwersytet Medyczny, Wydział Lekarski, praca doktorska, 2013
7. Schlegel-Zawadzka M. Leczenie żywieniowe pacjentów jako proces postępowania terapeutycznego, Medicina Internacia Revuo, 2015, 4, 105 (26a):198-207
8. Width M., Reinhard T. Dietetyka kliniczna. (wyd. 1 polskie). Elsevier&Urban, Wrocław 2014
9. Spodaryk M. Podstawy leczenia żywieniowego dzieci. WUJ, Kraków, 2001
10. Jarosz M. Normy żywienia dla populacji polskiej, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2012
11. Białkowska M. Leczenie dietetyczne – ciągle aktualna metoda terapii otyłości, Postępy Nauk Medycznych, 2013, t. XXVI, nr 5B:38-43
12. Jarosz M., Pachocka L. Rola dietetyka w prewencji i leczeniu chorób. Kompetencje i umiejętności dietetyka w Europie, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2011
13. Jarosz M . (red.) Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2011
14. Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E., Chrzanowska U. Znaczenie edukacji w procesie leczenia choroby przewlekłej ze szczególnym uwzględnieniem leczenia dietetycznego alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży, Przegląd pediatryczny, 2010, 40(1): 9-15
15. Academy of Dietetic and Nutrition – The American Dietetic Association https://www.eatright.org
16. Standardy żywienia jelitowego i pozajelitowego, http://www.polspen.pl/assets/files/standardy_zywienia_poza_i_dojelitowego.pdf
17. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia http://www.polspen.pl/assets/files/NRS-2002-2012.pdf
18. Cao J., Peng L., Li R., Chen Y., Li X., Mo B., Li X. Nutritional risk screening and its clinical significance in hospitalized children. Clinical Nutrition, 2014, 33: 432-436