Zakażenia układu moczowego – co powinien wiedzieć farmaceuta?

Mianem zakażenia układu moczowego (ZUM) określamy stan, w którym stwierdza się obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w prawidłowych warunkach są jałowe [1]. Infekcje mogą zatem dotyczyć nerek, moczowodów (górne drogi moczowe) lub pęcherza moczowego oraz cewki moczowej (dolne drogi moczowe) [2].

Objawy związane ze stanem zapalnym pęcherza moczowego obejmują bolesne oraz częste oddawanie moczu, natomiast wysoka gorączka oraz odczuwany ból w boku często występują w przypadku infekcji nerek [3].

Jak dzieli się zakażenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego klasyfikowane są na:

• niepowikłane – zazwyczaj dotyczą osób, u których nie występują żadne nieprawidłowości związane z układem moczowo-płciowym oraz spowodowane są poprzez drobnoustroje typowe dla ZUM;
• powikłane – zakażenia układu moczowego związane z czynnikami wpływającymi w sposób negatywny na układ moczowy, upośledzając jego pracę i utrudniając odpływ moczu (niedrożność dróg moczowych, zatrzymanie moczu na skutek chorób neurologicznych, niewydolności nerek, przeszczepu nerki, ciąży, obecności kamieni, bądź na skutek założonego cewnika) [1,4].

Jakie są czynniki ryzyka ZUM?

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego możemy wymienić między innymi:

• płeć żeńska – ZUM częściej dotyczą kobiet aniżeli mężczyzn. Jednym z odpowiedzialnych czynników jest anatomia dolnych dróg moczowych u kobiet, a także krótsza cewka moczowa, co z uwagi na mniejszą odległość do pokonania dla bakterii, ułatwia ich rozprzestrzenianie się. Nadmierne stosowanie środków do higieny intymnej również może ingerować w naturalny mikrobiom pochwy [5];
• przebyte w przeszłości infekcje układu moczowego – zaobserwowano, że w przypadku osób, które w przeszłości zmagały się z infekcją dróg moczowych, istnieje około czterokrotnie wyższe ryzyko ponownego zakażenia w przyszłości [6];
• cukrzyca;
• otyłość;
• aktywność seksualna – podczas stosunku bakterie z pochwy mają łatwiejszy dostęp do cewki moczowej, niż ma to miejsce w innych sytuacjach, a z racji, że cewka jest stosunkowo krótka, bakterie mają wówczas ułatwioną drogę, by dostać się do pęcherza moczowego i wywołać infekcję [6];
• infekcje pochwy;
• predyspozycje genetyczne;
• wiek – u mężczyzn występuje wzrost ryzyka wystąpienia ZUM wraz z wiekiem, natomiast u kobiet w wieku 35-65 lat zaobserwowano tendencję spadkową częstości występowania zakażeń układu moczowego, zaś po 65 roku życia ryzyko wzrasta [4,7].

Jakie drobnoustroje mogą wywołać ZUM?

Odpowiedzialne za wywołanie zakażeń układu moczowego mogą być bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie, a także niektóre grzyby. Najczęstszą przyczyną w przypadku zarówno niepowikłanych, jak i powikłanych ZUM, jest Escherichia coli, która odpowiada za około 80-85% zakażeń [3,4].

Wśród bakteryjnych czynników etiologicznych, mogących przyczynić się do wywołania niepowikłanego ZUM można również wymienić Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, paciorkowca grupy B (GBS, group B Streptococcus), Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus oraz grzyby rodzaju Candida [4].

W przypadku powikłanego ZUM, poza Escherichia coli, która najczęściej odpowiedzialna jest za ich wywołanie, można wyróżnić również bakterie z rodzaju Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas oraz grzyby z rodzaju Candida [4].

Jakie objawy sugerują infekcję dróg moczowych?

W przypadku infekcji górnych dróg moczowych do objawów można zaliczyć m.in. ból odczuwany przez pacjenta w boku oraz gorączkę [3].

Do objawów mogących wystąpić w przypadku zakażenia pęcherza moczowego wyróżniamy:

• parcie na mocz,
• dysurię, czyli bolesne oddawanie moczu,
• poliurię (wielomocz) – częste oddawanie moczu w większych ilościach,
• nokturię – częste oddawanie moczu w nocy,
• krwiomocz [3].

W czasie trwającej infekcji układu moczowego może także wystąpić u pacjenta nieprzyjemne uczucie naglącego parcia na pęcherz, mętny mocz, łagodna gorączka, a także pieczenie podczas oddawania moczu [8].

Czy zakażenie układu moczowego może mieć groźne powikłania?

Wśród następstw o ciężkim charakterze możemy wymienić m.in. częste reinfekcje, uszkodzenie nerek u dzieci, odmiedniczkowe zapalenie nerek z posocznicą, problemy spowodowane bardzo częstym przyjmowaniem substancji leczniczych o działaniu przeciwbakteryjnym, w tym oporność na antybiotyki, a także powiązane z tym rzekomobłoniaste zapalenie jelit [4].

Czy infekcje dróg moczowych u dzieci są groźne?

Niepowikłane ZUM dotyczące dolnych dróg moczowych jest zaliczane do często występujących infekcji u pacjentów. U dzieci (poniżej 2 roku życia) oraz niemowląt dosyć często występuje bakteryjne zakażenie układu moczowego, co może mieć miejsce zarówno w warunkach szpitalnych, jak i pozaszpitalnych. W ciągu pierwszych sześciu miesiącach życia ZUM częściej dotyczy chłopców aniżeli dziewczynek. W większości przypadków mają one łagodny przebieg, jednakże przebyte we wczesnym okresie niemowlęcym, zwłaszcza w sytuacji, gdy występują także wrodzone wady układu moczowego, może dochodzić do bliznowacenia nerek. To z kolei może skutkować w dorosłym życiu następstwami takimi jak uszkodzenie nerek, nadciśnienie, białkomocz, a nawet i przewlekłą niewydolnością nerek, która będzie wymagać dializ [2].

Kiedy rozpoznaje się nawracające zakażenia układu moczowego?

Nawracające ZUM to infekcja, która wystąpiła po ustąpieniu poprzedniego epizodu oraz po przeprowadzonym leczeniu przeciwdrobnoustrojowym. Definiuje się jako co najmniej 2 infekcje przebyte w okresie 6 miesięcy lub minimum 3 epizody w przeciągu 12 miesięcy. Ten typ infekcji często występuje u młodych kobiet, u których nie występują żadne problemy z drogami moczowymi pod względem anatomicznym bądź fizjologicznym. Wśród czynników ryzyka możemy wymienić m.in. aktywne życie seksualne, często występujące problemy z ZUM u matki, czy też przebyte zakażenia dróg moczowych w dzieciństwie. Częstość występowania nawracającego ZUM u kobiet szacuje się na 25 – 50% wszystkich zakażeń [2,5].

Czym jest bakteriomocz bezobjawowy?

Bakteriomocz bezobjawowy definiowany jest jako poziom bakterii w moczu wynoszący lub przekraczający wartość 10⁵ CFU/ml (CFU – ang. colony forming unit, jednostki tworzące kolonie) w przypadku braku objawów świadczących o ZUM. Próbka moczu powinna pochodzić ze środkowego strumienia. U kobiet w celu rozpoznania bakteriomoczu bezobjawowego wymagane są 2 kolejne posiewy, najlepiej przeprowadzone w przedziale czasowym nie dłuższym niż 2 tygodnie. W przypadku mężczyzn również poziom 10⁵ CFU/ml jest wartością graniczną, natomiast 1 posiew może być wystarczający [9].

Czy jest bakteriomocz znamienny?

Mianem bakteriomoczu znamiennego określamy stan, w którym liczba żywych bakterii (CFU) jednego szczepu w 1 mililitrze moczu będzie wskazywać na zakażenie układu moczowego. Wartość graniczna będzie różna w zależności od postaci ZUM:

• ≥ 10³ CFU/ml – w przypadku kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego (w próbce moczu pochodzącej ze środkowego strumienia),
• ≥ 10⁴ CFU/ml – u kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (w próbce moczu pochodzącej ze środkowego strumienia),
• ≥ 10⁵ CFU/ml – w sytuacji występowania powikłanego ZUM (w próbce moczu pochodzącej ze środkowego strumienia),
• ≥ 10² CFU/ml – w próbce moczu uzyskanej na skutek jednorazowego wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego,
• każda ilość CFU – w próbce moczu pozyskanej poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego [1].

Rozpoznanie infekcji układu moczowego

Rozpoznanie zakażenia układu moczowego ustala się w oparciu o występowanie objawów klinicznych oraz uzyskane wyniki przeprowadzonych badań pomocniczych. Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet diagnozuje się w oparciu o objawy kliniczne, natomiast w przypadku powikłanego ZUM należy wykonać badanie moczu [10]. Do badań pomocniczych możemy zaklasyfikować badanie ogólne moczu, posiew moczu, badania krwi (OB – odczyn Biernackiego, białko CRP – białko C-reaktywne, leukocytoza), posiew krwi oraz badania obrazowe, które wykonywane są w zależności od rodzaju występującego zakażenia układu moczowego u pacjenta [1].

Leczenie ZUM preparatami na receptę

Schemat leczenia ZUM preparatami Rx obejmuje substancje mające na celu eliminację drobnoustrojów chorobotwórczych, wśród których kluczową rolę odgrywa trimetoprim, połączenie sulfametoksazolu z trimetoprimem, nitrofurantoina, cefaleksyna oraz fosfomycyna [5]. Pomimo, że leczenie z wykorzystaniem wymienionych substancji leczniczych cechuje się wysoką skutecznością, to mogą wystąpić działania niepożądane takie jak nadkażenia grzybicze objawiające się pleśniawkami w jamie ustnej bądź zmianami grzybiczymi pochwy [11].

Co warto wiedzieć o furazydynie?

Furazydyna jest pochodną nitrofuranu występującą zarówno w preparatach dostępnych na receptę, jak i bez recepty. Wskazaniem do stosowania preparatów zawierających furazydynę jest leczenie niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych, w tym nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet, które zostały wywołane przez E. coli. W przypadku osób dorosłych zaleca się, aby pierwszego dnia przyjąć 400 mg w ciągu 24 godzin, w 4 dawkach podzielonych, a w kolejnych odpowiednio 300 mg, w 3 dawkach podzielonych. Zazwyczaj leczenie trwa 7 do 10 dni. W razie konieczności leczenie można powtórzyć po 10 – 15 dniach. W przypadku nawracającego zakażenia układu moczowego u kobiet zaleca się stosowanie dawki 100 mg na noc przez okres 6 – 12 miesięcy. Lek należy przyjmować podczas posiłku i pamiętać, aby wypić dużą ilość płynu. Warto przypomnieć, że wśród przeciwwskazań do stosowania furazydyny jest ciężka niewydolność nerek (bezmocz, skąpomocz) [12].

Preparaty OTC w terapii zakażeń układu moczowego

Wśród preparatów dostępnych bez recepty i często polecanych przez farmaceutów pacjentom skarżącym się na problemy z ZUM są produkty zawierające w swoim składzie żurawinę. Surowiec ten zawiera m.in. kwasy organiczne (w tym salicylan), fruktozę, witaminę C, flawonoidy, antocyjany oraz epikatechinę. Jednym z kluczowych etapów rozwijającej się infekcji jest przyczepianie się bakterii do błony śluzowej komórek dróg moczowych. Przypuszcza się, że spożywanie soku z żurawiny ułatwia wydalanie moczu, dzięki przeciwdziałaniu kolonizacji bakterii w przewodzie moczowym. Fruktoza wykazuje się hamującym wpływem na przyczepność E. coli typu 1, natomiast wyizolowany ekstrakt z proantycyjanidyn utrudnia przyczepność uropatogennych E. coli typu P. Na podstawie przeprowadzonych badań można wnioskować, że sok z owoców żurawiny może ograniczyć adherencję bakterii do komórek nabłonka [11].

Czy probiotyki mogą pomóc w przypadku zakażenia dróg moczowych?

Uważa się, że przyjmowanie probiotyków, czyli preparatów zawierających w swoim składzie żywe mikroorganizmy, może przynosić pacjentowi korzyści zdrowotne, z uwagi na fakt, iż flora bakteryjna u ludzi stanowi istotny mechanizm obronny w przypadku ryzyka wystąpienia infekcji [13]. Mechanizm działania probiotyków może wynikać m.in. z możliwości adhezji na powierzchni nabłonka dróg moczowych, utrzymywania pH na odpowiednim poziomie, czy też udziału w produkcji substancji o charakterze przeciwdrobnoustrojowym (kwasy organiczne, bakteriocyny, nadtlenek wodoru) [8]. Jednakże przegląd literatury nie daje jednoznacznej odpowiedzi w sprawie skuteczności probiotyków w zapobieganiu nawracających zakażeń układu moczowego [14].

Piśmiennictwo:

• [1] Gajewski, P. (2020). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2020/2021.
• [2] Tan, C. W., & Chlebicki, M. P. (2016). Urinary tract infections in adults. Singapore medical journal, 57(9), 485.
• [3] Vasudevan, R. (2014). Urinary tract infection: an overview of the infection and the associated risk factors. J Microbiol Exp, 1(2), 00008.
• [4] Flores-Mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., & Hultgren, S. J. (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews microbiology, 13(5), 269-284.
• [5] Czajkowski, K., Broś-Konopielko, M., & Teliga-Czajkowska, J. (2021). Urinary tract infection in women. Menopause Review/Przegląd Menopauzalny, 20(1), 40-47.
• [6] Alsulami, S. A., Alqarni, A. M., Felemban, D. F., Alshawaf, Y. Y., Alsulami, S. K., Belal, S. H., … & Alqahtani, S. A. M. (2020). An overview of urinary tract infection diagnosis and management approach in primary health care centers: literature review. Pharmacophore, 11(6), 104-7.
• [7] Tandogdu, Z., & Wagenlehner, F. M. (2016). Global epidemiology of urinary tract infections. Current opinion in infectious diseases, 29(1), 73-79.
• [8] Ziyadi, S., Bastani, P., Homayouni, A., Mohammad-Alizadeh-Charandabi, S., & Mallah, F. (2016). Probiotics and usage in urinary tract infection. Probiotics prebiotics and synbiotics: Bioactive foods in health promotion Elsevier Inc, London, 827-30.
• [9] Kang, C. I., Kim, J., Park, D. W., Kim, B. N., Ha, U. S., Lee, S. J., … & Wie, S. H. (2018). Clinical practice guidelines for the antibiotic treatment of community-acquired urinary tract infections. Infection & chemotherapy, 50(1), 67.
• [10] Czekalski, S. (2010). Urinary tract infection – acute, recurrent, chronic, complicated. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 13(2), 46-53.
• [11] Gryszczyńska, A. (2010). Żurawina amerykańska (Vaccinium macrocarpon)–lek na problemy urologiczne. Urologia, 63.
• [12] https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl – Furaginum Teva, 50 mg, tabletki.
• [13] Sihra, N., Goodman, A., Zakri, R., Sahai, A., & Malde, S. (2018). Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nature Reviews Urology, 15(12), 750-776.
• [14] Gupta, V., Nag, D., & Garg, P. (2017). Recurrent urinary tract infections in women: how promising is the use of probiotics? Indian Journal of Medical Microbiology, 35(3), 347-354.