Szumy uszne – skąd się biorą i jak sobie z nimi radzić?

Szumy uszne stanowią dokuczliwy i trudny terapeutycznie problem, z którym zmaga się wielu pacjentów. Doświadczanie tego nieprzyjemnego zjawiska znacząco wpływa na jakość ich życia, utrudniając niejednokrotnie funkcjonowanie w codziennym świecie i prowadząc niekiedy do rozwoju stanów lękowych czy depresyjnych.

Choć patomechanizm powstawania szumów usznych jest złożony i często trudno jest wskazać jednoznaczną przyczynę tego schorzenia, nadrzędnym celem terapii powinno być przyniesienie ulgi zmęczonym pacjentom i podniesienie komfortu ich życia. Mimo, iż największe znaczenie w terapii przypisuje się metodom niefarmakologicznym, dobrze dobrana farmakoterapia może stanowić cenne uzupełnienie leczenia ograniczając nieprzyjemne doznania.

Szumy uszne (ang. tinnitus) mogą być definiowane jako postrzeganie dźwięków przy braku pobudzania narządu słuchu zewnętrznym sygnałem akustycznym. Pacjenci doświadczający szumów usznych opisują je najczęściej jako dźwięk w uszach przypominający szum, dzwonienie, tętnienie, gwizd, pisk czy szelest.

Występują one w różnym nasileniem i są bardzo zmienne osobniczo. Mogą występować w jednym lub obu uszach, jak również w obrębie całej głowy. Najczęściej mają charakter okresowy i powracają z różną częstotliwością, może się jednak zdarzyć, że szumy przemijające stają się problemem ciągłym [1,2].

Ogólna definicja szumów usznych jest bardzo szeroka i obejmuje zarówno niesłyszalne dla innych odbiorców dźwięki, jak również szumy wynikające ze zmian patologicznych w obrębie narządu słuchu. W celu usystematyzowania terminów, obecnie szumy uszne dzieli się na:

• Szumy obiektywne (somatyczne) – wynikają z mechanicznego pobudzenia ślimaka na skutek powstawania patologicznych miejsc generacji energii akustycznej w obrębie głowy pacjenta (np. przy mioklonii podniebienia czy zwężeniu naczyń krwionośnych w pobliżu narządu słuchu). Szumy somatyczne dają się zarejestrować i mogą być słyszalne dla osób trzecich.
• Szumy subiektywne –są słyszalne wyłącznie dla osoby, która ich doświadcza i powstają w wyniku błędnej percepcji sygnału dochodzącego z dróg słuchowych do kory słuchowej w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, bez aktywności w obrębie ślimaka. Są zdecydowanie najczęściej opisywanym rodzajem szumów usznych, na których skupiać będzie się niniejsze opracowanie.

Występowanie szumów usznych również może być związane z występowaniem choroby Meniere’a – choroby ucha wewnętrznego objawiającej się zawrotami głowy, szumami usznymi i postępującą utratą zdolności słyszenia. Ze względu na uciążliwość i dokuczliwość problemu, szumy uszne wpływają również znacząco na zdrowie psychiczne pacjentów, powodując stres i drażliwość, które z kolei mogą prowadzić do zaburzeń lękowych i depresyjnych [1].

Patogeneza powstawania szumów usznych

W opisaniu patomechanizmu powstawania szumów usznych, jak i ich terapii znaczącą rolę przypisuje się neurobiologowi polskiego pochodzenia, profesorowi Pawłowi Jastreboff’owi, który swoją pracę naukową poświęcił właśnie temu problemowi. Jest on autorem zarówno wielu publikacji, jak i książek opisujących możliwe mechanizmy biorące udział w powstawaniu szumów usznych, jak i możliwe sposoby zmniejszenia negatywnych doznań przez pacjentów.

Powstawanie zjawiska szumów usznych jest procesem złożonym, na który składa się wiele czynników. Najprościej ujmując, szum uszny jest wynikiem nieprawidłowej aktywności nerwowej w drogach słuchowych. Generowanie sygnały są błędnie interpretowane w wyższych ośrodkach słuchowych jako dźwięk, co z kolei prowadzi do uruchomienia mechanizmów odpowiedzialnych za wykrywanie, wzmocnienie i percepcję szumu usznego w korze słuchowej. Aktywacja neuronów prowadząca do błędnej interpretacji sygnałów jako dźwięki, prowadzi również do wyzwolenia reakcji emocjonalnych i obronnych, wpływając na zdrowie psychiczne pacjenta. Na pojawienie się szumu usznego składają się interakcje wszystkich pięter drogi słuchowej i wyższych ośrodków, spośród których w jego postrzeganiu biorą udział głównie ośrodki podkorowe, kora mózgu, układ limbiczny i autonomiczny układ nerwowy [2].

Wśród najczęściej wymienianych patomechanizmów szumów usznych wymienia się:

1. Generowanie impulsacji nerwowej przez ślimak i jej interpretacja jako szum uszny w korze słuchowej oraz inne zmiany w obrębie ślimaka

Ślimak stanowi część ucha wewnętrznego i składa się z części kostnej i mieszczącego się w niej przewodu ślimakowego, który zawiera receptor słuchu – narząd Cortiego. W ślimaku występują dwa rodzaje komórek słuchowych: komórki słuchowe rzęsate zewnętrzne (ang. outer hair cells, OHC) oraz komórki słuchowe rzęsate wewnętrzne (ang. inner hair cells, IHC). Mniej liczne komórki IHC unerwione są przez włókna dośrodkowe (neurony aferentne), które dostarczają sygnały drogą słuchową do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), natomiast bardziej liczne komórki OHC są unerwione odśrodkowo (przez neurony eferentne) i odbierają sygnały z OUN. Rolę neurotransmittera pomiędzy komórką IHC a neuronem aferentnym pełni glutaminian, podstawowy neuroprzekaźnik pobudzający w OUN [1].

Do zmian patologicznych wpływających na funkcjonowanie ślimaka i powstawanie szumów usznych należą [1,2]:

• Generowanie impulsacji nerwowej przez ślimak – najczęściej wynika ono ze zmian patologicznych w uchu wewnętrznym i wskazywane jest za najczęstszą przyczynę występowania szumów usznych. Generowane impulsy są mylnie odbierane przez korę słuchową jako sygnały dźwiękowe.
• Uszkodzenie komórek OHC –powstaje najczęściej na skutek hałasu, stresu, zakażenia wirusowego, związków ototoksycznych, zaburzeń naczyniowych i hormonalnych bądź urazów mechanicznych głowy i ucha. Ponadto, komórki OHC ulegają starzeniu i ich ilość zmniejsza się w ciągu życia, co może wyjaśniać częstsze występowanie szumów usznych u osób starszych. Uszkodzenie komórek OHC może również prowadzić do błędnego generowania impulsacji nerwowej w ślimaku.
• Zaburzenie motoryki komórek OHC –skurcze szybkie i wolne komórek OHC pozwalają na mechaniczne przetworzenie sygnału dźwiękowego przed przekazaniem go komórkom IHC. Podatność komórek OHC na uszkodzenia wymienione wyżej, prowadzi do ich nadmiernej ruchliwości, która z kolei jest odbierana jako wibracje przez komórki IHC, będąc przyczyną nieprawidłowej impulsacji nerwowej odbieranej jako szum.
• Niezrównoważona aktywność włókien aferentnych typu I i II – włókna te stanowią unerwienie aferentne komórek IHC (typ I) i OHC (typ II), a ich niezrównoważona aktywność wynikająca z nieproporcjonalnego uszkodzenia komórek IHC i OHC jest jedną z przyczyn powstawania szumów usznych.
• Zaburzenia równowagi układu aferentnego i eferentnego –układ eferentny moduluje aktywność komórek OHC, regulując dopływ bodźców akustycznych do OUN. Osłabiona aktywność układu eferentnego zmniejsza hamowanie na włóknach aferentnych komórek IHC, natomiast jego zwiększona aktywność osłabia procesy w obrębie ślimaka. Optymalną pracę komórek słuchowych zapewnia pętla sprzężenia zwrotnego układu aferentnego i eferentnego, a zaburzenie jej równowagi prowadzi do powstawania błędnej impulsacji i generowania szumów usznych.
• Zaburzenia czynności kanałów jonowych komórek rzęsatych –prowadzą do zmiany ich potencjału receptorowego, co skutkuje zaburzeniem kontroli ruchów komórek OHC lub nieprawidłowym uwalnianiem neurotransmitera w komórkach IHC.
• Zaburzenia stężenia Ca²⁺ w komórkach OHC –stężenie jonów wapniowych wpływa na czynność kanałów potasowych, co z kolei może prowadzić do powstawania wolnych skurczów w komórkach OHC oraz w komórkach IHC, skutkując zmianą aktywności elektrycznej w drodze słuchowej i generowaniem błędnej impulsacji nerwowej.
• Zaburzenia równowagi osmotycznej ślimaka – zawartość wody i elektrolitów w organizmie, która może być zaburzona przez zmiany hormonalne lub stosowanie niektórych leków (np. diuretyków pętlowych czy antybiotyków aminoglikozydowych), negatywnie wpływa na równowagę osmotyczną ślimaka przyczyniając się do uszkodzenia komórek słuchowych i powstawania szumów usznych.
• Zaburzenia biochemiczne i elektromechaniczne w ślimaku -nieprawidłowości w biosyntezie białek czy neurotransmiterów mogą skutkować zaburzeniami w metabolizmie komórki i generować szumy uszne. Szczególnie znaczące wydaje się być zwiększone stężenie glutaminianu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, który może prowadzić do nadmiernej impulsacji nerwowej w drogach słuchowych.

2. Generowanie szumów w układzie pozawstęgowym

Układ pozawstęgowy stanowi alternatywną drogę słuchową przebiegającą przez inne struktury w stosunku do drogi klasycznej. Sugeruje się, że aktywność neuronalna, która powoduje szum uszny może być przewodzona innymi drogami wstępującymi niż te, które są pobudzane przez dźwięk. Biorąc pod uwagę fakt, że układ pozawstęgowy prowadzi do korowych ośrodków asocjacyjnych, wygenerowany z jego udziałem szum uszny może powodować wzmacnianie negatywnej reakcji emocjonalnej na szum [1].

3. Rola układu współczulnego

Ze względu na fakt, że ślimak jest unerwiony włóknami współczulnymi sugeruje się, że włókna te mogą pobudzać aktywność nerwu ślimakowego, prowadząc do odczucia dźwięku bez pobudzenia akustycznego. Hipotezę potwierdza fakt, że u wielu pacjentów stany związane z aktywacją układu współczulnego (stres, lęk, zmęczenie), prowadzą do nasilenia szumów usznych [1].

4. Generowanie, detekcja i percepcja

Droga sygnału dźwiękowego rozpoczyna się od jego wygenerowania, którego patologie zostały opisane powyżej. Następnie, w ośrodkach podkorowych dochodzi do jego wykrywania, a w korze słuchowej do jego percepcji. Biorąc pod uwagę wieloetapową drogę, jaką przebywa impuls dźwiękowy, należy pamiętać, że do zaburzeń w jego powstawaniu może dochodzić w wyniku nieprawidłowości w działaniu wielu rożnych struktur, co z kolei utrudnia znalezienie jednoznacznej przyczyny i podjęcie leczenia przyczynowego [1].

Terapia szumów usznych

            Ze względu na złożony patomechanizm powstawania szumów usznych, ich terapia nie jest łatwa i wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta i poszukiwania dla niego najoptymalniejszej metody złagodzenia dolegliwości. Na terapię szumów usznych składają się metody farmakologiczne oraz szeroki wachlarz metod niefarmakologicznych.

Przydatne również wydaje się skorzystanie z pomocy ośrodków i poradni, zrzeszających pacjentów z tym problemem. Przykładem może być fundacja non profit Tinnitus Research Initiative, która zrzesza lekarzy z całego świata i wspiera rozwój badań poświęconych leczeniu szumów usznych [7]. W Polsce podobne działania podejmuje Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, regularnie organizujący konferencje i warsztaty dla pacjentów poświęcone tej tematyce [6].

Farmakologiczne metody leczenia szumów usznych

Choć przyczynowa farmakoterapia szumów usznych jest niemożliwa, stosowanie niektórych leków pomaga zmniejszyć dokuczliwe dolegliwości. Skuteczność farmakoterapii jest jednak uzależniona od indywidualnego problemu pacjenta i nie zawsze przynosi oczekiwane efekty.
Do najczęściej stosowanych leków w terapii szumów usznych należą:

• Betahistyna

Syntetyczny analog histaminy, nasilający jej uwalnianie w zakończeniach nerwowych poprzez silne blokowanie presynaptycznych receptorów H₃ i słabe pobudzanie receptorów postsynaptycznych H₁. Betahistyna poprawia ukrwienie błędnika przez działanie rozkurczające na zwieracze prekapilarne w mikrokrążeniu ucha wewnętrznego. Stosowana jest w terapii zawrotów głowy, które wraz nudnościami i szumami usznymi są charakterystycznymi objawami choroby Meniere’a. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu betahistyny u pacjentów z chorobą wrzodową, ciężkim niedociśnieniem oraz astmą oskrzelową [4].

• Cynaryzyna i flunaryzyna

Cynaryzyna jest pochodną piperazyny i należy do grupy antagonistów wapnia, hamując jego  dopływ do komórek depolaryzacyjnych i zmniejszając jego dostępność potrzebną do wywołania i utrzymania skurczu. Ponadto zwiększa przepływ krwi w uchu wewnętrznym i naczyniach obwodowych, jak również działa słabo uspokajająco i przeciwwymiotnie. Stosowana jest w zaburzeniach krążenia obwodowego i ośrodkowego, zapobiegawczo w chorobie lokomocyjnej, jak również w chorobie Meniere’a i zaburzeniach błędnikowych, objawiających się zawrotami głowy, szumem usznym oraz nudnościami.

Do najczęstszych działań niepożądanych należy senność oraz zwiększenie masy ciała przy długotrwałym stosowaniu. Stosowana równolegle z lekami działającymi depresyjnie na OUN może nasilać ich działanie uspokajające, dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania takiego połączenia. Flunaryzyna jest pochodną cynaryzyny wykazującą podobny mechanizm działania, stosowana jest jednak częściej do zapobiegania migrenom i w terapii zawrotów głowy, a w terapii szumów usznych stosowana jest raczej pomocniczo [4].

• Pentoksyfilina

Pentoksyfilina jest pochodną ksantyny, która poprawia właściwości reologiczne krwi i ułatwia jej przepływ. Stosowana jest głównie w zaburzeniach krążenia obwodowego i w stanach niedokrwienia mózgu, ale znajduje również swoje zastosowanie w zaburzeniach krążenia gałki ocznej oraz zaburzeniach czynności ucha wewnętrznego. Należy pamiętać, że pentoksyfilina może nasilać działania doustnych leków przeciwzakrzepowych i hamujących agregację płytek, jak również może nasilać działanie leków hipotensyjnych i rozszerzających naczynia [4].

• Nicergolina

Nicergolina jest pochodną alkaloidów sporyszu rozszerzającą naczynia krwionośne i hamującą agregację płytek krwi. Stosowana jest w terapii zaburzeń krążenia mózgowego i obwodowego, migrenach i naczyniopochodnych bólach głowy oraz w przewlekłych zaburzeniach krążenia w uchu wewnętrznym, m.in. w szumach usznych [4].

Ze względu na możliwość wystąpienia zwłóknienia oraz ostrego zwężenia naczyń, Europejska Agencja Leków w 2013 roku wydała ostrzeżenia zalecające ograniczenie używania pochodnych alkaloidów sporyszu w terapii dolegliwości układu krążenia lub problemów z pamięcią i czuciem oraz w zapobieganiu migrenowym bólom głowy [5]. W Polsce nadal dostępne są preparaty zawierające nicergolinę i nadal są dosyć często przepisywane przez lekarzy. Jednakże ich znaczenie w terapii szumów usznych wydaje się być ograniczone.

• Preparaty miłorzębu japońskiego

Miłorząb japoński (Ginkgo biloba), dzięki zawartości glikoflawonoglikozydów i laktonów terpenowych wykazuje wielokierunkowe działanie poprawiające krążenie mózgowe, jak i obwodowe. Na polskim rynku występuje zarówno w suplementach diety, jak i standaryzowanych preparatach leczniczych OTC. Stosowany jest w celu poprawy pamięci, łagodnej demencji i sprawności umysłowej oraz pomocniczo w zaburzeniach krążenia obwodowego i mózgowego (także w szumach usznych).

Lek ten powinien być stosowany z ostrożnością u osób ze skłonnościami do krwawień, bądź stosujących leki przeciwkrzepliwe, ze względu na możliwy synergizm i potencjalizację działania. Preparatów miłorzębu japońskiego nie należy również przyjmować na około tydzień przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi z powodu możliwości wystąpienia nasilonego krwawienia [4].

Habituacja szumów usznych (ang. Tinnitus Retraining Therapy, TRT)

Na szczególną uwagę zasługuje opracowana w latach 80, przez wspomnianego wcześniej profesora Pawła Jastreboff’a, terapia TRT [3]. Opiera się ona na zjawisku habituacji, w trakcie którego mózg przyzwyczaja się do powtarzającego się w czasie bodźca i przestaje go dostrzegać. Celem terapii jest uświadomienie pacjentowi przyczyny problemu, a następnie zniwelowanie związanych z nim doznań. W zależności od nasilenia dolegliwości terapia TRT trwa od 12 do 24 miesięcy i składa się z konsultacji terapeutycznych i terapii dźwiękiem.

Konsultacje mają na celu zapoznanie pacjenta z modelem generacji szumów usznych, jak również z elementami anatomii i fizjologii narządu słuchu. Terapia TRT zakłada bowiem, że zrozumienie patomechanizmu problemu pozwala go sobie uświadomić i spowodować, że szum stanie się dla pacjenta zjawiskiem obojętnym.

Kolejnym etapem jest terapia dźwiękiem, której celem jest zmniejszenie kontrastu pomiędzy sygnałem szumu, a tłem otoczenia. W terapii dźwiękiem stosuje się specjalne urządzenia, generujące tło akustyczne, niemaskujące jednak dźwięku szumu. Terapia TRT, choć opracowana dość dawno, ze względu na swoją skuteczność nadal cieszy się powodzeniem i jest dostępna jest w kilku ośrodkach w Polsce [1,3].

Inne metody niefarmakologiczne

Mimo iż terapia TRT i farmakoterapia należą do metod najczęściej wykorzystywanych, istnieją także metody alternatywne znajdujące zastosowanie w leczeniu szumów usznych. Wymienia się wśród nich między innymi: maskowanie szumów specjalnym urządzeniem generującym szum powyżej częstotliwości mowy, elektrostymulację dróg słuchowych, wykorzystywanie hiperbarycznych komór tlenowych, psychoterapię, terapie dźwiękowe, a niekiedy również metody operacyjne [1].

mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Samodzielna Pracownia Badań Behawioralnych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. Bartnik G. Szumy uszne – fakty istotne kliniczne. Magazyn Otorynolaryngologiczny, 2, 57-72, 2003.
2. Jastreboff P. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms od generation and perception. Neuroscience Research, 8, 221-254, 1990.
3. Jastreboff P. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance. Otolaryngologic Clinics of North America 36(2), 321-336, 2003.
4. Baza Leków Medycyna Praktyczna: https://indeks.mp.pl/
5. Ostrzeżenie EMA: https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/ergot-derivatives-article-31-referral-restrictions-use-medicines-containing-ergot-derivatives_pl.pdf
6. Witryna Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu: https://whc.ifps.org.pl/?s=szumy+uszne
7. Witryna Tinnitus Research Initiative: https://www.tinnitusresearch.net/index.php