Szczepienia przeciwko HPV – co wiemy o nich dziś?

Wirus HPV (Human Papillomavirus) to ludzki wirus brodawczaka. Wyróżnia się 150 typów HPV chorobotwórczych dla człowieka, wśród których typy 16 i 18 należą do wysoko onkogennych, które odpowiadają za zmiany przedrakowe szyjki macicy i raka szyjki macicy. HPV jest poza tym czynnikiem wywołującym raka jamy ustnej, gardła, odbytu i prącia u mężczyzn.

Jak dochodzi do zakażenia wirusem HPV?

Do zakażenia HPV dochodzi drogą płciową, najczęściej w początkowym okresie po rozpoczęciu aktywności seksualnej. W ciągu swojego życia 50-80% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn było lub będzie zakażonych HPV.

Za jakie schorzenia odpowiada wirus brodawczaka?

Wyróżnia się 150 typów HPV, wśród których 40 wywołuje zmiany: skórne, w okolicy narządów płciowych oraz innych okolic ciała. Wyróżniono typy wirusa wysoce  onkogenne i o małym ryzyku onkogennym.

W zależności od typu wirusa oraz lokalizacji zmian, zakażenia HPV mogą przebiegać pod postacią:

• łagodnych zmian naskórka (brodawki, brodawczaki);
• łagodnych zmian nabłonka wielowarstwowego błon śluzowych (brodawki i brodawczaki narządów płciowych, kłykciny kończyste);
• przednowotworowych zmian okolic narządów płciowych (szyjki macicy, sromu i pochwy, odbytu);
• nowotworowych zmian szyjki macicy i odbytu.

Jak przebiega infekcja wirusem HPV?

Zakażenia HPV szerzą się drogą płciową, do zakażenia dochodzi najczęściej w początkowym okresie po rozpoczęciu aktywności seksualnej.

Okres wylęgania wynosi od 1 do 6 miesięcy. Okres zakaźności dotyczy czasu utrzymywania się zmian chorobowych.

Typy HPV 6 i HPV 11 (wirusy o małym ryzyku onkogennym) odpowiedzialne są za ponad 90% przypadków brodawek płciowych i brodawek okolic odbytu (tzw. kłykciny kończyste) oraz dużej części zmian brodawczakowatych w jamie ustnej.

HPV wywołuje zmiany w komórkach nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy. Przewlekłe zakażenie wysoce onkogennymi typami HPV prowadzi do śródbłonkowego nowotworzenia szyjki macicy CIN i w konsekwencji rozwoju raka płaskonabłonkowego szyjki macicy.

Trzy najczęściej występujące typy HPV-16, HPV-18 i HPV-45 są wysoce onkogenne i odpowiedzialne za 75% przypadków raka płaskonabłonkowego szyjki macicy, 90% przypadków raka gruczołowego szyjki macicy i większość przypadków zmian przednowotworowych w postaci śródbłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN2 oraz CIN3). Typy HPV-16 i HPV-18 są odpowiedzialne za 80% przypadków raka płaskonabłonkowego sromu i pochwy oraz ponad 90% przypadków raka odbytu.

WHO uznała typy HPV-16 i HPV-18 za czynnik rakotwórczy dla człowieka.

Jakie są objawy zakażenia HPV?

Objawy zakażenia HPV to:

• brodawki stóp, brodawki zwykłe, brodawki płaskie, brodawki młodzieńcze krtani;
• brodawki w okolicach narządów płciowych oraz odbytu tzw. kłykciny kończyste;
• zmiany przednowotworowe żeńskich narządów płciowych (szyjki macicy, sromu i pochwy);
• rak szyjki macicy.

Uważa się, że wszystkie  przypadki raka szyjki macicy są poprzedzone przewlekłą infekcją HPV.

Wirus brodawczaka ludzkiego a rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Każdego roku umiera 230 000 kobiet, a liczba nowych zachorowań oceniana jest na 470 000. Ponad 80% wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się. W Polsce odnotowuje się około 3 000 zachorowań na raka szyjki macicy rocznie. Wśród 1 000 000 kobiet zakażonych typem HPV wysoce onkogennym, u 8 000 kobiet dochodzi do rozwoju raka, a u 1600 kobiet rozwija się postać inwazyjna.
Śmiertelność raka szyjki macicy oceniana jest na poziomie 50%.

Zakażenie HPV typem wysoce onkogennym może przebiegać w postaci:

• zakażenia bezobjawowego, ustępującego w ciągu około 2 lat od zakażenia;
• zakażenia przetrwałego, utrzymującego się w długim okresie czasu, które może prowadzić do neoplazji szyjki macicy nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy, a w konsekwencji i przy przypadku braku leczenia, do raka płaskonabłonkowego i raka inwazyjnego.

Zakażenie wirusem HPV niskiego ryzyka onkogennego może przebiegać w postaci:

• zakażenia bezobjawowego;
• zakażenia objawowego w formie brodawek okolic narządów płciowych lub odbytu (kłykciny kończyste), w większości ustępujących samoistnie w ciągu około 6 miesięcy, lecz u części chorych wymagających kosztownego, bolesnego i powtarzanego leczenia związanego z interwencją chirurgiczną.

Profilaktyka raka szyjki macicy polega na przesiewowych badaniach cytologii i leczeniu ablacyjnym  lub chirurgicznym zmian dysplastycznych nabłonka szyjki macicy. Po chirurgicznym usunięciu zmian dysplastycznych wirus może przetrwać w pozostawionej tkance o prawidłowym obrazie cytologicznym.

Niemal każda aktywna seksualnie osoba zostanie zakażona wirusem HPV w ciągu swojego życia. Szacowana liczba kobiet i mężczyzn zakażonych HPV na całym świecie wynosi 660 mln.

Każdego roku wirus HPV na całym świecie powoduje około 595 000 nowych przypadków raka szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytu. Z powodu raka szyjki macicy na świecie umiera 260 000 kobiet. Ponad 80% wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się. Wskaźniki zapadalności na raka szyjki macicy są zróżnicowane – najniższe w Finlandii (4,3/100 000 kobiet), a najwyższe na Haiti (87,3/100 000 kobiet). W Europie rocznie notuje się  50 000-60 000 przypadków raka szyjki macicy.

W krajach, gdzie stosowane są powszechne szczepienia przeciw HPV, liczba przypadków raka szyjki macicy zmalała o połowę.

Jakie typy szczepionki są dostępne?

Szczepionki przeciw HPV są preparatami oczyszczonych, wirusopodobnych cząstek VLP składających się z głównego białka kapsydu L1 wybranych typów wirusa. Białka wchodzące w skład szczepionek otrzymano drogą rekombinacji genetycznej. Szczepionki przeciw HPV są przeznaczone do stosowania u dziewcząt i młodych kobiet oraz chłopców i młodych mężczyzn w profilaktyce zmian przednowotworowych narządów płciowych oraz nowotworów związanych przyczynowo z wybranymi typami wirusa HPV.

• Szczepionka 2-walentna skierowana przeciw typom HPV-16 i HPV-18. Wskazania do szczepień oparto na udowodnionej skuteczności szczepień u kobiet w wieku 15-25 lat oraz wykazaniu immunogenności u dziewcząt i kobiet w wieku 9-25 lat. Szczepionka jest przeznaczona do profilaktyki zmian przednowotworowych narządów płciowych i odbytu (szyjki macicy, sromu, pochwy, odbytu)  oraz raka szyjki macicy i raka odbytu związanych przyczynowo z określonymi onkogennymi typami HPV. Jako adiuwant zastosowano  AS04. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla osób w wieku powyżej 9 lat.
• Szczepionka 4-walentna skierowana przeciw typom HPV 16, HPV-18, HPV-6 i HPV-11. Wskazania do szczepień oparto na udowodnionej skuteczności szczepień u kobiet w wieku 16-26 lat oraz wykazaniu immunogenności u dzieci i młodzieży w wieku 9-15 lat. Szczepionka jest podawana w celu zapobiegania wystąpieniu zmian przednowotworowych narządów płciowych (szyjki macicy, sromu i pochwy) i odbytnicy, raka szyjki macicy, raka odbytnicy oraz brodawek narządów płciowych, tzw. kłykcin kończystych związanych przyczynowo z określonymi typami HPV. Jako adiuwant zastosowano sole glinu. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla osób powyżej 9 lat.
• Szczepionka 9-walentna skierowana przeciw typom HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Może być stosowana jako ochrona przed zmianami przednowotworowymi i rakiem szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytu oraz  brodawkami narządów płciowych kończystych związanych przyczynowo z określonymi typami HPV. Jako adiuwant zastosowano sole glinu. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla osób powyżej 9 lat.

Obecnie uważa się, że wszystkie przypadki raka szyjki macicy są spowodowane przez wcześniejszą przewlekłą infekcję wirusem HPV.

Jak działają dostępne szczepionki przeciwko HPV?

Wszystkie szczepionki przeciw HPV dostępne na rynku zabezpieczają przed wirusami typu 16 i 18, które powodują około 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy.
Wirus HPV może być przyczyną nie tylko raka szyjki macicy, ale także odbytu, przełyku, pochwy i sromu. W ciągu swojego życia 50-80% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn było lub będzie zakażonych HPV. Połowę zakażonych to osoby wieku 15-25 lat.

Poddając się szczepieniu przeciw HPV kobieta zmniejsza o 70% ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy oraz o 90% ryzyko rozwoju brodawek narządów płciowych, dodatkowo zmniejsza ryzyko rozwoju stanu przedrakowego szyjki macicy.

Szczepionka nie służy do leczenia zmian wywołanych zakażeniem HPV, istniejących w momencie szczepienia.

Szczepionka jest bardziej skuteczna u dziewcząt i młodych kobiet, które nie rozpoczęły jeszcze życia seksualnego.

Zakażenia HPV dotyczą także mężczyzn, którzy są nosicielami wirusa, ale też chorują na raka odbytu, krtani, migdałków, oskrzeli, przełyku.

Szczepienia przeciw HPV zapobiegają zakażeniom HPV i obok regularnych badań cytologicznych stanowią element profilaktyki przeciwnowotworowej. Należy pamiętać, że szczepionka nie zastępuje profilaktycznych badań szyki macicy.

Szczepionki przeciwko HPV w Polsce i na świecie

Szczepionki przeciw HPV są stosowane w ponad 80 krajach, w tym Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii jako jeden z podstawowych elementów profilaktyki raka szyjki macicy oraz innych nowotworów wywoływanych przez wirusy HPV. Dotychczas na świecie podano ponad 72 mln dawek szczepionki.

W Polsce zarejestrowane są 3 różne szczepionki przeciw HPV:

– Szczepionka dwuwalentna skierowana przeciw typom wirusa HPV-16 i 18, przeznaczona do profilaktyki zmian przednowotworowych narządów płciowych (szyjki macicy, sromu, pochwy) oraz raka szyjki macicy i narządów płciowych związanych z typami HPV-16 i 18. Do stosowania dla kobiet i dziewcząt w wieku powyżej 9 lat.

– Szczepionka czterowalentna skierowana przeciw typom HPV 16, 18, 6 i 11, do stosowania w celu zapobiegania wystąpieniu zmian przednowotworowych szyjki macicy, nowotworowi szyjki macicy, odbytu oraz brodawek na narządach płciowych (kłykcin kończystych) związanych z zakażeniem HPV typu 6, 11, 16 i 18. Do stosowania dla kobiet i dziewcząt w wieku powyżej 9 lat oraz mężczyzn i chłopców w wieku powyżej 9 lat.

– Szczepionka dziewięciowalentna skierowana przeciw typom HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. To nowa szczepionka dopuszczona do obrotu w Unii Europejskiej w czerwcu 2015 roku, do podawania dla kobiet i mężczyzn w wieku powyżej 9 lat celu zapobiegania powstawaniu zmian przednowotworowych oraz nowotworom narządów płciowych (szyjki macicy, sromu, pochwy) i odbytu oraz brodawkom narządów płciowych związanych przyczynowo z zakażeniem typami wirusa występującymi w szczepionce.

Kiedy są zalecane szczepienia przeciwko HPV?

Powszechne szczepienia przeciw HPV są zalecane przez ginekologiczne towarzystwa naukowe. Zaleca się szczepienie:

• dziewcząt w wieku 11 – 12 lat;

• dziewcząt w wieku 13-18 lat, które nie zostały wcześniej zaszczepione;

• chłopców w wieku powyżej 11-12 lat;

• młodych mężczyzn utrzymujących kontakty homoseksualne, którzy nie zostali wcześniej zaszczepieni;

• nosicieli wirusa HIV obydwu płci w wieku 9-26 lat, którzy nie zostali wcześniej zaszczepieni.

Szczepionka jest najskuteczniejsza w grupie dziewcząt i kobiet, które przed szczepieniem nie były zakażone HPV. Najwyższą skuteczność szczepionki obserwujemy w grupie młodych nastolatek przed inicjacją seksualną. Nie ustalono, czy istnieje potrzeba podania dawki uzupełniającej. Przypuszczalnie poziom przeciwciał ochronnych może utrzymywać się kilkadziesiąt lat.

Jak wygląda cykl szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka?

Szczepienie przeciw HPV jest wymieniane w Polskim Programie Szczepień Ochronnych jako szczepienie zalecane (odpłatne). Wiele  gmin i samorządów refunduje szczepionkę nastoletnim dziewczętom w ramach bezpłatnych programów samorządowych.

Szczepionka dwuwalentna: cykl szczepień składa się z 3 podanych domięśniowo dawek w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy. Czas trwania ochrony po szczepieniu nie został jeszcze ustalony. W badaniach klinicznych kobiet w wieku 15 – 25 lat, obserwowano utrzymywanie się ochrony przez co najmniej 5,5 roku po podaniu pierwszej dawki. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla kobiet i dziewcząt w wieku powyżej 9 lat.

Szczepionka czterowalentna: cykl szczepień składa się z 3 podanych domięśniowo dawek w schemacie 0, 2 i 6 miesięcy. Wszystkie dawki należy podać w ciągu 1 roku. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla kobiet i dziewcząt w wieku powyżej 9 lat oraz mężczyzn i chłopców w wieku powyżej 9 lat.

Szczepionkę w grupie osób w wieku od 9 do 13 lat można podawać również w schemacie 2 dawek podawanych w odstępie 6 miesięcy. Jeżeli jednak drugą dawkę szczepionki podano wcześniej niż 6 miesięcy od pierwszej, konieczne jest podanie trzeciej dawki. Schemat 2-dawkowy może być stosowany alternatywnie w stosunku do 3-dawkowego u dziewcząt do ukończenia 14 lat. Po ukończeniu 14 roku życia stosuje się wyłącznie schemat 3-dawkowy.

Schemat 2-dawkowy wprowadzono jako alternatywę schematu 3-dawkowego w celu uproszczenia powszechnych programów szczepień dziewcząt (bezpłatnych). W szczepieniach indywidualnych (odpłatnych) należy rozważyć wybór droższego, ale pewniejszego co do skuteczności schematu 3-dawkowego lub tańszego, ale związanego z większą niepewnością co do skuteczności schematu 2-dawkowego.

Szczepionka dziewięciowalentna: cykl szczepień składa się z 3 podanych domięśniowo dawek w schemacie 0, 2 i 6 miesięcy. Wszystkie dawki należy podać w ciągu 1 roku. Szczepionka jest zarejestrowana do stosowania dla osób w wieku powyżej 9 lat. Osoby wcześniej szczepione według 3-dawkowego schematu szczepionką czterowalentną mogą otrzymać kolejne dawki szczepionki dziewięciowalentnej.

Jakie są przeciwwskazania do szczepień?

Szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego nie powinny być przeprowadzone w pewnych grupach pacjentów. Są to:

•    dziewczęta poniżej 10 lat z uwagi na brak danych bezpieczeństwa stosowania  u pacjentek tej grupy wiekowej;
•    kobiety w ciąży ze względu na brak badań ukierunkowanych na podawanie szczepionki kobietom w ciąży;
•    osoby z uczuleniem na którykolwiek ze składników szczepionki;
•    osoby, u których występuje wysoka gorączka – niewysoka gorączka lub zakażenie górnych dróg oddechowych nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia;
•    szczepionka może być stosowana w okresie karmienia piersią wyłącznie, gdy potencjalne korzyści z jej stosowania przeważają nad potencjalnym ryzykiem;
•    brak danych na temat stosowania szczepionki u osób z obniżoną odpornością, na przykład u pacjentek zakażonych HIV lub pacjentek podczas leczenia immunosupresyjnego.

Jakie są możliwe działania niepożądane szczepionki przeciwko HPV?

Szczepionki przeciw HPV są bezpieczne i dobrze tolerowane. Ponieważ u części pacjentów (głównie nastoletnich dziewcząt) obserwowano omdlenia w czasie iniekcji, szczepienie powinno być wykonane, gdy pacjent siedzi lub leży.

Obserwujemy niewiele działań niepożądanych. Po szczepieniu występuje ból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie, świąd, obrzęk. Odczyny miejscowe nieznacznie częściej występują po podaniu szczepionki dwuwalentnej.

Wśród objawów ogólnych najczęściej obserwowano zmęczenie, ból głowy i mięśni. Wśród najrzadziej zgłaszanych objawów niepożądanych wymieniono: zaburzenia ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha), odczyny ze strony skóry (rumień, świąd, pokrzywka) oraz zawroty głowy i miejscowe zaburzenie czucia.

Objawy uboczne są krótkotrwałe i ustępują w ciągu 2-3 dni po szczepieniu. Nie wykazano związku między podaniem szczepionki, a występowaniem ciężkich powikłań.

Dotychczas na świecie podano ponad 72 mln dawek szczepionek przeciw HPV.

Czy szczepionki przeciwko HPV są finansowane z budżetu państwa?

W Polsce szczepienia przeciw ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) są zalecane (niefinansowane z budżetu Ministra Zdrowia).

Warto wiedzieć, że samorządy wielu miast, gmin i powiatów realizują programy zdrowotne dotyczące szczepień, w ramach których można skorzystać z bezpłatnych szczepień zalecanych. Najwięcej programów dotyczy właśnie szczepień przeciw HPV. Aktualne informacje o realizowanych samorządowych programach zdrowotnych dotyczących szczepień, w tym o zakresie szczepień, miejscach oraz osobach objętych szczepieniami można znaleźć na stronach Głównego Inspektora Sanitarnego.

Dlaczego na HPV należy szczepić również mężczyzn?

Zakażenia HPV dotyczą nie tylko kobiet, lecz także mężczyzn. Niemal każda aktywna seksualnie osoba zostanie zakażona wirusem HPV w ciągu swojego życia. Mężczyźni mogą być nosicielami wirusa HPV, ale też chorują na raka odbytu, raka głowy i szyi, raka prącia. Na podstawie badań klinicznych już kilka lat temu rozszerzono wskazania kliniczne szczepionek przeciw HPV również o chłopców. Szczepienia są najskuteczniejsze, kiedy są podawane nastolatkom, ale młodzi mężczyźni też mogą być szczepieni.

Mężczyzn szczepienie przeciw HPV – zapobiegając zakażeniu wirusem HPV – ochroni w przyszłości przed nowotworami związanymi z HPV oraz występowaniem kłykcin kończystych. Dzięki temu, że uodpornieni mężczyźni nie będą nosicielami wirusa HPV, przerwany będzie łańcucha zakażenia, co pomoże zmniejszyć również liczbę przypadków raka szyjki macicy oraz innych nowotworów wśród kobiet.

dr n.med. Anetta Bartczak

konsultant wojewódzki

w dziedzinie chorób zakaźnych

oraz mikrobiologii lekarskiej

Piśmiennictwo:

1. J. Cianciara, J. Juszczyk „Choroby zakaźne i pasożytnicze” Wydawnictwo Czelej  2007 377-379

2. D.L. Kasper, A.S. Fauci „Harrison Choroby zakaźne” Wydawnictwo Czelej tom II  2012 1027-1031

3. https//szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/hpv

4. https//gis.gov.pl