Schizofrenia od antyku po lata współczesne

Oficjalnie termin „schizofrenia” został wprowadzony przez Bleulera w 1911 roku, jako nowa nazwa wcześniej zdefiniowanej przez Kraepelina w 1893 roku jednostki chorobowej „dementia praecox”. Czy zatem schizofrenia nie istniała przed rokiem 1893, a historia tej choroby liczy zaledwie 125 lat? Czy może dręczy ludzkość od zarania dziejów, a jej złożoność i ciężki przebieg utrudniały rozpoznanie i leczenie schizofrenii, spędzając sen z powiek najwybitniejszym umysłom psychiatrii? W niniejszym artykule przedstawiamy jak powstawała i zmieniała się historia schizofrenii, koncepcje wyjaśniające jej przyczynę, traktowanie pacjenta oraz leczenie na przestrzeni tysięcy lat.

REKLAMA

Wstęp

Hare i Fuller-Torre sądzili, że schizofrenia jest skutkiem rewolucji przemysłowej i związanych z nią radykalnych zmian społecznych. Podpierali się znikomymi opisami przypadków schizofrenii przed XVIII wiekiem, a także niewielką ich liczbą w krajach spoza świata zachodniego w wieku XIX. Czy zatem schizofrenia to nieszczęsny produkt uboczny współczesnej cywilizacji zachodniej? Czy też może schorzenie towarzyszące ludziom od zawsze, o ewoluującej aż do 1911 roku nozologii?

REKLAMA

Otóż więcej opisanych przypadków osób chorych od XVIII wieku wynika z ogromnej zmiany sposobu zapisu chorób psychicznych, jaki nastąpił w okresie oświecenia. W schizofrenii dochodzi przede wszystkim do zaburzenia poznawania świata, a więc jest to zaburzenie myśli, które cechuje występowanie psychoz. Jako psychozę z kolei rozumie się utratę kontaktu z rzeczywistością. Stanowi to rozróżnienie od innych jednostek chorobowych, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa (dawniej zwana chorobą maniakalno-depresyjną), w której dochodzi głównie do zaburzeń afektu czyli nastroju, czy psychopatii, której istotą są zaburzenia zachowania.

Dużą trudnością z wcześniejszymi, przed 1800 rokiem opisami przypadków schizofrenii stanowi sam charakter choroby. Dysfunkcja umysłu jest trudna do uchwycenia przez osoby „z zewnątrz”. Dużo łatwiej zaobserwować zaburzenia zachowania i emocji, które manifestują się np. dzikimi ruchami, histerycznym szlochem czy furią, niż nieprawidłowości myślenia. Na przykład przekonanie o zamieszkaniu w brzuchu stada żab (było to popularne urojenie w XVI wieku), jest zaburzeniem, o którym można dowiedzieć się dopiero po rozmowie z pacjentem. Dodatkową przeszkodą jest nieraz subtelna różnica pomiędzy urojeniami myślowymi, a powszechnie uznawanymi przekonaniami, które wynikają na przykład z przynależności do danego kręgu kulturowego czy wyznawanego kultu [2,3].

Zatem jak schizofrenia, a raczej jej postrzeganie zmieniało się na przestrzeni epok i czy choroba ta towarzyszy ludzkości od zawsze, a może pojawiła się jako schorzenie cywilizacyjne dopiero w XIX wieku?

Czasy starożytne

W czasach starożytnego Egiptu, od drugiego tysiąclecia przed narodzeniem Chrystusa za przyczynę objawów dzisiejszej depresji czy schizofrenii uważano serce lub macicę. To właśnie nieprawidłowe funkcjonowanie macicy – jak sądzili starożytni Grecy – było przyczyną histerii. W tym kontekście choroby psychiczne były odmianami chorób somatycznych, natomiast brakuje szczegółowych opisów pacjentów uznanych za chorych psychicznie, których można by uznać za cierpiących z powodu schizofrenii [1,11].

Wiele przejawów choroby można odnaleźć w Biblii, aczkolwiek większość z nich odpowiada raczej manii niż schizofrenii. Tutaj zaburzenia afektywne (manie) wynikają z działania siły zewnętrznej, czyli kary boskiej za popełnione grzechy. Mówiąc o starożytnych Żydach, nie sposób zapomnieć o prorokach, często uznawanych za „szalonych”, ze względu na wygłaszane niekonwencjonalne ostrzeżenia i przepowiednie. Ich zachowanie mogłoby być postrzegane przez nam współczesnych jako nieprawidłowe, ale należy pamiętać, że w czasach biblijnych było kulturowo akceptowalne i stanowiło raczej przejaw ekstatycznego zapału religijnego, aniżeli zaburzenia mentalnego.

W okresie grecko-rzymskim, w czasach Homera (X w. p.n.e.) „obłęd” był – tak jak w Biblii – uznawany za karę boską, a więc za metodę leczenia przyjęto przebłaganie sił nadprzyrodzonych, w Grecji modły w tej intencji składano w świątyniach Eskulapa [1,5].

Przeniesienie punktu ciężkości z woli boskiej na naturę ludzką zachodziło bardzo powoli. Ojciec greckiej medycyny, Hipokrates z Kos (460-377 p.n.e.) uważał, że choroby umysłowe tak jak wszystkie inne mają pochodzenie naturalne, a siedliskiem duszy jest mózg. Utrzymywał on klasyczne podziały obowiązujące w Grecji, oparte na czterech elementach-ziemi, ogniu, powietrzu i wodzie, które znajdują w ludzkim organizmie swoje odpowiedniki jako humory: czarna żółć, żółta żółć, krew i flegma, świadczące o temperamencie – odpowiednio melancholicznym, cholerycznym, sangwinicznym i flegmatycznym.

Choroby psychiczne według Hipokratesa wynikały z nadmiaru któregoś z humorów. Melancholię powodował nadmiar czarnej żółci, żółta żółć była zaś przyczyną manii. Hipokrates rozpoznawał też histerię i paranoję. „Paranoja” dotyczyła zaburzeń przewlekłych, osoba nią dotknięta była uznana za niepoczytalną i wymagała opiekuna prawnego. „Paranoja” była z charakteru bliska zaburzeniom mentalnym, które dwa tysiące lat później nazwano schizofrenią [12].

Arystoteles (384-322 p.n.e.) uważał, że dusza ludzka znajduje się w sercu, a o jej sile decyduje krew. Ciepła i „ruchliwa” świadczyła o duszy silnej i mądrej. Krew zbyt wilgotna i gęsta oznaczała duszę słabą i kruchą. Arystoteles wprowadził pojęcie hebefrenii, jego znaczenie oczywiście różniło się od dzisiejszego. Oznaczało głupkowatość, niedojrzałość, tępotę umysłową, a osoba hebefreniczna była nieśmiała i słaba. Termin hebefrenia został ponownie wprowadzony do użycia przez Heckera w 1871 roku, w odniesieniu do schizofrenii hebefrenicznej [6, 11].

Klaudiusz Galen z Pergamonu (129-199 n.e.), słynny uczony, starożytny lekarz, znany z kompendium wiedzy medycznej, w którym uporządkował dorobek lekarzy od czasów Hipokratesa (Galen, 1551)  opisywał stępienie życia uczuciowego jako „morositas”, które było zbliżone do kraeplinowskiego „dementia praecox” (otępienia wczesnego przechrzczonego później przez Bleulera na schizofrenię).

Galen życie mentalne podzielił na wyobraźnię, myślenie i pamięć. A objawy, które dziś kojarzymy ze schizofrenią, takie jak katatonia i paranoja wynikały z zaburzeń wyobraźni. Galen wprowadził również pojęcie alienacji, dziwacznych zachowań i nieprzestrzegania norm społecznych. Stąd też pochodzi „alienista”, słowo które aż do XIX wieku określało lekarza zajmującego się leczeniem chorób psychicznych. Właściwy termin – „psychiatria” – zastosował Reil, w 1808 roku [1,11].

Czasy średniowiecza

W średniowieczu prym wiodła medycyna perska i arabska, która wypierała medycynę grecko-rzymską. Do znaczących lekarzy okresu islamskiego należał Najab Ud-din Unhammad, który opisał trzydzieści chorób umysłu. Większość z nich stanowiły różne warianty manii lub depresji (określone jako „choroba z miłości”).

Do najbardziej zbliżonych do dzisiejszej schizofrenii należały zaburzenia opisywane jako „opętanie przez demona” lub „ducha” (dżinn), które mogło prowadzić do chronicznego schorzenia zwanego janoon, manifestującego się niepokojem ruchowym, agresywnością oraz małomównością. Z kolei Maur Awenzoar z Sewilli (1091-1162), bazując na poglądach Arystotelesa uważał, że przyczyną chorób psychicznych było oziębianie krwi, co prowadziło do tego, że mózg stawał się chłodny i wilgotny.

W średniowiecznej Europie zrezygnowano z dość istotnego przywileju rozróżniania urojeń od niekonwencjonalnych myśli wolnomyślicieli, wrzucając wszystkich do jednego worka „obłąkanych”, których „leczono” – w dawce minimalnej – ekskomuniką, a w maksymalnej za pomocą stosu i ognia.

Empiryczne podejście medyków z okresu grecko-rzymskiego czy arabskich po raz kolejny ustąpiło przekonaniu o działaniu sił zewnętrznych, w postaci demonów wywołujących szaleństwo. W XV-wiecznej Europie nie brakowało osób prześladowanych za czary ze względu na doświadczanie omamów wzrokowych czy słyszących głosy. Objawów  tak silnie przypominających symptomy psychotyczne dzisiejszej schizofrenii. 

Jednak i w tych ciężkich dla myśli czasach, pojawiały się głosy rozsądku. Bartłomiej Anglicus (XIII wiek), głosił, że objawy te wynikają przede wszystkim ze smutku, strachu, pasji duszy, nadmiaru nauki czy picia alkoholu. Bernard de Gordon (1258-1318) opisywał przypadki młodzieńczej stoliditas, polegającej na wplataniu w zdania nic nie znaczących słów, rodzaj zaburzenia, które często towarzyszy schizofrenii.

Na szczególną uwagę zasługuje Jan Wier (1515-1588), nazywany przez niektórych ojcem współczesnej psychiatrii. Wier w swojej słynnej monografii „De Praestigiis Daemonum” obalił przekonanie o wpływie demonów, czarnoksiężników i diabłów na genezę chorób psychicznych i tym samym utorował drogę bardziej racjonalnemu poglądowi na ciężkie choroby psychiczne, odchodząc stopniowo od palenia na stosach i traktowaniu chorych jako narzędzie złych mocy [1,5,10,11,12].

Oświecenie do lat współczesnych

W czasach, kiedy rozum stał się głównym narzędziem do rozwiązywania ludzkich problemów, do głosu doszli zwykli obywatele. Pod koniec XVIII wieku, po raz pierwszy usłyszano również głos osób chorych psychicznie.

Za sprawą angielskiego lekarza Williama Battie’go (1703-1776), dyrektora szpitala Bethlem, wprowadzono wiele reform mających na celu poprawę traktowania pacjentów chorych psychicznie. Battie określił schorzenie jako „urojeniową imaginację”, która odróżnia je od innych chorób. Wprowadził też pojęcie „obłędu pierwotnego” i „wtórnego”. Schorzenie pierwotne określił jako dziedziczne i nie wynikające z innych zaburzeń (urazów głowy, endokrynologicznych, infekcji wirusowych, guzów mózgu) oraz wtórne do innych zaburzeń.

Szkocki lekarz William Cullen (1710-1790), wprowadził termin vesania na zaburzenia funkcji intelektualnych oraz „nieprawidłowy osąd”, jeśli pojawiał się on bez współwystępowania innych objawów, takich jak gorączka czy choroby mózgu. Cullen stosował termin „szaleństwo” (ang. insanity),  na zaburzenia w dużym stopniu zbieżne z tymi, które później nazywano schizofrenią [6,7].

Najistotniejsze zmiany w postrzeganiu i opisie chorób psychicznych zaszły w epoce romantyzmu, na przełomie XIX/XX wieku. W czasach twórczości Goethego, Byrona, Schumanna, Chopina – człowieka umieszczono w centrum i pozwolono mu na swobodne wyrażanie uczuć i emocji. Zmianom społecznym towarzyszył postęp w psychiatrii, gdzie większą wagę zaczęto przykładać do opisów przypadków chorych oraz historii choroby.

Prawdopodobnie pierwszym opisanym przypadkiem, który odpowiadałby współczesnym kryteriom diagnostycznym schizofrenii, był przypadek Jamesa Tilliego Matthews’a, przebywającego w szpitalu Bethlem, Matthews był przekonany o istnieniu czyhającego na niego gangu, który zamierza go zaatakować za pomocą Chemii Pneumatycznej i Siły Powietrznej. Gang zmieniał jego płynność mowy, oddzielał serce od intelektu oraz porozumiewał się z nim za pomocą uda, nakazując zmianę myślenia. Przypadek Matthews’a został obszernie ujęty przez Haslama w „Illustrions of Madness” i stanowi pierwszy opisany przykład dzisiejszej schizofrenii paranoidalnej [4].

Dopiero w połowie XIX wieku uświadomiono sobie, że do prawidłowej klasyfikacji tak skomplikowanych zaburzeń, jak zaburzenia psychiczne, niezbędna jest ocena longitudinalna, czyli prowadzona na przestrzeni co najmniej kilku lat. Tylko badania podłużne uwzględniające początek, przebieg i zejście choroby umożliwiają odróżnienie schizofrenii od innych chorób, takich jak mania czy depresja. W przypadku Matthews’a ocena objawów trwała 13 lat.

Największy wpływ na dzisiejsze rozumienie schizofrenii wywarli lekarze niemieckojęzyczni, tacy jak Emil Kraeplin, Eugen Bleuler, Kurt Schneider czy Karl Kahlbaum.

Stworzone przez Kraeplina (1856-1926) w 1893 roku pojęcie „dementia praecox” powstało w oparciu o prace Morela (1809-1873). Morel uważał, że choroba psychiczna wynika z nieprawidłowego funkcjonowania trzech składowych mentalnych, emocji, myślenia i zachowania. Zwrócił również uwagę na czynniki genetyczne i środowiskowe leżące u podstaw tych zaburzeń, np. uzależnienie od alkoholu czy narkotyków rodziców chorych pacjentów [8].

Pierwszym psychiatrą, który wykazywał nie tylko biologiczne, ale i psychologiczne podejście do zaburzeń mentalnych był Karl Ideler (1795-1860). Ideler badał wpływ traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa osób chorych psychicznie na przebieg choroby. Opracował również serię biografii swoich pacjentów. Jego następca Griesinger (1817-1868), niestety nie podzielał ideologii swojego poprzednika. Griesinger uważał, że choroby psychiczne były chorobami mózgu. Silnie propagował połączenie neurologii i psychiatrii wykluczając rolę trudnej do obserwacji psychologii [7,8].

Wydaje się, że największym problemem diagnostycznym było rozdzielenie zaburzeń psychicznych na dwie zasadnicze grupy: zaburzeń afektywnych, reprezentowanych przez melancholię i manię oraz poznawczych, jak demenetia praecox. Psychiatria zmagała się z tym bardzo długo, bo aż do lat 50 XIX wieku, kiedy to wprowadzono do lecznictwa pierwsze leki psychotropowe.

W okresie między Griesingerem, a Kraeplinem rozwinięto znacznie podział zaburzeń pierwotnie poznawczych. Kahlbaum w 1874 opisał przypadki katatonii, polegającej na nagłej sztywności mięśni wraz z przybieraniem nienaturalnych pozycji ciała. Hecker w 1871 roku opisał hebefrenię, jako psychozę szybko postępującą, występującą w okresie młodzieńczym, charakteryzującą się „ogłupieniem”, niedostosowaniem afektu i myślenia [1,9]

Przechodząc do XX stulecia, Emil Kraeplin zasłynął przede wszystkim połączeniem – w 1893 roku – różnych zaburzeń psychicznych, takich jak: hebefrenia, katatonia, paranoja, „szaleństwo myślowe” pod jedną nazwą „dementia praecox” (otępienie wczesne). Uważał, podobnie jak Griesinger, że u jej podstaw leżą czynniki biologiczne, a przebieg choroby jest zawsze niekorzystny. Zaczyna się we wczesnej dorosłości, a kończy przewlekłym pogorszeniem funkcji mentalnych. Do pierwotnych objawów należą urojenia, omamy, formalne zaburzenia myślenia i negatywizm [8,9].

Współczesny Kraeplinowi Eugen Bleuler (1857-1939), w swojej słynnej monografii z 1911 roku, „Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien”, wprowadza termin schizofrenia. Schizofrenia (z gr. „schizo” – rozszczepiać, rozłamywać i „fren”– umysł), która według niego miała mniej pejoratywny wydźwięk. W odróżnieniu od otępienia wczesnego, schizofrenii nie traktowano jako choroby nieuleczalnej, co znosiło problem weryfikacji rozpoznania w przypadku wyzdrowienia pacjenta.

Bleuler wydzielił cztery grupy pierwotnych objawów schizofrenii (4A), przesuwając tym samym objawy pierwotne Kraeplina do drugiego rzędu:

• Autyzm.
• Upośledzenie Asocjacji Myślowych.
• Ambiwalencja.
• Niedostosowanie Afektu [8,9].

Zarówno Kraeplin jak i Bleuler byli przekonani, że opisana przez nich grupa zaburzeń wynika z nieodkrytych do tej pory nieprawidłowości mózgu. Do ich badania Kraeplin zatrudnił Aloisa Alzheimera (1864-1915), który co prawda nie odkrył patologii mózgu właściwej dla schizofrenii, ale przy okazji  wykrył zaburzenia architektoniki mózgu typowe dla „otępienia alzheimerowskiego” [2,8].

Mimo, że odrzucono kryteria proponowane przez Bleulera, uzasadniając je jakie jako zbyt ogólne (objawy 4A są bardziej rozpowszechnione i występują w wielu zaburzeniach psychicznych), zasłużył się on wprowadzeniem do psychiatrii terminu schizofrenia oraz uwypuklił niehomogenny charakter choroby, stanowiącej raczej grupę zaburzeń psychicznych, w których objawy nachodzą na siebie, krzyżują się ze sobą, a w niektórych obszarach pozostają niezmienione.

Poszukiwania optymalnych kryteriów diagnostycznych schizofrenii nie zostały zakończone na pracach Bleulera i Kraeplina. Na szczególną uwagę zasługuje szkoła heidelberska, pod kierownictwem Kurta Schneidera (1887-1967). Schneider stworzył listę objawów schizofrenii („objawy schneiderowskie”), które są uwzględniane w obecnych kryteriach rozpoznawczych,  wśród których jako pierwszorzędowe uznaje urojenia i omamy, powracając do szkoły Kraeplina [9].

Rozdzielenie zaburzeń afektywnych od schizofrenii, a tym samym diagnostykę ułatwiło wprowadzenie na rynek swoiście działających leków przeciwpsychotycznych. W latach 50 XX wieku powstał pierwszy neuroleptyk – chlorpromazyna, co stanowiło początek ery leków psychotropowych. Rozwój psychofarmakologii pociągnął za sobą rozwój psychiatrii społecznej i psychoterapii. Ostatnie dwie dekady XX wieku to olbrzymi postęp neurobiologii schizofrenii za sprawą rozwoju badań neuropatologicznych, neuroobrazowych, farmakologicznych, biochemicznych oraz genetycznych.

Podsumowanie

Losy osób cierpiących na choroby psychiczne od zawsze były mniej lub bardziej dramatyczne i wiązały się z ostracyzmem i stygmatyzacją społeczną. Historia schizofrenii jest smutna i krwawa, okupiona ogromnym ludzkim cierpieniem, a jej diagnoza była niekiedy równoważna z wyrokiem śmierci społecznej.

Schizofrenia bez wątpienia jest jedną z najcięższych i najbardziej skomplikowanych chorób psychicznych. Jej złożoność wyraża bogata symptomatologia oraz zróżnicowany przebieg, praktycznie inny u każdego pacjenta. Stąd nic dziwnego, że diagnostyka, klasyfikacja i dobór odpowiedniego leczenia zajęło psychiatrom tyle lat i wciąż jest dalekie od doskonałości.

Mimo ogromnego postępu w dziedzinach psychofarmakologii, psychoanalizy, technik neuroobrazowania, schizofrenia wciąż skrywa przed nami wiele tajemnic, praktycznie na każdej płaszczyźnie choroby, począwszy od etiologii, czynników ryzyka po patogenezę i przebieg, na farmakoterapii kończąc.   

Wiedza na temat historycznej ewolucji schizofrenii, opartej na różnych koncepcjach tworzonych na przestrzeni setek lat, pozwala na lepsze zrozumienie samej choroby, ale również daje nam szerszy pogląd na to, jak trudne i złożone jest to zaburzenie.

mgr farm. Izabela Banaszkiewicz
dr hab. n. farm. Marta Kruk-Słomka
Katedra i Zakład Farmakologii z Farmakodynamiką
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
izabella.banaszkiewicz@gmail.com

Piśmiennictwo:

1. Carlsson LU: Schizophrenia throughout history. Human Brain Informatics, 2003.
2. Fuller-Torrey E: Schizophrenia and Civilisation. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1980
3. Hare E: Schizophrenia as a recent disease. Br J Psychiatry 153: 521-531, 1988
4. Hasslam J: Illustration of Madness, London, J Callow, 1810
5. Hoenig J: Schizophrenia , In a History of Clinical Psychiatry: The Origin and History of Psychiatric Disorders. Edited by Berrios G, Porter R. New York, New York University Press, 1995, 336-348
6. Howells JG: Introduction , In the Concept of Schizophrenia. Edited by Howells JG. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, 9-24
7. Hunter R, Macalpine I: Three Hundred Years of Psychiatry: 1535-1860. Oxford, UK, Oxford University Press, 1963
8. Nasierowski T: Historia schizofrenii. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej; 1(7): 42-49, 2007.
9. Sass H: The classification of  schizophrenia in the different diagnostic systems, in Search for the Causes of Schizophrenia. W. Berlin, Springer-Verlag, 1987, 19-28
10. Sedler M: Concepts of schizophrenia: 1600-1800, in The Concept of Schizophrenia. Edited by Howells JG. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, 47-57
11. Vaillant GE: Natural history of remitting schizophrenia. Am J Psychiatry 120: 367-375, 1963
12. Zilboorg G: A History of Medical Psychology. New York, WW Norton, 1941