Cukrzyca obecnie zaliczana jest do epidemii i stanowi czwartą przyczynę zgonów na świecie. Obniżona bariera ochronna organizmu u cukrzyków jest przyczyną większego narażenia na występowanie uciążliwych zmian skórnych, z którymi pacjenci wielokrotnie zgłaszają się do apteki po poradę i pomoc. Częstość występowania tych dolegliwości oceniana jest na 30-50% chorych. W leczeniu ich objawów, poza unormowaniem stężenia glukozy we krwi i farmakoterapii, niezwykle istotne są również działania pielęgnacyjne, higieniczne i zapobiegawcze.
Powikłania cukrzycy
Rozwój cukrzycy zachodzi stopniowo na przestrzeni lat i dotyczy dziś około 1/3 populacji po 65-tym roku życia. Głównym celem diabetologii w obecnych czasach stała się profilaktyka i opóźnienie wystąpienia powikłań narządowych, prowadzących do zgonu pacjenta. Niektóre z nich mają ostry przebieg, natomiast inne rozwijają się latami i mogą być niezauważalne w początkowej fazie. Do najczęstszych powikłań cukrzycy należą uszkodzenia wzroku i układu nerwowego, choroby układu krążenia oraz liczne uszkodzenia narządowe.
Najczęstszym, najwcześniejszym i najbardziej uporczywym objawem cukrzycy jest świąd, występujący prawie u wszystkich cukrzyków.
W przebiegu retinopatii dochodzi do rozwoju wybroczyn na dnie oka, prowadzących do jaskry i osłabienia ostrości widzenia, a także podwójnego widzenia, szczególnie przy dużych wahaniach stężenia glukozy. Długotrwała hiperglikemia prowadzi do gromadzenia się sorbitolu w naczyniach włosowatych siatkówki. To zaś powoduje zwiększenie ciśnienia osmotycznego krwi, a następnie nabrzmienie komórek śródbłonka, zwężenie światła naczyń, uszkodzenia komórek i powstawanie mikrotętniaków.
W przypadku chorób układu krążenia związanych z cukrzycą, dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, zawału oraz upośledzenia krążenia w kończynach, co prowadzi do kolejnych dolegliwości (np. trudniejszego gojenia się ran).
Poważne dysfunkcje układu nerwowego, określane jako neuropatia cukrzycowa, przyczyniają się do zaników mięśniowych (a tym samym problemów z poruszaniem się), zmian narządowych i zaburzeń czucia. Jeżeli uszkodzenia dotyczą nerek, to najczęściej dochodzi do upośledzenia filtracji, kamicy nerkowej, zatrzymania moczu w organizmie i niewydolności nerek, powiązanej z nadciśnieniem.Tego typu schorzeń w pewnym stopniu można uniknąć poprzez ustabilizowanie stężenia glukozy we krwi i unikanie przewlekłej hiperglikemii.
Zmiany skórne
Długotrwała hiperglikemia prowadzi do zaburzeń mikrokrążenia i czynności nerwów obwodowych, a także zwyrodnień włókien kolagenowych i elastycznych. Uszkodzenia bariery naskórkowej są nasilane dodatkowo przez zaburzenia humoralnej i komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Zmiany skórne u osób z cukrzycą mogą pojawić się jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów choroby, ale także po wielu latach jej trwania. Przypominają one przyspieszony proces starzenia – skóra ulega pogrubieniu, staje się sucha, zmniejsza się jej elastyczność, upośledzeniu ulegają procesy regeneracyjne, zwiększa się wrażliwość na urazy mechaniczne, a tym samym podatność na zakażenia bakteryjne i grzybicze.
Najczęstszym, najwcześniejszym i najbardziej uporczywym objawem cukrzycy jest świąd, występujący prawie u wszystkich cukrzyków. Jest on związany głównie z drażnieniem zakończeń nerwowych skóry w wyniku jej nadmiernej suchości, pogrubienia i nieprawidłowości w obrębie gruczołów łojowych. Świąd ograniczony lokalizuje się najczęściej w okolicy odbytu i narządów moczowo-płciowych. Często jest związany ze stanami zapalnymi skóry, które są spowodowane zakażeniami bakteryjnymi i drożdżakowymi. Swędzenie może mieć również charakter uogólniony, pojawiający się nawet przy nieznacznej hiperglikemii.
W wyniku cukrzycy występuje ponadto tendencja do powstawania na skórze pęcherzy i owrzodzeń wypełnionych treścią surowiczą, które pękają, pozostawiając trudno gojące się nadżerki. Powszechne są także przebarwienia, przerost i stwardnienie skóry w różnych częściach ciała, rozwój stopy cukrzycowej oraz uszkodzenia struktury włosów i paznokci. Łysienie i łojotok towarzyszą szczególnie osobom z niewyrównaną i zaawansowaną hiperglikemią. Wypadanie włosów może poprzedzać wystąpienie objawów choroby nawet o kilka lat.Niestety zmiany skórne towarzyszące cukrzycy często są oporne na leczenie farmakologiczne. W terapii miejscowej najczęściej stosowane są glikokortykosteroidy, a w leczeniu ogólnym leki naczyniowe (pentoksyfilina, wyciągi z kasztanowca) oraz antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna).
Codzienna higiena skóry
Wdrożenie pewnych zaleceń higienicznych i pielęgnacyjnych powinno być fundamentalnym elementem zapobiegania i leczenia schorzeń skórnych. Regularne przestrzeganie kilku podstawowych zasad pozwoli złagodzić istniejące już objawy, a tym samym podnieść komfort życia diabetyków.
Zabiegi higieniczne i pielęgnacyjne najłatwiej wykonywać podczas kąpieli. Jako środków myjących do twarzy należy używać łagodnych preparatów typu mleczka lub płyny micelarne, a do mycia ciała kosmetyków niezmieniających pH skóry na zasadowe. Woda powinna być ciepła (ok. 37°C), należy unikać wyższych temperatur, aby nie wymywać i tak już zmniejszonej ilości lipidów naskórka.
Po kąpieli nie powinno się przecierać skóry mechanicznie, ręczniki nie mogą więc być szorstkie. Następnym krokiem powinno być zastosowanie specjalnych preparatów zawierających składniki aktywne o działaniu nawilżającym, przeciwświądowym, przeciwzapalnym, normalizującym keratynizację naskórka i przeciwstarzeniowym.
Osoby otyłe powinny posypywać talkiem miejsca narażone na ocieranie się (pod pachami, piersiami, a także uda i pośladki), by chronić skórę przed otarciami. W łagodzeniu objawów swędzenia i pieczenia mogą okazać się pomocne zimne kompresy, kąpiele nasiadowe na bazie soli leczniczych, sody oczyszczonej lub płatków owsianych oraz maści o działaniu znieczulającym lub chłodzącym.
W celu zapobiegania rozwojowi infekcji okolic intymnych, należy pamiętać o noszeniu przewiewnej bielizny oraz stosowaniu środków myjących z ograniczoną ilością substancji drażniących i alergizujących, takich jak barwniki i środków zapachowe.
Okresowo – jeśli istnieje taka potrzeba – do mycia można dodać środki antybakteryjne lub przeciwgrzybicze. Należy ostrożnie korzystać z zabiegów pielęgnacyjnych, unikać peelingów, agresywnej depilacji i wykonywania tatuaży.
Intensywna pielęgnacja dermokosmetykami
Celem pielęgnacji skóry u diabetyków jest zmniejszenie suchości, świądu, sztywności i ryzyka podrażnień. Utrzymanie odpowiedniego jej nawilżenia jest jednym z najłatwiejszych sposobów, aby zapobiec problemom skórnym w cukrzycy, podobnie jak wzmacnianie bariery naskórkowej, w czym doskonale sprawdzają się tzw. kremy barierowe.
Na rynku znaleźć możemy całe serie produktów przeznaczonych do skóry dla diabetyków. W tej grupie pacjentów świetnie sprawdzają się także preparaty przeznaczone dla osób z atopowym zapaleniem skóry – odbudowujące barierę lipidową, bez parabenów i konserwantów, czyli preparaty delikatne, nie drażniące skóry.
Leczenie wspomagające powinno być dostosowane do pacjenta, w zależności od występujących objawów. Działanie przeciwzapalne będą wykazywały preparaty zawierające w składzie prawoślaz lekarski, rumianek pospolity, siemię lniane, podbiał, babkę lancetowatą, zieloną herbatę, wąkrotę azjatycką, żywokost lekarski czy pantenol. Ostatni związek wykazuje również właściwości przeciwświądowe, podobnie jak mentol, polidokanol, lidokaina i kamfora.
Jeżeli istnieje konieczność zastosowania preparatu o właściwościach keratoregulujących, warto wybrać te z zawartością mocznika w stężeniu powyżej 10% (mocznik o niższych stężeniach wykazuje działanie nawilżające), kwas mlekowy oraz kwasy hydroksylowe: AHA (kwas migdałowy, cytrynowy i jabłkowy), PHA (kwas laktobionowy) i BHA (inaczej kwas salicylowy).
Cennymi związkami w preparatach dermatologicznych dla cukrzyków są również te o właściwościach zapobiegających starzeniu skóry, czyli retinol, kwas hialuronowy, kolagen, witaminy antyoksydacyjne, AHA, PHA, filtry przeciwsłoneczne, peptydy, koenzym Q10 i fitoestrogeny.
Niezwykle istotne są ponadto składniki nawilżające powierzchniowo, do których należy m.in. kolagen, kwas hialuronowy, chitozan, humektanty, gliceryna w stężeniu do 10%, glikole, pantenol, sorbitol, mannitol, arginina (będąca prekursorem mocznika) i kwas mlekowy.
Związki okluzyjne, zwane też emolientami, ograniczają ucieczkę wody z naskórka. Do tej grupy należy parafina, wazelina, lanolina, euceryna, wosk pszczeli i wosk jojoba, fosfolipidy, oleje mineralne, dimetikon z grupy silikonów i zioła śluzowe. Emolienty to także związki wbudowujące się w cement międzykomórkowy i uszczelniające barierę naskórkową, tj. ceramidy, cholesterol, lecytyny, skwalen, kwasy tłuszczowe zawarte w olejach roślinnych i wyciągach, np. z nasion owsa.
W przemyśle farmaceutycznym i kosmetycznym emolientami często nazywa się całą grupę produktów kosmetycznych, będących mieszaniną powyższych składników aktywnych, które łączą w sobie funkcje kondycjonujące skórę, nawilżające i przeciwświądowe. Wynika to m.in. z ich właściwości przeciwzapalnych, przeciwstarzeniowych i normalizujących keratynizację naskórka. Stosowanie emolientów u pacjentów z cukrzycą jest jednym z podstawowych elementów prewencyjnych i leczniczych, które przyczyniają się do poprawy jakości ich życia.
Równie korzystne działanie dla uszkodzonej skóry mają dodatkowe składniki, takie jak witaminy z grupy A, C, E, B, PP, benfotiaminy oraz antyoksydanty np. olej z rokitnika o działaniu przyspieszającym gojenie ran i regenerację skóry. Coraz większą popularność w schorzeniach skóry zyskują dziś preparaty zawierające probiotyki, które korzystnie wpływają na równowagę mikrobiologiczną skóry, wzmacniają jej mechanizmy ochronne i czynią odporną na infekcje.
Zespół stopy cukrzycowej
Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań cukrzycy, a główną przyczyną jej rozwoju są zaburzenia neurologiczne i naczyniowe. Pod tą nazwą kryje się szereg zmian patologicznych w obrębie skóry, mięśni i kości, prowadzących do zakażeń, owrzodzeń i destrukcji tkanek o różnym stopniu zaawansowania.
Uszkodzenie drobnych naczyń i nerwów utrudnia prawidłowe gojenie się ran i naprawę tkanek, co sprzyja częstym bakteryjnym, grzybiczym i wirusowym infekcjom skóry.Stopie cukrzycowej towarzyszy stan zapalny i martwica, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia amputacją. Proces jej rozwoju początkowo przebiega bezobjawowo, a pojawienie się bólu, mrowienia i skurczów mięśniowych świadczy już o znacznym nasileniu choroby.
Do najczęstszych objawów należy suchość, napięcie i gładkość skóry stóp z jednoczesnym zanikiem tkanki tłuszczowej. Skóra jest sina lub zaczerwieniona i ciepła, dochodzi do utraty owłosienia oraz nadmiernego rogowacenia w okolicy stóp, a także zniekształcenia i wrastania paznokci.
Czynność gruczołów potowych ulega zahamowaniu, co prowadzi do nadmiernej suchości skóry, która ma tendencje do powstawania szczelin i rozpadlin, stanowiących wrota zakażenia. Cukrzykom często towarzyszą silne bóle nóg, zwłaszcza w porze nocnej, a następnie upośledzenie lub całkowity zanik odczuwania bólu i temperatury.Zaburzenia czucia są przyczyną urazów i wszelkich uszkodzeń skóry, w tym trudno gojących się ran i owrzodzeń.
Dochodzi do osłabienia napięcia mięśniowego i zmiany motoryki chodu, prowadzącego do deformacji i defektów stóp. Leczenie zakażeń u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej uzależnione jest od ich ciężkości, czynnika etiologicznego i obecności powikłań, np. zakażenia kości. Podstawą zawsze jest metaboliczne wyrównanie cukrzycy z zastosowaniem insulinoterapii, co w początkowej fazie zmian może doprowadzić do całkowitego wyleczenia dolegliwości. Wczesne wykrycie i właściwe leczenie stopy cukrzycowej pozwala zmniejszyć częstość amputacji nawet o 85%. W przypadku zaniedbanych urazów,często konieczne okazuje się być chirurgiczne ich oczyszczenie i leczenie towarzyszącego zakażenia, a przy dużych ubytkach – przeszczepy skóry. Zahamowanie postępu powikłań skórnych może nastąpić poprzez poprawę ukrwienia kończyny i jej odciążenie.
Profilaktyka
Najważniejsze miejsce w przypadku zespołu stopy cukrzycowej zajmować powinna profilaktyka, czyli właściwe postępowanie higieniczne i kosmetyczne. Codzienna pielęgnacja powinna rozpoczynać się myciem stóp w ciepłej wodzie. Zaleca się, aby po każdej kąpieli dokonać oględzin podeszwy stopy, przestrzeni międzypalcowych i paznokci, aby wykryć ewentualne zaczerwienienia, urazy i defekty skóry. Każde powstałe uszkodzenie naskórka należy bezzwłocznie zdezynfekować i opatrzeć sterylnym opatrunkiem.
Następnym krokiem powinno być nawilżenie stóp za pomocą odpowiedniego emolientu w celu odnowy, zwiększenia elastyczności i wytrzymałości naskórka, a także zmniejszenia istniejącego już świądu oraz zapobieżenia pęknięciom naskórka i zakażeniom bakteryjnym lub grzybiczym. Należy pamiętać, aby unikać aplikacji kosmetyków w obrębie przestrzeni międzypalcowych – wilgotne środowisko sprzyja rozwojowi grzybicy.
Płytkę paznokciową należy skracać przy pomocy pilnika, aby jej brzegi były lekko zaokrąglone i na równi z opuszką palca. W przypadku powstania odcisków w okolicy stóp, należy unikać płynów i plastrów na odciski, ponieważ mogą one dodatkowo podrażnić i uszkodzić skórę.
Jeżeli pacjent odczuwa nadmierną potliwość stóp, warto polecić zastosowanie talku lub innego preparatu przeznaczonego dla diabetyków, np. zawierającego olejek z drzewa herbacianego. Należy używać skarpet lub pończoch wykonanych z naturalnych włókien, nieuciskających. Obuwie powinno być wygodne, miękkie, niezbyt wąskie i wykonane z naturalnych materiałów, nie powinno się nosić go na gołe stopy.
W przypadku rozwijającej się stopy cukrzycowej i defektów w jej obrębie, warto uwzględnić zakup obuwia i wkładek ortopedycznych lub silikonowych. Aby uniknąć otarć i urazów, nie należy chodzić boso. Nie powinno się także rozgrzewać ani ochładzać stóp, ze względu na istniejące już zaburzenia krążenia i unerwienia. W profilaktyce i leczeniu stopy cukrzycowej niezwykle istotny jest ruch – specjaliści zalecają, aby spacerować codziennie przez około 30 minut i ćwiczyć dolne odcinki nóg w celu poprawy ich krążenia i kondycji.
Pielęgnacja trudno gojących się ran
U osób cierpiących na cukrzycę nawet małe zadrapania i skaleczenia są niebezpieczne. Ze względu na uszkodzenie mechanizmów obronnych skóry i układu odpornościowego, gojenie się ran jest długie i uciążliwe. Każdą ranę należy bezzwłocznie zdezynfekować i nałożyć odpowiedni opatrunek.
W celu przyspieszenia procesu gojenia się, powinno się oczyścić uszkodzoną skórę z tkanki martwiczej, jeżeli taka już występuje. Można to zrobić np. przy pomocy enzymów litycznych – kolagenazy lub roślinnej papainy, zabiegów hydroterapeutycznych bądź chirurgicznie.
Usuwanie wysięków z powierzchni rany wymaga zastosowania opatrunków chłonnych, np. alginianowo-wapniowych, piankowych lub hydrowłóknistych (np. Aquacel Extra, Biatain, Tielle). W przypadku zakażenia rany najlepiej sprawdzają się opatrunki przeciwbakteryjne, neutralizujące zapach rozkładanej tkanki i jednoczenie chłonne, czyli hydrowłókniste, piankowe, z dodatkiem srebra lub węgla aktywowanego. Podczas fazy ziarninowania warto zastosować opatrunek wspomagający ten proces, np. alginianowo-wapniowe, hydrokoloidowe, piankowe, na bazie kolagenu lub kwasu polimlekowego.
Naskórkowanie wymaga z kolei ochrony nowej tkanki przy pomocy hydrokoloidów, hydrożeli lub błon poliuretanowych. W leczeniu owrzodzeń skuteczne są również kwas hialuronowy i miód pszczeli, a także zabiegi z wykorzystaniem tlenu hiperbarycznego, laserów biostymulujących i fal uderzeniowych.
Infekcje bakteryjne i grzybicze
Stan niewyrównanej cukrzycy, zaburzona bariera naskórkowa i większa podatność na uszkodzenia skóry powodują zwiększenie ilości zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w tej grupie pacjentów. Tego typu infekcje należą do bardzo częstych powikłań cukrzycy, w wyniku których rozwijają się nawracające czyraki, liszajec zakaźny, niesztowice oraz róża, a także nadżerki i przeczosy.
Z nadkażonych ran sączy się surowica, która jest świetną pożywką dla bakterii. Jednym z przykładów poważnych zakażeń bakteryjnych jest infekcja Pseudomonas aeruginosa, w przebiegu którego często dochodzi do zapalenia ucha zewnętrznego o złośliwym przebiegu z zapaleniem tkanki podskórnej, kości z następowym uszkodzeniem nerwów i zapaleniem opon mózgowych. Choroba ta charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością, szczególnie u osób starszych.
Prawie połowa cukrzyków cierpi z powodu drożdżycy w wyniku wzrostu liczby komórek Candida albicans, które rozwijają się głównie w obrębie przestrzeni międzypalcowych i fałdów skórnych tj. pachwin, pach, bruzdy międzypośladkowej oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i w okolicach kątów ust.
U mężczyzn charakterystyczne jest nawracające zapalenia żołędzi i napletka, natomiast u kobiet cierpiących na cukrzycę powszechne jest drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu – mogą one stanowić główną manifestację cukrzycy przed jej zdiagnozowaniem. Zainfekowana skóra objawia się zaczerwienieniem, łuszczeniem i tendencją do pęknięć, świądu i bólu. Zmiany te cechują się przewlekłym i opornym na leczenie przebiegiem, ponadto często ulegają nadkażeniom bakteryjnym.
U cukrzyków o ciężkim przebiegu choroby, zakażenia mogą mieć dramatyczne skutki, prowadzące do martwicy i rozległych uszkodzeń, np. rozpadu tkanek nosa, podniebienia czy zatok przynosowych.W przebiegu cukrzycy obserwuje się ponadto problemy z paznokciami – upośledzenie wzrostu płytek, ich zniekształcenie, podłużne lub poprzeczne pobruzdowanie, kruchość, zmianę zabarwienia na kolor żółty lub brunatny, a także podpaznokciowe rogowacenie. Najczęściej są to zmiany o podłożu grzybiczym. W leczeniu tego typu zakażeń wykorzystuje się preparaty przeciwgrzybicze stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Należą do nich m.in. terbinafina, itrakonazol, cyklopiroks, ketokonazol, nystatyna, natamycyna czy gryzeofulwina.
W przypadku sączących się, zainfekowanych bakteryjnie zmian stosuje się antybakteryjne pudry, kremy z cynkiem, preparaty koloidowe ze srebrem. W skutecznym leczeniu zakażeń, podobnie jak w przypadku pozostałych dolegliwości skórnych, bardzo ważne jest metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Ich zapobieganie oraz wczesne wykrycie determinują skuteczność leczenia i rokowanie. Niestety niska świadomość cukrzyków sprawia, że często leczenie jest podejmowane zbyt późno. Dlatego też, edukacja tej grupy pacjentów powinna obejmować cały personel medyczny, w tym również farmaceutów.
mgr farm. Aleksandra Mroczkowska
Piśmiennictwo:
- Paraskevi G., Böhm M. Skin disorders in diabetes – mellitus. JDDG- Journal of the German Society of Dermatology 2014; 12(10): 847-864.
- Szepietowski J., Kaszuba A., Adamski Z. i wsp. Emolienty w leczeniu schorzeń dermatologicznych: stanowisko grupy ekspertów. Dermatol Klin 2011; 13(4):3-15.
- Korzon-Burakowska A. Zespół stopy cukrzycowej- patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4 (2): 93-98.
- Szmaj E., Martela K. Dietetyczne i kosmetyczne metody wspomagania terapii cukrzycy typu 2. Post. Fitoter. 2016; 17(3): 232-240.
- Reszke R., Szepietowski J. Specjalistyczne podłoża dermatologiczne w terapii skojarzonej przewlekłych dermatoz. Forum Derm. 2016; 2: 3, 97–101.
