Mianem obrzęku określa się nagromadzenie płynu w przestrzeni pozakomórkowej oraz pozanaczyniowej narządów oraz tkanek [1]. Przyczyn i mechanizmów jego powstawania jest wiele. Obrzęk może być spowodowany nieodpowiednią dietą wywołującą uczucie nadmiernego „zatrzymywania się” wody w organizmie, może być działaniem niepożądanym przyjmowanych leków lub może stanowić jeden z objawów istniejącego schorzenia.
Jakie są przyczyny obrzęków?
Powstawanie obrzęków związane jest m.in. z przepływem płynów, który z kolei zależny jest od równowagi pomiędzy ciśnieniem hydrostatycznym a onkostatycznym. Retencja płynu może być spowodowana przepuszczalnością ścian kapilar oraz przemieszczeniem się płynu do przestrzeni śródmiąższowej lub nerkową reabsorpcją wody oraz sodu [2].
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek, spadek ciśnienia onkotycznego czy też ograniczony przepływ chłonki, np. po usunięciu węzłów chłonnych czy też na skutek ich znacznego powiększenia, również należą do mechanizmów wywierających wpływ na powstawanie obrzęków. Różnica pomiędzy ciśnieniem hydrostatycznym a onkotycznym wpływa na ruch płynu [1-3].
Wystąpienie obrzęków może być m.in.:
- przejściowym stanem „zatrzymania się” wody w organizmie,
- objawem choroby, wymagającej leczenia,
- stanem o charakterze przewlekłym (np. obrzęk nogi występujący na skutek zakrzepicy żył głębokich, obrzęk limfatyczny związany z leczeniem przeciwnowotworowym),
- efektem ubocznym przyjmowanych leków,
- reakcją alergiczną [4].
Obniżenie ciśnienia onkotycznego
Wśród potencjalnych przyczyn spadku ciśnienia onkotycznego można wymienić hipoalbuminemię. Zbyt małe spożycie albumin, ich utrata, niedostateczna synteza lub zaburzenia wchłaniania mogą prowadzić do niektórych schorzeń nerek bądź wątroby (marskość wątroby, przewlekła choroba wątroby), które przyczyniają się do obniżenia ciśnienia onkotycznego i w efekcie mogą prowadzić do powstania obrzęków [5].
Obrzęk jako działanie niepożądane leków
Obrzęk może wystąpić również jako działanie niepożądane na skutek przyjmowanych leków, co wiąże się z mechanizmem obejmującym retencję soli oraz wody przy zwiększonym ciśnieniu hydrostatycznym w kapilarach. Wśród leków mogących przyczyniać się do powstawania obrzęków wymienia się m.in. [6]:
- leki stosowane przy nadciśnieniu – blokery kanału wapniowego, minoksydyl, hydralazyna;
- leki przeciwdepresyjne – inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO), trazodon;
- leki przeciwwirusowe – acyklowir;
- chemioterapeutyki – docetaksel, cyklosporyna;
- hormony – estrogeny, progesteron, sterydy anaboliczne;
- tiazolidynodiony;
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen, celekoksyb [5,7].
Antykoncepcja a obrzęki
Dosyć często pacjentki przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne skarżą się na uczucie opuchnięcia oraz wzrost masy ciała, co stanowi jeden z popularniejszych powodów dla którego rezygnują z ich przyjmowania. Przegląd literatury nie potwierdza jednak tej zależności, a badacze wyższą wagę kobiety tłumaczą tym, że wraz z wiekiem może ona ulec zwiększeniu w sposób naturalny [8,9]. Jednakże, hormony płciowe wywierają wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron, co teoretycznie może przyczyniać się do zatrzymywania się płynów i przyrostu masy ciała. Estrogeny stymulują produkcję angiotensynogenu, prowadząc do wzrostu poziomu angiotensyny oraz aldosteronu, a także retencji sodu, a zatem w przypadku złożonej doustnej antykoncepcji preparaty te mogą wpłynąć na nasilenie retencji wody oraz wystąpienie objawów takich jak obrzęk [9,10].
Podział obrzęków
Obrzęki z uwagi na ich lokalizację możemy podzielić na:
- miejscowe – alergiczne, zapalne, zaburzenia w odpływie krwi żylnej lub chłonki;
- uogólnione – pochodzenia hormonalnego, nerkowego, sercowego, wątrobowego, obrzęki na skutek niedożywienia, polekowe, idiopatyczne oraz obrzęki ciężarnych [1].
Obrzęk może mieć również charakter jedno- bądź dwustronny. Grawitacja pełni istotną rolę w gromadzeniu się płynów, co powoduje, że kończyny dolne częściej są podatne na ich występowanie [5].
Obrzęk limfatyczny
Obrzęk limfatyczny można określić mianem manifestacji mechanicznej, zastoinowej niewydolności układu chłonnego. Wystąpienie tego rodzaju obrzęku może być związane z nieodpowiednią budową oraz funkcjonowaniem naczyń chłonnych lub wynikać z uszkodzenia układu chłonnego na skutek nadmiernego obciążenia przez dłuższy czas, infekcji, urazów, zaawansowanego nowotworu złośliwego (obrzęk wtórny) czy też terapii onkologicznej. W przypadku obrzęków limfatycznych główną rolę pełni leczenie zachowawcze, do którego zaliczamy zabiegi mające na celu odprowadzenie płynu obrzękowego z tkanek. Jednym z tego typu zabiegów jest masaż limfatyczny, który wpływa na szybsze odprowadzenie chłonki. Odpowiednia znajomość układu limfatycznego jest niezbędna do wykonania takiego masażu w sposób efektywny [11,12].
Wyróżnia się kilka stadiów klinicznych obrzęku limfatycznego:
- stadium 0 – obrzęk utajony, brak widocznych objawów,
- stadium 1 – obrzęk przemijający, cechuje się plastycznością (widoczne wgłębienia po naciśnięciu palcem), przemija po uniesieniu kończyny,
- stadium 2 – obrzęk elastyczny, nie ulega zanikowi po podniesieniu kończyny,
- stadium 3 – obrzęk twardy, słoniowacizna, zmiany skórne, możliwe owrzodzenia [11].
Obrzęk jako objaw choroby
Pojawienie się obrzęku może być następstwem występowania u pacjenta różnych schorzeń, w tym m.in. niedrożności żylnej na skutek zakrzepicy żył głębokich czy też reakcji alergicznych (obrzęk naczynioruchowy). Może również wystąpić u pacjenta zmagającego się z zastoinową niewydolnością serca, zaciskającym zapaleniem osierdzia, chorobą wątroby (marskość), zespołem nerczycowym, bezdechem sennym lub u kobiet będących w ciąży [5,13].
Problemy z nerkami przyczyną niektórych typów obrzęków
Choroby nerek również mogą stanowić przyczynę obrzęków nóg czy też występującego w okolicach oczu. Związane jest to z sytuacją, gdy praca nerek jest niewystarczająca do usunięcia odpowiedniej ilości wody oraz sodu z organizmu pacjenta, co może wpłynąć na wzrastające ciśnienie w naczyniach krwionośnych, co z kolei prowadzi do powstania obrzęku [4].
Choroby tarczycy
U osób zmagających się z chorobą Hashimoto, może rozwinąć się stan określany mianem obrzęku śluzowatego (łac. myxoedema). Jego pojawienie się związane jest z nagromadzeniem mukopolisacharydów, które cechują się zdolnością wiązania wody w tkance podskórnej, a także innych tkankach. Może wówczas dojść do wystąpienia u pacjenta obrzęku powiek, twarzy, a nawet całego ciała. Ten rodzaj obrzęku charakteryzuje się brakiem odkształceń pod wpływem ucisku [14].
Obrzęk w przebiegu reakcji alergicznej
Kolejnym przykładem obrzęku jest alergiczny obrzęk naczynioruchowy, który w większości przypadków przyjmuje postać zmian chorobowych szybko narastających w miarę upływu czasu. Zazwyczaj cechuje go brak symetrii i występowanie w miejscach o delikatnej budowie tkanki skórnej, takich jak powieki czy też usta. Przy tego typu obrzękach często pojawia się alergiczna pokrzywka. Obrzęki zazwyczaj ustępują po upływie około 24 godzin. Alergiczny obrzęk naczynioruchowy może wystąpić np. w miejscu użądlenia przez owady osób z alergią IgE-zależną. W przypadku wystąpienia stanu ostrego mogą dodatkowo pojawić się objawy anafilaksji z towarzyszącą dusznością na skutek obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli, co jest bardzo niebezpieczne [15].
Jak postępować, aby pozbyć się obrzęków?
Odpowiednie postępowanie w przypadku pojawienia się obrzęków u pacjenta powinno być wybrane w zależności od etiologii problemu, który może być związany z przewlekłą niewydolnością żylną, zakrzepicą żył głębokich, obrzękiem limfatycznym lub obrzękiem polekowym [6]. Leczenie obrzęków może przyjąć różne formy, w tym m.in. ograniczenie sodu w diecie pacjenta, wdrożenie terapii opartej na lekach moczopędnych oraz odpowiednie leczenie choroby na skutek której powstają obrzęki [16].
Zmiana nawyków żywieniowych także może pomóc w redukcji zatrzymywanych płynów w organizmie. Warto rozważyć ograniczenie spożywanej ilości sodu wraz z pokarmem oraz zwiększenie podaży białka, jeśli występuje hipoalbuminemia [7].
Spuchnięte ręce, nogi bądź twarz mogą być związane z procesem zatrzymania wody w organizmie. Jest to stan o charakterze przejściowym i może ustąpić samoistnie, bez wdrożenia farmakoterapii. Do wspomnianej sytuacji może dojść np. po podróży samolotem, długim okresie stania na nogach czy też siedzenia wynikającego np. z charakteru pracy. U wielu kobiet opuchlizna może być związana z ich miesięcznym cyklem lub może pojawić się w trakcie ciąży. U przyszłych mam zazwyczaj nie jest to zjawisko niebezpieczne, chyba że jest związane z innymi problemami zdrowotnymi, jak chociażby nieodpowiednim ciśnieniem krwi [4].
Leki moczopędne w leczeniu obrzęków
Nie wszystkie osoby u których pojawił się obrzęk wymagają wdrożenia leczenia farmakologicznego. W niektórych przypadkach ograniczenie spożywanej ilości sodu oraz uniesienie nóg będzie wystarczającym sposobem na walkę z opuchlizną. Jednakże u większości pacjentów, oprócz wspomnianych metod, sytuacja może wymagać rozpoczęcia terapii diuretykami. Wybór substancji leczniczej oraz dawki będzie zależeć od podstawowej jednostki chorobowej oraz jej stopnia zaawansowania u danego pacjenta [16].
Leki moczopędne pełnią także kluczową rolę w przypadku obrzęków o charakterze kardiologicznym. Mogą być stosowane u pacjentów z niewydolnością serca, w celu złagodzenia nasilenia objawów przewodnienia. Zastosowanie kliniczne mają substancje lecznicze należące do grupy diuretyków pętlowych (furosemid, torasemid), tiazydy (hydrochlorotiazyd) oraz związki tiazydopodobne (indapamid, klopamid, chlortalidon), a także diuretyki oszczędzające potas (spironolakton). U pacjentów zmagających się z problemem obrzęków często występują także choroby współistniejące (niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze), dlatego też niekiedy wprowadzone jest skojarzone leczenie diuretykami [17].
Niefarmakologiczne sposoby leczenia obrzęków
Zmiana codziennych nawyków może być wskazana jako dodatek do właściwej terapii w walce z uciążliwymi obrzękami. Zaleca się ograniczenie spożycia sodu do ilości poniżej 2 g na dobę (oprócz osób u których występuje hipotonia lub skłonności do hiponatremii). W objawowym leczeniu obrzęków kardiologicznych może pomóc fizjoterapia. Kolejnym sposobem na walkę z obrzękami może być leczenie uciskowe za pomocą odpowiednich podkolanówek, opasek lub bandaży. Natomiast w przypadku obrzęków limfatycznych odpowiedni masaż może przynieść duży skutek. Dodatkową pomoc mogą stanowić preparaty dostępne bez recepty w aptekach ogólnodostępnych zawierające w swoim składzie takie substancje jak diosmina, trokserutyna, hesperydyna lub escyna [17].
Piśmiennictwo:
- [1] Gajewski, P. (2020). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2020/2021.
- [2] Pomero, F., Re, R., Meschi, M., Montemurro, D., Spadafora, L., Borretta, V., … & Gnerre, P. (2017). Approach to leg edema. Italian Journal of Medicine, 11(3), 267-277.
- [3] Simon, E. B. (2014). Leg edema assessment and management. Medsurg Nurs, 23(1), 44-53.
- [4] InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Causes and signs of edema. 2008 Nov 5 [Updated 2016 Dec 30].
- [5] [7] Lent-Schochet, D., Jialal, I. (2019). Physiology, Edema.
- [6] Trayes, K. P., Studdiford, J., Pickle, S., & Tully, A. S. (2013). Edema: diagnosis and management. American family physician, 88(2), 102-110.
- [8] Szczechowiak, K., Kawecka-Janik, E., Zalewski, M., & Hańczyc, P. (2016). Rola diety w doustnej antykoncepcji hormonalnej. Seksuologia Polska, 14(2).
- [9] Edelman, A., Jensen, J. T., Bulechowsky, M., Cameron, J. (2011). Combined oral contraceptives and body weight: do oral contraceptives cause weight gain? A primate model. Human Reproduction, 26(2), 330-336.
- [10] Palmery, M., Saraceno, A., Vaiarelli, A., & Carlomagno, G. (2013). Oral contraceptives and changes in nutritional requirements. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17(13), 1804-13.
- [11] Ochałek, K., Grądalski, T. (2017) Postępowanie w profilaktyce i leczeniu zachowawczym obrzęku chłonnego—przegląd piśmiennictwa. Medycyna Paliatywna w Praktyce; 11, 1, 24–30
- [12] Piotrowicz, R., Ciecierski, M., Jawień, A. (2000). Obrzęki limfatyczne–leczenie. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 3(7), 66-68.
- [13] Sterns, R. H., Kunins, L. (2013). Pathophysiology and etiology of edema in adults. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.
- [14] Koczorowska Talarczyk, O., Kordus, K. (2021) The impact of Hashimoto’s disease on skin, hair, and nails. Aesth Cosmetol Med. 10(6):277-285.
- [15] Czarnobilska, E., Bulanda, M. (2015). Obrzęk naczynioruchowy z pokrzywką. Alergia, (3).
- [16] O’Brien, J.G., Chennubhotla S.A., Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2111-7. PMID: 15952439.
- [17] Dobrowolski, M., Dąbrowski, R. (2019). Obrzęki z przyczyn kardiologicznych i ich leczenie. Problemy kardiologiczne w POZ, 1/2019, 11-16.
