Pielęgnacja skóry podczas terapii przeciwnowotworowej.

Moment postawienia diagnozy jest szczególnie trudny dla pacjenta z uwagi na bardzo złe skojarzenia, które budzi słowo „nowotwór” lub „rak” oraz krążące w społeczeństwie obiegowe opinie na temat skuteczności czy efektów ubocznych leczenia. Wykazano, że w grupie chorych onkologicznych stany depresyjne występują ok. cztery razy częściej niż w populacji ogólnej, a nawet do 91% chorych cierpi na zaburzenia lękowe [2]. Rolą farmaceuty jest wsparcie chorego oraz jego najbliższych podczas wszystkich etapów walki z chorobą i wskazanie zachowań, które mogą zniwelować niektóre działania niepożądane terapii przeciwnowotworowej lub nawet nie dopuścić do ich wystąpienia.

Efekty uboczne radioterapii

Objawy niepożądane radioterapii można podzielić na dwa rodzaje: wczesne (występujące podczas leczenia lub zaraz po jego zakończeniu) oraz późne (pojawiają się po kilku miesiącach po zakończeniu napromieniowania). Objawy wczesne po wdrożeniu odpowiedniego postępowania zwykle ustępują i nie powodują trwałych uszkodzeń, natomiast późne skutki radioterapii, dotyczące zwykle komórek ulegających wolnemu podziałowi lub niedzielących się, zwykle są trwałe i odporne na leczenie. Do najbardziej wrażliwych na promieniowanie obszarów ludzkiego ciała zalicza się ośrodkowy układ nerwowy (zwłaszcza rdzeń kręgowy), płuca, nerki, soczewkę oka czy drobne naczynia krwionośne. Przykładowo, jako objawy wczesne podczas naświetlania układu pokarmowego może wystąpić brak łaknienia, nudności, wymioty czy biegunka, a jako objawy późne zaburzenia wchłaniania, perforacje czy przewlekłe zapalenie jelita cienkiego, grubego lub odbytnicy. Podczas naświetlania rejonów głowy i szyi mogą wystąpić objawy wczesne ze strony jamy ustnej i gardła (zapalenie błony śluzowej, suchość w jamie ustnej, utrata smaku) czy oczu (zapalenie rogówki). Objawy późne to zanik śluzówki, próchnica zębów, zaćma czy suchość oka [3].

Nawet do 90% pacjentów poddawanych radioterapii odczuwa zależne od dawki wczesne objawy manifestujące się na skórze. Zwykle reakcje te występują w ciągu 1–4 tygodni od momentu rozpoczęcia radioterapii, utrzymują się podczas leczenia i mogą występować jeszcze 2–4 tygodnie po zakończeniu terapii [4]. Zaburzenia te określane są jako popromienne zapalenie skóry (ang. radiodermatitis). Promieniowanie jonizujące powoduje zaburzenie równowagi między procesem utraty komórek warstwy rogowej a różnicowaniem i dojrzewaniem komórek w warstwie podstawnej naskórka. Dodatkowo dochodzi do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń, zmniejsza się też liczba komórek Langerhansa. Zwiększa się ilość prozapalnych cytokin, takich jak na przykład interleukina 1 (ang. interleukin-1, IL-1) czy interleukina 6 (ang. interleukin-6, IL-6), jak również czynników wzrostu, takich jak czynnik martwicy nowotworów a (ang. tumor necrosis factor a, TNF–a) czy transformujący czynnik wzrostu β (ang. transforming growth factor β, TGF–β). Przewlekłe zmiany popromienne manifestują się zanikiem struktur gruczołowych oraz mieszków włosowych w skórze, wzrostem ilości kolagenu oraz uszkodzeniem włókien w skórze właściwej [5].

Czynnikiem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych na skórze podczas radioterapii jest między innymi indywidualna wrażliwość skóry na promieniowanie, choroby współistniejące (np. cukrzyca czy niewydolność nerek), spożywanie alkoholu, palenie papierosów, niedożywienie czy starszy wiek. Istotna jest również lokalizacja naświetlania – w miejscach, gdzie stykają się dwie powierzchnie skóry (krocze, piersi) czy tam, gdzie jest cienki naskórek (twarz, doły pachowe), jak również w miejscach wcześniejszego uszkodzenia skóry (blizny pooperacyjne, oparzenia czy inne urazy) należy spodziewać się większego uszkodzenia skóry pod wpływem promieniowania jonizującego [5]. Wyróżnia się różne stopnie nasilenia efektów niepożądanych ze strony skóry – od niewielkiego rumienia i przesuszonej, łuszczącej się skóry, poprzez umiarkowany rumień i wilgotne złuszczanie skóry w fałdach lub zagięciach, a w większym stopniu zaawansowania również w innych miejscach, aż po krwawiące owrzodzenia i martwicę skóry [5, 6].

Zalecenia dla pacjentów poddawanych radioterapii

W zależności od nasilenia objawów zalecane są różne metody postępowania, natomiast zawsze obszar naświetlania powinien być myty letnią wodą i łagodnym preparatem myjącym, niezawierającym kompozycji zapachowych [5–7]. Skórę należy osuszać za pomocą miękkiego ręcznika, unikając pocierania. W przebiegu radioterapii na skórze pacjenta rysowane są za pomocą markera linie umożliwiające odpowiednią lokalizację promieniowania. Należy pamiętać, że pacjent nie może sam poprawiać linii na skórze, a gdy zauważy, że ich kontury zaczynają blaknąć, powinien bezzwłocznie powiadomić o tym fakcie personel medyczny podczas kolejnej sesji radioterapii. Przed zabiegiem radioterapii nie należy również nakładać na skórę kremów czy balsamów – skóra w miejscu naświetlania powinna być czysta i sucha [4]. Nie zaleca się namawiania pacjenta do zaniechania praktyk higienicznych naświetlanego miejsca, ponieważ może to spowodować jego silny dyskomfort psychiczny. Sucha, łuszcząca się skóra nie stanowi zagrożenia dla zdrowia pacjenta, ale wpływa negatywnie na jego samopoczucie i dlatego zaleca się stosowanie preparatów nawilżających. W przypadku wilgotnego złuszczania skóra staje się podatna na infekcje, dlatego często wdraża się leczenie przeciwbakteryjne lub przeciwgrzybicze. Zgodnie z danymi klinicznymi, zaleca się stosowanie zwykłego kremu hydrofilowego, niezawierającego lanoliny czy substancji zapachowych w przypadku „suchego” łuszczenia się skóry. Krem powinien być odstawiony w momencie uszkodzenia ciągłości skóry [6-7]. Podczas oraz krótko po radioterapii nie powinno się stosować miejscowo preparatów zawierających związki metali (np. krem z tlenkiem cynku, antyperspiranty zawierające sole glinu), ponieważ mogą one zwiększyć dawkę promieniowania na skórze. Noszona odzież powinna być przewiewna, nie uciskająca skóry. Skóra w miejscu naświetlań nie powinna być drapana czy energicznie masowana, należy pamiętać też, aby nie przyklejać w tym miejscu żadnych plastrów czy opatrunków adhezyjnych. Aby uniknąć wystąpienia mikrourazów czy podrażnień, nie należy golić skóry za pomocą maszynki, ani aplikować preparatów zawierających alkohol, silnie działające detergenty czy substancje zapachowe. Należy unikać ekstremalnych temperatur oraz stosowania produktów na bazie skrobi (pudry), ponieważ mogą one zwiększać ryzyko infekcji [4, 7].

Nie wykazano skuteczności klinicznej preparatów zawierających wyciąg z aloesu, sukralfat czy trolaminę w łagodzeniu objawów popromiennego zapalenia skóry [4–6]. Niektórzy autorzy wskazują, że aplikacja preparatów z wyciągiem z nagietka lekarskiego (Calendula officinalis) czy kwasem hialuronowym zapobiega wystąpieniu odczynu popromiennego i skraca czas jego trwania. W leczeniu popromiennego zapalenia skóry stosuje się również miejscowo aplikowane kortykosteroidy [5–7]. W łagodzeniu wilgotnego łuszczenia skóry po radioterapii stosuje się także opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidowe. Istnieją ponadto doniesienia o korzystnym wpływie na przebieg odczynu popromiennego opatrunków z jonami srebra [5].

Efekty uboczne chemioterapii

Najczęściej występującym działaniem niepożądanym podawanych ogólnie leków przeciwnowotworowych jest wysypka, nasilająca się zwykle w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, jak również suchość skóry (ang. xerosis), której mogą towarzyszyć bakteryjne lub wirusowe infekcje skóry. Objawy te mogą się nasilać pod wpływem ekspozycji na słońce, ponieważ skóra staje się bardziej wrażliwa na promieniowanie UV. Mogą również wystąpić zaburzenia pigmentacji [8].

Innym działaniem niepożądanym podczas chemioterapii jest zanokcica (ang. paronychia), będąca bolesną reakcją zapalną wałów paznokciowych. Objaw ten pojawia się często podczas terapii inhibitorami receptora naskórkowego czynnika wzrostu (ang. epidermal growth factor receptor inhibitors), takimi jak erlotynib, gefitynib czy panitumumab [8–9]. Występuje u ok. 10–15% chorych i pojawia się ok. 4–8 tygodni od rozpoczęcia leczenia. W wyniku wtórnego zakażenia bakteryjnego gronkowcem złocistym (łac. Staphylococcus aureus) wokół paznokcia powstają bolesne ropnie [9].

Często spotykanym działaniem niepożądanym ze strony skóry jest erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa (ang. palmar plantar erythrodysesthesia, PPE), tzw. „zespół ręka-stopa”. Jest to poważne działanie niepożądane niektórych chemioterapeutyków, np. pochodnych 5-fluorouracylu [8–10] czy doksorubicyny [9, 10]. Mechanizm patofizjologiczny tego zjawiska nie został jeszcze do końca wyjaśniony [8]. We wczesnym okresie chorzy skarżą się na zaburzenia czucia, parestezje, trudności z utrzymaniem przedmiotów oraz problemy z chodzeniem, natomiast później dochodzi do powstania zmian rumieniowo-obrzękowych, które następnie ulegają złuszczeniu, czasami z tworzeniem pęcherzy lub owrzodzeń z towarzyszącym silnym bólem. PPE występuje u ok. 6–64% chorych, a objawy mogą pojawić się od 24 godzin do nawet 10 miesięcy po rozpoczęciu terapii [9]. Schorzenie to w początkowym etapie skutecznie leczy się preparatami z mocznikiem lub kwasem salicylowym, należy jednak uważać, aby powierzchowne zadrapania i otarcia naskórka nie stały się miejscem infekcji [8]. Objawy można też łagodzić poprzez stosowanie specjalnych chłodzących rękawic lub skarpet wypełnionych żelem. Uważa się, że zimno powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych w tych miejscach ciała, przez co trafia tam mniejsza ilość leku, a zatem miejscowa toksyczność jest zmniejszona [9].

Częstym działaniem niepożądanym podczas chemioterapii jest również utrata włosów. Jest to jeden z najbardziej znanych efektów ubocznych tej metody terapii, który jednocześnie stanowi źródło dużego dyskomfortu psychicznego dla pacjentów, zwłaszcza dla kobiet, które czasami są nawet gotowe zrezygnować z tego powodu z tej metody leczenia [11].

Zalecenia dla pacjentów poddawanych chemioterapii

Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że prawidłowa pielęgnacja skóry przed rozpoczęciem terapii może zapobiec wystąpieniu niepożądanych działań ze strony skóry. W trakcie leczenia przeciwnowotworowego bariera skórna jest osłabiona, dlatego zalecane jest stosowanie odpowiednich, najlepiej testowanych klinicznie, preparatów do oczyszczania skóry. Czas kąpieli powinien być ograniczony, podobnie jak temperatura wody (powinna być ciepła, nie gorąca). Nie należy stosować do mycia silnych detergentów (mydła), natomiast powinno się często aplikować preparaty emolientowe. Stosowanie testowanych klinicznie preparatów nawilżających skórę przed, w trakcie oraz po zakończonej terapii przeciwnowotworowej poprawia funkcje barierowe skóry oraz jej nawilżenie. Nie zaleca się jednak stosowania tłustych, ciężkich maści, z uwagi na ryzyko okluzji mieszków włosowych i wynikające z tego zapalenie mieszków włosowych. Wysypka na skórze powinna być okresowo leczona miejscowo stosowanymi kortykosteroidami. Kwasy owocowe, substancje o działaniu antybakteryjnym czy nadtlenek benzoilu nie są skuteczne w leczeniu egzemy, mogą natomiast powodować dodatkowe podrażnienie. Należy również pamiętać o odpowiedniej ochronie skóry przed słońcem i stosowaniu preparatów z filtrami UV o szerokim spektrum [8]. Aby uniknąć działań niepożądanych ze strony paznokci, należy nosić wygodne obuwie z szerokimi noskami, odpowiednio pielęgnować paznokcie, a w razie wystąpienia objawów zanokcicy stosować miejscowe antyseptyki, kremy z antybiotykami i unikać wtórnego zakażenia poprzez odpowiednie zachowania higieniczne [8, 9]. W celu zapobiegania wystąpieniu PPE zaleca się noszenie luźnych ubrań i obuwia, unikanie nasilonego wysiłku fizycznego, wysokich temperatur oraz ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Niektórzy autorzy zalecają profilaktyczne stosowanie witaminy E oraz witaminy B₆ [9]. Aby ułatwić pielęgnację owłosionej skóry głowy, warto rozważyć obcięcie włosów na krótko. Nie należy farbować włosów, stosować urządzeń emitujących wysoką temperaturę (suszarki, lokówki, prostownice do włosów), ani stosować lakieru do włosów.

Warto pamiętać, że czas walki z chorobą nowotworową wymaga od pacjenta dużego nakładu sił psychicznych. Pomoc farmaceuty na każdym etapie terapii, nie tylko dla chorego, ale również dla jego opiekunów i rodziny, jest niezwykle istotna.

dr n. farm. Maria Żebrowska

mgr farm. Weronika Krzynówek

Piśmienictwo:

Didkowska J., Wojciechowska U.: „Nowotwory złośliwe w Polsce w 2013 roku” Publikacja wydana w ramach zadania „Rejestracja nowotworów złośliwych” Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, Warszawa 2015, 1–104
Grabińska K., Szewczyk-Cisek I., Hernik P., Mykała-Cieśla J., Kaziród D.: „Problemy i potrzeby psychosocjalne pacjentów poddanych chemioterapii onkologicznej” Psychoonkologia, 2011, 2, 39–47
Leppert W., Nowakowska E.: „Rola radioterapii w leczeniu objawów zaawansowanej choroby nowotworowej” Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2008; 2, 33–47
Salvo N., Barnes E., van Draanen J., Stacey E., Mitera G., Breen D., Giotis A., Czarnota G., Pang J., De Angelis C.: „Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature” Current Oncology, 2010, 17, 94–112
Topczewska-Bruns J., Filipowski T.: „Leczenie popromiennego zapalenia skóry w świetle medycyny opartej na faktach” Współczesna Onkologia, 2010, 14, 223–228
Bolderston A., Lloyd N. S., Wong R. K. S., Holden L., Robb-Blenderman L.: “The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline” Supportive Care in Cancer, 2006, 14, 802–817
McQuestion M.: “Evidence-based skin care management in radiation therapy: clinical update” Seminars in Oncology Nursing, 2011, 27, e1–e17
Bensadoun R.-J., Humbert P., Krutman J., Luger T., Triller R., Rougier A., Seite S., Dreno B.: „Daily baseline skin care in the prevention, treatment, and supportive care of skin toxicity in oncology patients: recommendations from a multinational expert panel” Cancer Management and Research, 2013, 5, 401–408
Kowalska M., Kowalik A., Góźdź S.: „Dermatologiczne objawy uboczne w przebiegu chemioterapii i celowanej terapii przeciwnowotworowej” Przegląd Dermatologiczny, 2016, 103, 127–138
Nagore E., Insa A., Sanmartin O.: “Antineoplastic therapy–induced palmar plantar erythrodysesthesia (‘hand-foot’) syndrome: incidence, recognition and management” American Journal of Clinical Dermatology, 2000, 1, 225–234
Lemieux J., Maunsell E., Provencher L.: „ Chemotherapy-induced alopecia and effects on quality of life among women with breast cancer: a literature review” Psycho-Oncology 2008, 17, 317–328